代廣玉,修麗梅

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京100053)

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)這一診斷名稱最早由意大利學(xué)者 Luigi Scapellato在1953年提出，2007年美國腎病基金會(NKF)制定了腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)指南，簡稱NKF/KDOQI，建議用DKD(Diabetic kidney disease)取代DN，2014年美國糖尿病協(xié)會(ADA)與NKF達成此共識?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對DKD的治療主要以降糖、防止或延緩腎功能進行性惡化為主，透析和腎移植已成為DKD腎衰替代治療的有效手段?？傮w而言，效果不甚理想。近年來中醫(yī)藥在DKD的治療上發(fā)揮了重要作用。DKD為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，在古代醫(yī)著中無直接對應(yīng)病名，屬消渴范疇，中、晚期可歸為“水腫”“尿濁”“溺毒”等范疇，為消渴病日久的變證。因其病癥復(fù)雜且無統(tǒng)一的辨證分型標準，導(dǎo)致各醫(yī)家大多根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗辨證施治，從而影響了中醫(yī)藥治療DKD的經(jīng)驗傳播及科學(xué)研究。本文對近十多年來DKD中醫(yī)證型的相關(guān)研究進行綜述，以期為其規(guī)范化統(tǒng)一盡綿薄之力。

1 專家臨床經(jīng)驗

1.1 依據(jù)臨床分期辨證 趙進喜等[1]根據(jù)呂仁和教授臨床上以正虛定證型、標實定證候的方法，將早中期分為三型七侯，晚期分為三型十二侯，早中期(Ⅲ期、Ⅳ1期)及晚期(Ⅳ2期、Ⅳ3期、Ⅴ期)的本虛三型為：陰虛型、陽虛型、陰陽俱虛型，早中期的標實七侯：血瘀、氣滯、痰阻、熱結(jié)、濕熱、水濕、濕濁，晚期的標實十二侯除包括早中期的七侯外還有其特有的飲停、濕濁、動風(fēng)、動血、傷神。張建偉[2]將糖尿病腎病分為早期、臨床期、終末期，早期為氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)，臨床期根據(jù)癥狀分為蛋白尿、水腫、高血壓3種類型，且蛋白尿型為脾虛不攝，腎不藏精；水腫型為脾失健運，水濕內(nèi)停；高血壓型為肝腎陰虛，濕熱內(nèi)阻或濕瘀交阻。終末期為陰陽氣血俱虛，水濕濁毒阻滯。寧亞功[3]從“陽虛水泛”之病機出發(fā)，認為脾腎陽虛貫穿糖尿病腎病始終，糖尿病腎病早期為脾虛失調(diào)，水濕不化，中期則脾腎陽虛，水濕泛濫，晚期為腎陽衰微，濁毒內(nèi)生。

1.2 依據(jù)本虛標實辨證 馬居里教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗認為DKD屬本虛標實，虛實夾雜，將其分為：氣陰兩虛證、陰虛火旺證、陰陽兩虛證、燥熱證、瘀血證[4]。王耀光教授同樣認為其病機為本虛標實，其中本虛是發(fā)病的基礎(chǔ)，分為肺腎陰虛、氣陰兩虛、脾胃氣虛、脾腎陽虛，標實則可分為水濕、瘀血、濁毒[5]。

1.3 依據(jù)氣血水三分辨證 姚瓊等[6]則提出了采用氣、血、水三分辨證論治DKD。氣分證為五臟氣虛；血分證為氣滯血瘀；水分證為陰陽兩虛。

2 臨床回顧研究

祝軒等[7]、王元英等[8]的研究表明Ⅰ、Ⅱ期為陰虛燥熱，Ⅲ期為氣陰兩虛證，Ⅳ期中陰陽兩虛，Ⅴ期中陽衰瘀阻證。吳心語等[9]則認為在Ⅳ、Ⅴ期以脾腎氣虛、陰陽兩虛證為主。有學(xué)者回顧性發(fā)現(xiàn)Ⅳ期患者的中醫(yī)證型以脾腎陽虛兼血瘀證為主[10]。彭國平等[11]研究300例DKD患者發(fā)現(xiàn)臨床前期糖尿病腎病患者以陰虛燥熱(78.18%)為主，早期糖尿病腎病以氣陰兩虛(77.60%)居多，臨床期則以陰陽兩虛為主(72.22%)，終末期腎病以陽衰瘀阻多見(83.33%)。大部分學(xué)者對于DKD的臨床前期、早期證型分別為陰虛燥熱證、氣陰兩虛證無異議，但是對于臨床期及終末期的證型卻存在爭議，這有可能與病情進展，病癥復(fù)雜有關(guān)。

