蔣維，張俊文

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶400016

十二指腸副乳頭為胰腺背側(cè)胰管在十二指腸開口，通常位于十二指腸主乳頭上方，十二指腸前內(nèi)側(cè)壁。因為在胚胎發(fā)育過程中存在不同程度的退化，部分人群行內(nèi)鏡檢查時副乳頭發(fā)現(xiàn)率低，且部分副乳頭未見明顯開口，故通常選擇主乳頭插管治療胰腺疾病。目前經(jīng)主乳頭行胰腺造影的成功率可達到90%以上［1］。但在某些情況，胰腺分裂（主副胰管不相通）、主胰管扭曲狹窄或者其他原因，導致無法通過主乳頭插管深插至胰管，此時經(jīng)副乳頭插管對胰腺疾病的診斷和治療起重要作用?，F(xiàn)在國內(nèi)外相繼開展經(jīng)十二指腸副乳頭行胰管造影，但關于副乳頭在胰腺疾病中應用的相關文獻較少?，F(xiàn)就內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸副乳頭插管的方式、治療應用、并發(fā)癥做一綜述，為臨床應用提供參考。

1 十二指腸副乳頭插管方式

十二指腸副乳頭一般位于十二指腸降部起始位置，進鏡時難以停留，容易脫落至十二指腸球部，不易固定，且副乳頭較小，開口常不明顯，故插管較主乳頭困難。隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展，目前內(nèi)鏡醫(yī)生們提出了各種方法使副乳頭開口明顯，促進插管，降低插管難度。通過朝副乳頭噴灑亞甲藍和靛胭脂，有助于副乳頭開口識別［2］。如果背側(cè)胰管和腹側(cè)胰管之間存在交通支，將亞甲藍注入腹側(cè)胰管，觀察經(jīng)副乳頭排出的染色劑，也可能有助于識別開口［3］。靜脈注射促胰液素可刺激胰液分泌［4］，增加胰液從副乳頭流出，使副乳頭更加突出，開口更明顯，從而提高插管的成功率。促胰液素在插管困難的副乳頭插管中的安全性和有效性已在一項隨機雙盲研究中得到證實［5］。但是在通過背側(cè)胰管造影時，由于胰液的大量流動以及需要高壓注射造影劑顯示胰尾，這可能會增加經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）術后胰腺炎（PEP）發(fā)生率。因此，靜脈注射促胰液素僅用于無法識別副乳頭或開口不明顯的情況［6］。

在經(jīng)副乳頭插管時，對于副乳頭開口明顯的患者，可直接垂直插入，通過導管注射造影劑；若副乳頭開口不明顯，則可通過導絲探路，將導絲小心地推入腹側(cè)胰管10～20 mm或者直至遇到阻力，隨后插入導管顯影，獲得胰腺的造影情況，這就是傳統(tǒng)的導絲引導技術。副乳頭開口通常較小，可選擇針刀預切開技術，利用針形切開刀沿12點方向行副乳頭預切開，擴大開口，促進插管。相關回顧性研究［7］發(fā)現(xiàn)，針刀預切開可提高副乳頭插管成功率（76.0% vs 92.3%，P=0.001）。對于主副胰管相通的患者，導絲通過主乳頭插入主胰管，再經(jīng)副胰管和副乳頭進入十二指腸，抓住導絲，通過內(nèi)鏡活檢通道將其取出，稱為會合技術。HIROTSUGU 等［8］提出在膽管放置導絲的雙導絲技術，通過主乳頭將第一根導絲插入膽管中起固定作用，調(diào)整導絲進入的長度，穩(wěn)定內(nèi)鏡，同時有助于觀察副乳頭，利于第二根導絲通過副乳頭插入副胰管中，提高副乳頭插管成功率。對于副乳頭插管困難患者，通過內(nèi)鏡超聲（EUS）引導穿刺聯(lián)合ERCP 治療胰腺分裂是安全有效的［9-10］，可作為單純副乳頭插管失敗的一種替代治療方法。在EUS 引導下經(jīng)胃穿刺至胰管，注射造影劑進行胰腺造影，隨后插入導絲，沿副乳頭方向推進，到達十二指腸腔時，取出超聲內(nèi)鏡，使用會合技術在十二指腸鏡下用圈套夾住導絲，通過導絲輔助副乳頭插管。目前副乳頭插管的成功率一般較主乳頭成功率低，一些研究表明副乳頭插管成功率為73%～83%，但有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師插管成功率可提高到90%～95%［6］。

