楊帝，孫群英

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川南充637000

由于運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)異常、肌張力改變?cè)黾恿思∪馐湛s的能量消耗，加上康復(fù)訓(xùn)練的能量需求及口咽協(xié)調(diào)功能差引起的攝入不足，腦性癱瘓（腦癱）患兒易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)問題。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究指出，腦癱兒童多存在體質(zhì)量低下、生長(zhǎng)遲緩、消瘦、超重、肥胖、微量營(yíng)養(yǎng)素障礙等問題，并提倡早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，但目前對(duì)腦癱兒童營(yíng)養(yǎng)問題的宣傳不夠（尤其是對(duì)于康復(fù)機(jī)構(gòu)、家長(zhǎng)和照顧者），治療方案上并未完全實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)與康復(fù)訓(xùn)練的結(jié)合。在目前康復(fù)治療領(lǐng)域著重軀體功能恢復(fù)的情況下，腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能與營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)遲緩發(fā)生率之間有獨(dú)立、直接和重要的關(guān)系［1］。營(yíng)養(yǎng)不良可影響四肢及軀干的肌肉容量、對(duì)康復(fù)強(qiáng)度的承受力、神經(jīng)細(xì)胞的可塑性［2-3］和骨質(zhì)的健康，從而影響康復(fù)效果。另外，營(yíng)養(yǎng)不良可影響腦癱患兒的免疫力，導(dǎo)致患病率和住院率的增加、康復(fù)訓(xùn)練的暫停和社會(huì)參與度的減少。有營(yíng)養(yǎng)問題的腦癱患兒的整體生活質(zhì)量、生理功能及社交功能得分較營(yíng)養(yǎng)正常的患兒低［4］。但目前許多對(duì)于腦癱兒童營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估方法的真實(shí)性和可行性有爭(zhēng)議。腦癱兒童存在肌張力異常、關(guān)節(jié)收縮和互動(dòng)配合度差等問題，所以體格測(cè)量相對(duì)困難?？偰芰亢吞囟I(yíng)養(yǎng)需求均與身體活動(dòng)水平相關(guān)［3］，不同大運(yùn)動(dòng)功能級(jí)別的腦癱患兒的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估可能需要個(gè)體化。有研究希望制定腦癱兒童的生長(zhǎng)曲線圖，但尋找相對(duì)“健康”的腦癱兒童樣本群體是較難的?，F(xiàn)就腦癱兒童營(yíng)養(yǎng)狀況、多種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法對(duì)腦癱兒童的可行性進(jìn)行綜述。

1 腦癱兒童的營(yíng)養(yǎng)狀況

1.1 體質(zhì)量低下 腦癱患兒大多存在營(yíng)養(yǎng)不良問題，研究報(bào)道，腦癱患兒的身高、體質(zhì)量和體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)低于正常發(fā)育兒童［5］。成都、鄭州、廣州、山東研究資料顯示，腦癱兒童體質(zhì)量低下患 病 率 分 別 為 12.7%［6］、31.5%［4］、31.54%［2］、68.9%［7］，高于正常兒童的3 倍［2］。印度尼西亞和越南的研究調(diào)查中，體質(zhì)量低下的腦癱患兒分別占78.8%［8］、28.9%［9］。孟加拉腦癱兒童的調(diào)查顯示，超過三分之二的患兒有體質(zhì)量低下［10］。還有小樣本研究表示，腦癱患兒營(yíng)養(yǎng)不良患病率為43%（BMI）、48%（W/A指數(shù)）［11］。

1.2 生長(zhǎng)遲緩 董尚勝等［2］報(bào)道，腦癱患兒生長(zhǎng)遲緩檢出率為33.55%，是正常兒童的2.5倍。2010年武光麗［7］的研究顯示，腦癱兒童生長(zhǎng)遲緩發(fā)生率達(dá)79.1%。還有國(guó)內(nèi)報(bào)道腦癱兒童生長(zhǎng)遲緩患病率為39.7%［4］、42.4%［6］、50.3%［12］。在孟加拉、比利時(shí)、越南的調(diào)查中分別約有73.1%［10］、18%［13］、29.0%［9］的腦癱患兒有生長(zhǎng)遲緩。在馬來西亞、印度、印度尼西亞的調(diào)查中，有 81.4%［14］、24%［15］、85.9%［8］的腦癱患兒為重度生長(zhǎng)遲緩。

1.3 消瘦 廣州、成都的研究報(bào)道，腦癱患兒消瘦患病率分別為 41.28%［2］、21.5%［6］，是正常兒童的15 倍［2］。劉麗林等［12］報(bào)道，腦癱兒童的消瘦發(fā)生率為17.2%。在比利時(shí)、印度的研究中，有21%腦癱兒童為消瘦［13］，24%的腦癱患兒為重度消瘦［15］。