3 臨床客觀指標與辨證

3.1 生化指標與證型的研究 彭國平等[12]選擇489例糖尿病腎病患者發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證候出現(xiàn)陰虛燥熱-氣陰兩虛-陰陽兩虛-陽衰瘀阻的演變規(guī)律，隨著證型變化24 h尿蛋白、尿白蛋白排泄率、尿β2微球蛋白逐漸增高。曾潔等[13]研究120例糖尿病腎病患者發(fā)現(xiàn)早期以陰虛燥熱及氣陰兩虛為主，多兼濕證，中期以脾腎氣虛為主，多兼瘀證，晚期以陰陽兩虛為主，多為兼痰瘀互結(jié)，脾腎氣虛證和陰陽兩虛證患者的尿微量蛋白、血、尿β2微球蛋白水平高于其他證型，而C肽水平相反，標證中痰瘀證、瘀血證的尿微量蛋白、血、尿 β2微球蛋白水平高于濕證組，C 肽水平則低于濕證組。兩者對于糖尿病腎病患者的中、晚期中醫(yī)分型存在差異，兩者共同研究的尿β2微球蛋白在結(jié)果上一致。

3.2 氨基酸、脂蛋白(a)與證型的研究 江芝婷等[14]應(yīng)用高效液相色譜-三重四極桿質(zhì)譜聯(lián)用測定氣陰兩虛偏氣虛、氣陰兩虛偏陰虛、陰陽兩虛三證型臨床糖尿病腎病期患者與正常人血漿中8種硫醇氨基酸半胱氨酸(Cys)、同型半胱氨酸(Hcy)、酰苷甲硫氨酸(SAM)、酰苷同型半胱氨酸(SAH)、胱硫醚(Cysta)、甲硫氨酸(Met)、谷胱甘肽(GSH)和半胱氨基甘氨酸(Cys-gly)的含量，發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病患者體內(nèi)Cys-gly和GSH的含量比健康人明顯降低，除Met在各證型無明顯變化外，其余5種硫醇氨基酸的含量隨者病情的加重有逐漸增高的趨勢，SAH和Hcy能顯著區(qū)別氣陰兩虛偏陰虛與陰陽兩虛證。后續(xù)對于硫醇氨基酸的研究主要集中于Hcy，表明Hcy可作為糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的預(yù)測指標但不能作為糖尿病腎病中醫(yī)辨證分型的客觀指標。有研究認為脂蛋白(a)可以作為辨證分型的客觀指標[15]。

3.3 炎癥因子與證型的研究 王宏獻等[16]發(fā)現(xiàn)超敏反應(yīng)蛋白水平在脾腎氣虛證、陰陽兩虛證、氣陰兩虛證、陰虛燥熱證四組糖尿病腎病患者中逐漸增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。楊華等[17]發(fā)現(xiàn) TNF-α 隨痰濕證、血瘀證的發(fā)生逐漸升高，在痰濕證+血瘀證組中最高，血 IL-18、尿 IL-18在氣陰兩虛兼伴血瘀證Ⅳ期糖尿病腎病患者中均明顯高于正常人，并與尿微量白蛋白排泄率和 24 h尿蛋白呈正相關(guān)。這表明隨著DKD病情的進展炎癥反應(yīng)也在逐步加重，炎癥因子可以作為中醫(yī)辨證的動態(tài)進展參考指標，但不能作為辨證的客觀指標。

4 腎臟超聲檢查

彭國平等[18]發(fā)現(xiàn)隨著DKD病情發(fā)展，中醫(yī)證候出現(xiàn)陰虛燥熱→氣陰兩虛→陰陽兩虛→陽衰瘀阻的演變規(guī)律，腎動脈血流灌注隨之逐漸降低，其中氣陰兩虛證、陰陽兩虛證、陽衰瘀阻證的與正常人組、陰虛燥熱組對照有明顯差異，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。陳素華[19]采用彩色多普勒超聲觀察245例DKD患者及60例正常人的腎動脈血流灌注情況，發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病患者的腎血流灌注程度隨者病情的加重及中醫(yī)證型的轉(zhuǎn)化出現(xiàn)逐漸下降的趨勢，搏動指數(shù)及阻力指數(shù)則相反。肖梅等[20]將120例糖尿病腎病患者辨證分為4型：燥熱陰虛證、氣陰兩虛證、脾腎氣(陽)虛證、陽衰濕濁瘀阻型，并設(shè)立40例健康對照組，利用聲脈沖輻射力成像(Acoustic radiation force impulse，ARFI)定量檢測入組成員的腎實質(zhì)剪切波速度值，發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病組的腎實質(zhì)剪切波速度值明顯低于對照組，4個中醫(yī)證型的腎實質(zhì)剪切波速度提示陽衰濕濁瘀阻<脾腎氣(陽)虛<氣陰兩虛<燥熱陰虛，說明這種無創(chuàng)的反映腎實質(zhì)彈性硬度的檢測方式可為中醫(yī)辨證提供客觀、量化、規(guī)范的指標。

5 合并病證型研究

李晶晶[21]研究發(fā)現(xiàn)伴發(fā)高血壓組中醫(yī)辨證分型中脾腎陽虛型比例最高，伴發(fā)冠心病組以氣血兩虛型顯著為多，無伴發(fā)疾病組的中醫(yī)辨證分型以氣陰兩虛證為主。王毅[22]的研究結(jié)果與李晶晶的一致，說明高血壓及冠心病引起的心血管疾病對糖尿病腎病的中醫(yī)辨證分型有著直接影響。朱鋒等[23]研究315例糖尿病腎病患者中醫(yī)證型與甲狀腺功能的關(guān)系發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進組中醫(yī)證型以陰虛燥熱型為主，甲狀腺功能減退組以陰陽兩虛型為主。胡怡淳等[24]發(fā)現(xiàn)血尿酸水平未影響糖尿病腎病早期證型的分布。

6 地域分布證型研究

雷天香[25]研究珠江三角洲地區(qū)300例糖尿病腎病患者的中醫(yī)證候特點發(fā)現(xiàn)：該地區(qū)糖尿病腎病屬本虛標實之證，虛以氣陰兩虛為主，實則以瘀血內(nèi)阻為主，晚期水濕、濕濁亦常見，氣陰兩虛、腎絡(luò)瘀阻為糖尿病腎病的病機關(guān)鍵。有學(xué)者研究寧波地區(qū)的456例糖尿病腎病患者發(fā)現(xiàn)早期以氣陰兩虛型及肝腎陰虛型為主，晚期以氣血兩虛型及脾腎陽虛型為多見[26]。林育等[27]收集并分析嶺南地區(qū)近10年的治療糖尿病腎?、笃?、Ⅳ期的中醫(yī)文獻，從數(shù)據(jù)上顯示本虛以氣陰兩虛為主，標實以血瘀為多。目前對于地域的研究局限于為濕熱、濕溫地區(qū)，缺乏對比性，以后可以擴大研究范圍全面探究地域氣候特點對于DKD辨證的影響，對于因地治療會有較大幫助。

7 基于文獻分析的證型

丁英鈞等[28]將全國13家“十一五”重點?？?專病)項目建設(shè)糖尿病腎病協(xié)作組2008年第一次上報的糖尿病腎病診療方案中辨證分型部分進行定性分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病辨證論治的方法主要為分型辨證和分期辨證，雖各單位的辨證方案不同，但對糖尿病腎病病性、病位、病機的認識一致，早期糖尿病腎病多以氣陰兩虛、氣虛為主，晚期以陽虛、濕濁為多，血瘀證則貫穿于始終?？德返萚29]通過文獻檢索的方式研究近現(xiàn)代名老專家治療糖尿病腎病的證型分布情況，發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病的主要證型集中在氣陰兩虛、陽虛、陰陽兩虛3各證型上。孫超等[30]以中醫(yī)現(xiàn)代期刊文獻為研究對象，篩選糖尿病腎病中醫(yī)證型，運用“證素辨證”對單純辨證分型、分期辨證分型進行研究，糖尿病腎病中醫(yī)單純辨證分型從高到依為陰虛、陽虛、氣虛，實證以血瘀、水濕、火熱為主，為本虛標實之證，其中血瘀貫穿于DKD發(fā)展的始終，對分期辨證文獻梳理發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病發(fā)展過程由氣陰兩虛逐步發(fā)展為氣陰兩虛最終演變?yōu)殛庩杻商摗?/p>

8 總結(jié)與展望

目前糖尿病腎病的中醫(yī)辨證分型沒有統(tǒng)一的規(guī)定，醫(yī)者大多基于自己的臨床經(jīng)驗進行分型，這導(dǎo)致了中醫(yī)對于糖尿病腎病的研究與治療缺乏統(tǒng)一的認識，對于后學(xué)者進一步的研究產(chǎn)生巨大的阻力。眾所周知，中醫(yī)以辨證論治為治療的基礎(chǔ)，若辨證混亂，治療的結(jié)果也就不盡人意，對后續(xù)的研究也產(chǎn)生影響。從文中所述的臨床客觀指標與辨證的關(guān)系的研究可以看出各學(xué)者所采用的辨證標準不統(tǒng)一，在此基礎(chǔ)上研究的各臨床客觀指標也就相對缺乏統(tǒng)計研究的意義。并且各學(xué)者研究的臨床客觀指標大多是一個趨勢性結(jié)果，沒有具體的數(shù)值界限可以明確診斷為哪一個證型，導(dǎo)致這樣的結(jié)果不僅僅要簡單的歸結(jié)為單個樣本量缺少的問題還歸因于各研究者對于辨證的不統(tǒng)一，導(dǎo)致數(shù)據(jù)無法進行規(guī)范的統(tǒng)計。所以，目前最迫切的任務(wù)是要對糖尿病腎病的辨證分型做一個統(tǒng)一的規(guī)定，以便于后續(xù)的研究，使中醫(yī)治療糖尿病腎病方面更加具有科學(xué)性。