1.4 超重與肥胖 腦癱兒童的營(yíng)養(yǎng)不良與營(yíng)養(yǎng)過剩問題常并存［6］。國(guó)內(nèi)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示腦癱患兒超重或肥胖的患病率分別為成都18.5%［6］、鄭州 8%［4］、廣州 17.2%［12］。巴西的研究顯示，70 例腦癱兒童中，超重、肥胖、嚴(yán)重肥胖分別為15、5、7例［16］。印度尼西亞的一項(xiàng)調(diào)查顯示，86 例中有5 例超重的腦癱患兒［8］。

多個(gè)研究顯示，粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)（GMF?CS）、手功能分級(jí)（MACS）與腦癱患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)。中國(guó)西部研究指出，GMFCS／MACS Ⅳ～Ⅴ級(jí)腦癱患兒體質(zhì)量低下、生長(zhǎng)遲緩、消瘦的患病率高于GMFCS／MACS Ⅰ～Ⅱ級(jí)腦癱患兒［6］，與韓國(guó)［5］、印度尼西亞［8］的研究結(jié)果（GMFCS、MACS Ⅲ～Ⅴ級(jí)腦癱患兒的體質(zhì)量低下和生長(zhǎng)遲緩患病率高于Ⅰ～Ⅱ級(jí)患兒）相似。雖然國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示GMFCS Ⅳ～Ⅴ級(jí)比Ⅰ～Ⅲ級(jí)的腦癱患兒有更高的超重檢出率［6］，西班牙也有研究報(bào)道指出GMFCS Ⅲ～Ⅳ患兒超重或肥胖的患病率很高［17］，但結(jié)果發(fā)現(xiàn)GMFCS分級(jí)與超重患病率之間無明顯相關(guān)性［6，12］。另外，腦癱患兒不隨意運(yùn)動(dòng)型的體質(zhì)量低下及消瘦發(fā)生率比痙攣型高［2，7］，四肢癱、雙癱和偏癱各亞型之間腦癱患兒的生長(zhǎng)發(fā)育也存在顯著差異［18］。

1.5 微量營(yíng)養(yǎng)素障礙 除外宏量營(yíng)養(yǎng)素缺乏導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良，腦癱患兒還存在微量營(yíng)養(yǎng)素障礙。有研究報(bào)道，腦癱患兒的鈣、鐵、鋅、維生素A、維生素D的攝入量均低于兒童推薦攝入量的77%［14］。

眾所周知，骨密度與血清鈣、磷、維生素D 有顯著相關(guān)性，還有越來越多的學(xué)者提出維生素A、D、E與免疫、感染、組織細(xì)胞修復(fù)等多方面有關(guān)。有報(bào)道，正常骨密度的腦癱兒童中維生素D 缺乏與不足分別占10%、30%，骨密度較低的腦癱患兒中維生素D 缺乏與不足分別占27.1%、35.4%，結(jié)果提出小兒四肢癱的營(yíng)養(yǎng)不良、維生素D狀況與骨密度低、骨代謝有關(guān)［11］。廖新等［19］研究顯示，腦癱兒童維生素D 水平低于健康兒童，113 例腦癱兒童中有89 例維生素D 不足或缺乏。國(guó)外的研究也報(bào)道，有34%（比利時(shí)）的腦癱兒童有維生素D 不足［13］，60%（印度）為維生素D 缺乏［20］。一項(xiàng)關(guān)于腦癱兒童是否應(yīng)檢查維生素D 的研究提到，調(diào)查數(shù)據(jù)中有26.4%腦癱兒童存在維生素D 不足，33.6%為維生素D 缺乏，25（OH）D 水平與GMFCS 和 MACS 水平顯著相關(guān)，并建議腦癱患兒進(jìn)行維生素D檢查及補(bǔ)充治療［21］。一項(xiàng)200 例的國(guó)內(nèi)研究報(bào)道，腦癱兒童血清鋅含量普遍低于正常兒童［22］。鐵、鋅的缺乏可能引起食欲下降，進(jìn)一步導(dǎo)致攝入減少而加重營(yíng)養(yǎng)的缺乏。綜上，研究證實(shí)腦癱患兒存在微量營(yíng)養(yǎng)素障礙，這與患兒骨質(zhì)健康、康復(fù)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)狀況、社會(huì)活動(dòng)及神經(jīng)功能相關(guān)，從而直接或間接影響腦癱患兒生活質(zhì)量和康復(fù)效果。但腦癱患兒微量營(yíng)養(yǎng)素的相關(guān)調(diào)查研究較少，有少量小樣本研究、動(dòng)物試驗(yàn)探討微量營(yíng)養(yǎng)素干預(yù)對(duì)于腦癱的臨床意義。

部分關(guān)于維生素與腦癱相關(guān)性的研究發(fā)現(xiàn)，維生素D可能有改善語言功能及發(fā)育的臨床價(jià)值。王偉文等［23］報(bào)道，維生素D聯(lián)合康復(fù)治療后，腦癱患兒語言及發(fā)育狀況相關(guān)量表較對(duì)照組有顯著改善。張小芳等［24］也報(bào)道維生素D補(bǔ)充干預(yù)組的蓋塞爾發(fā)育量表評(píng)分及語言發(fā)育的改善程度優(yōu)于對(duì)照組。翟紅印等［25］報(bào)道，于運(yùn)動(dòng)終板處（根據(jù)癱瘓的肢體部分決定，如雙上肢屈曲取肱二頭肌、坐不穩(wěn)取豎脊肌等）注射維生素B1、維生素B12 能提高痙攣型腦癱的粗大運(yùn)動(dòng)功能、減輕痙攣、改善智力發(fā)育。

還有關(guān)于微量營(yíng)養(yǎng)素（如鐵、膽堿）及神經(jīng)細(xì)胞膜成分的前體［如二十二碳六烯酸（DHA）、尿苷-51-單磷酸（UMP）］可通過改變突觸結(jié)構(gòu)和增加神經(jīng)遞質(zhì)釋放等作用改善神經(jīng)功能的研究，結(jié)果提出可通過營(yíng)養(yǎng)優(yōu)化影響大腦可塑性來改善神經(jīng)發(fā)育結(jié)果的可能性［3，26］。還有部分動(dòng)物試驗(yàn)顯示，維生素B12聯(lián)合鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子有改善腦癱幼鼠智力和減少大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞凋亡的作用［27］，維生素B6能改善腦癱幼鼠的認(rèn)知障礙及步態(tài)異常［28］。

2 腦癱患兒的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

2.1 喂養(yǎng)史及相關(guān)病史 腦癱患兒的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估需考慮到伴隨的相關(guān)病史，如胃腸道問題（胃排空減慢、胃食管反流、便秘等），呼吸系統(tǒng)問題，攣縮，脊柱側(cè)凸，齲齒或咬合問題，是否使用影響營(yíng)養(yǎng)的藥物（如抗癲癇藥物），患兒最近的身高和體質(zhì)量。

腦癱患兒多由父母或照顧者幫助喂養(yǎng)，了解喂養(yǎng)過程對(duì)于營(yíng)養(yǎng)評(píng)估意義重大。如確定參與喂養(yǎng)的人員（家及學(xué)校）和患兒之間的互動(dòng)，患兒及父母（照顧者）對(duì)進(jìn)食的壓力，用餐時(shí)間的選擇及持續(xù)時(shí)間，喂養(yǎng)的方法及姿勢(shì)（如在輪椅上、頭部位置等），合適的椅子和用具的使用，有無嗆咳、誤吸、嘔吐及腹瀉等，照顧者予以喂養(yǎng)的食物種類，兒童偏愛食物的種類和質(zhì)地等。目前有研究提出口腔運(yùn)動(dòng)評(píng)估（SO?MA）和吞咽障礙調(diào)查（DDS）是支持臨床決策最有效的工具。也有研究利用膳食調(diào)查方法輔助營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，如稱重、回憶等方法。但REMPEL［29］認(rèn)為食品的記錄對(duì)能量攝入計(jì)算的誤差較大，如父母可能低估患兒進(jìn)食過程的食物丟失，以及高估其攝入量等，盡管如此，食物記錄可能有助于確定所記錄食品的卡路里和營(yíng)養(yǎng)素含量。

2.2 體格測(cè)量 由于腦癱兒童群體特殊性，較難獲得可靠的測(cè)量值及參考數(shù)據(jù)，目前尚無較為統(tǒng)一的測(cè)量方法。身高、體質(zhì)量、BMI等作為目前較多研究的常用指標(biāo)。

肌力及肌張力、肌肉痙攣、關(guān)節(jié)收縮及脊柱側(cè)彎等導(dǎo)致腦癱患兒站立存在問題，身高測(cè)量困難時(shí)則采用分段長(zhǎng)度測(cè)量方法，如膝跟長(zhǎng)度、脛骨長(zhǎng)度和尺骨長(zhǎng)度，這些測(cè)量方法被證明具有高度可重復(fù)性，可單獨(dú)用于監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)［30］。ESPGHAN 專家組也建議，神經(jīng)功能受損（NI）兒童（研究對(duì)象中大部分為腦癱）的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估不應(yīng)僅基于體質(zhì)量和身高的測(cè)量，當(dāng)測(cè)量身高困難時(shí)，患兒的膝蓋高度或脛骨長(zhǎng)度應(yīng)作為常規(guī)測(cè)量選擇，以評(píng)估線性生長(zhǎng)［31］。

2.3 皮褶和生物電阻抗分析法（BIA） 也有許多關(guān)于肢體圍度和皮褶厚度的研究，前者包括上臂中圍、大腿及小腿圍等，后者測(cè)量部位包括肱三頭肌、肱二頭肌及肩胛下角等。有研究表示，平均上臂中圍

BIA 能很好地測(cè)量身體成分［31］，從而評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況，但仍需進(jìn)一步研究明確BIA 作為有效評(píng)估工具的可能［5］。一項(xiàng)分析皮褶測(cè)量和BIA 有效性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)建議使用皮褶測(cè)量或BIA 測(cè)量的原始數(shù)據(jù)來監(jiān)測(cè)腦癱兒童的營(yíng)養(yǎng)狀況。當(dāng)皮褶測(cè)量和BIA 兩種技術(shù)都可用時(shí)，BIA 應(yīng)該是首選方法，因?yàn)樗鼘?duì)患有腦癱的兒童更為準(zhǔn)確。但同時(shí)指出，皮褶方程和BIA 均不能可靠地用于某一時(shí)刻單個(gè)腦癱兒童的身體成分評(píng)估，在評(píng)估和監(jiān)測(cè)腦癱兒童的身體成分方面的作用有待進(jìn)一步研究［34］。

2.4 生長(zhǎng)曲線圖 生長(zhǎng)曲線圖是監(jiān)測(cè)兒童生長(zhǎng)發(fā)育和整體健康的評(píng)價(jià)工具。目前多項(xiàng)研究旨在探尋和制定腦癱兒童的生長(zhǎng)曲線圖，用于監(jiān)測(cè)腦癱兒童與同年齡同性別兒童相比的生長(zhǎng)情況，并確定其是否需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)［35-36］。但因?yàn)槟X癱兒童生長(zhǎng)模式可能與一般兒童明顯不同，定義一個(gè)“健康”腦癱兒童群體是困難的，樣本可能包括一些營(yíng)養(yǎng)不良等影響因素。目前基于不同地區(qū)腦癱兒童群體資料的研究得出的一些描述性圖表不能作為衡量營(yíng)養(yǎng)狀況的標(biāo)準(zhǔn)，特異性生長(zhǎng)曲線圖在臨床決策中的作用有待進(jìn)一步研究。有必要進(jìn)行不同腦癱亞型、不同GMFCS 級(jí)別的生長(zhǎng)率研究，以便更明確地評(píng)估生長(zhǎng)率差異，并可能在未來制定出適于各亞型腦癱兒童的生長(zhǎng)曲線圖［36］。

2.5 營(yíng)養(yǎng)不良的監(jiān)測(cè) 在目前缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的情況下，ESPGHAN 仍推薦根據(jù)人體測(cè)量數(shù)據(jù)來確定營(yíng)養(yǎng)不良的NI兒童，不建議使用腦癱特定生長(zhǎng)曲線圖來確定營(yíng)養(yǎng)不良［31］。

綜合以上眾多營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法，考慮是否存在營(yíng)養(yǎng)不良的警示標(biāo)志如下：壓瘡、皮膚問題、外周循環(huán)不良等營(yíng)養(yǎng)不良的體征；年齡別體質(zhì)量z 評(píng)分<-2；三頭肌皮褶厚度小于年齡和性別的第10百分位；中上臂脂肪或肌肉面積<10%；體質(zhì)量下降和（或）發(fā)育不良［31］。

長(zhǎng)期則建議使用人體測(cè)量法監(jiān)測(cè)患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，如體質(zhì)量、線性生長(zhǎng)和脂肪質(zhì)量。每2～4 周監(jiān)測(cè)體質(zhì)量，對(duì)于>1 歲的兒童，體質(zhì)量增長(zhǎng)速度目標(biāo)為4～7 g/d，可根據(jù)營(yíng)養(yǎng)不良程度調(diào)整［29］。

專家組建議每年檢查一次微量營(yíng)養(yǎng)素，將微量營(yíng)養(yǎng)素狀況（如維生素D、鐵、鈣、磷）作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的一部分［31］。

3 結(jié)論

腦癱兒童的營(yíng)養(yǎng)狀況不容樂觀，國(guó)內(nèi)外尚缺乏大型的腦癱兒童營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查。腦癱兒童的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估研究相對(duì)滯后，針對(duì)腦癱群體的生長(zhǎng)曲線圖及個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估仍處于探索之中，需要更全面、更大規(guī)模的研究以尋找其營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)或個(gè)體化方案。重視并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)于提高腦癱康復(fù)效果從而改善患兒生活質(zhì)量具有積極意義。