2 十二指腸副乳頭插管在胰腺疾病中的治療應用

2.1 胰腺分裂 胰腺分裂是胚胎在宮內(nèi)發(fā)育至第7 周時胰腺背側(cè)和腹側(cè)胰管融合失敗導致的融合性異常，導致背側(cè)胰管通過副乳頭承擔胰腺的主要引流，而主乳頭僅引流腹側(cè)胰管。胰腺分裂為最常見的先天性胰腺解剖異常，目前尸檢資料、影像學資料和內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率為6%～10%，亞洲人和非洲人的患病率較低（1%～2%）［6］。ERCP 為診斷胰腺分裂的金標準，經(jīng)主乳頭插管顯影顯示短的腹側(cè)胰管，經(jīng)副乳頭插管顯影顯示背側(cè)胰管與胰體及胰尾相通，貫穿胰腺全段，但考慮到放射暴露、操作和麻醉相關的并發(fā)癥，目前很少在沒有治療計劃的情況下采用ERCP 診斷胰腺分離。除此之外，目前用于胰腺分裂診斷的方法包括CT、MRCP、EUS。在一項回顧性研究中，所有經(jīng)ERCP 確診為胰腺分裂的患者，EUS 對胰腺分裂的敏感性為86.7%，明顯高于CT（15.5%）和 MRCP（60%）［11］。相關研究［12］表明，促胰液素增強MRCP（S-MRCP），即在行MRCP 前注射促胰液素，可顯著提高胰腺分裂診斷的敏感性（84.5% vs 72.2%，P=0.02）和特異性（88.1% vs 76.2%，P=0.01）。相關的系統(tǒng)評價和薈萃分析綜合比較MRCP、S-MRCP 和EUS 對胰腺分裂診斷的準確性，表明S-MRCP 對胰腺分裂的診斷效果比另外兩種診斷方法更可靠［13］。大部分胰腺分裂患者沒有臨床癥狀，僅是偶然發(fā)現(xiàn)的，但當副乳頭發(fā)生狹窄或梗阻時，胰液引流不暢會出現(xiàn)相應的臨床癥狀，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為3 型：急性復發(fā)性胰腺炎型（ARP）、慢性胰腺炎型（CP）和慢性腹痛型（CAP）［14］。

胰腺分裂的治療方式包括內(nèi)鏡治療和外科手術治療，兩者在緩解癥狀方面有相似的效果，但內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥和病死率較外科手術低，故內(nèi)鏡治療（即ERCP）通常被認為是一線治療，外科手術主要應用于副乳頭插管失敗、內(nèi)鏡治療失敗的患者［6］。內(nèi)鏡治療目的主要為擴大副乳頭的開口，促進胰液經(jīng)副乳頭流至腸腔。內(nèi)鏡治療包括副乳頭括約肌切開術、副乳頭擴張術和副胰管支架置入術。LANS等［15］對ARP 患者的隨機對照試驗，一組經(jīng)副乳頭行副胰管支架置入術，每4個月更換1次，為期1年，另一組不做任何干預。在隨訪期間評估了以下標準：住院或急診室就診次數(shù)，記錄的胰腺炎發(fā)作次數(shù)，以及腹痛發(fā)作次數(shù)。支架組90%患者癥狀獲得改善，對照組只有11%。對照組中44%的患者因癥狀未得到控制而需要支架置入，隨后隨訪6～53 個月，對照組中支架置入患者癥狀獲得改善。這項研究表明，與對照組相比，副胰管支架置入對胰腺分裂中ARP 患者的主客觀癥狀均有明顯改善。據(jù)相關研究的薈萃分析［16-18］報道，通過內(nèi)鏡治療胰腺分裂的整體癥狀緩解率為62%～70%，其中以ARP 最高（76%～80%），CP 癥狀緩解率較低（42%～69%），CAP改善最少（33%～54%）。根據(jù)目前研究，對于胰腺分裂中的ARP患者，應首選內(nèi)鏡治療。

2.2 慢性胰腺炎 慢性胰腺炎是一不可逆轉(zhuǎn)的炎癥過程，導致胰腺纖維化改變，胰腺實質(zhì)遭到破壞，外分泌和內(nèi)分泌功能受損。ERCP 對慢性胰腺炎的胰管改變敏感性很高，但因不能評估實質(zhì)改變，對微小病變的診斷不敏感，且為侵入性檢查，故ERCP 常不作為一線的診斷方法，常用作已確診的慢性胰腺炎病例的治療方式。內(nèi)鏡治療的目的主要為改善胰液的引流，減輕疼痛，常通過十二指腸主乳頭插管實現(xiàn)。但是當主胰管存在結(jié)石或者狹窄時，無法通過主乳頭深插胰管，此時通過副乳頭插管可以作為一種補救措施。

2.2.1 主胰管結(jié)石 胰管結(jié)石是慢性胰腺炎的常見并發(fā)癥，多見于胰腺頭部。主胰管結(jié)石導致胰管梗阻，上游胰管擴張和胰管高壓而產(chǎn)生疼痛。ERCP是胰管結(jié)石的一線治療手段，當主乳頭插管失敗，通過副乳頭插管，行括約肌切開術和結(jié)石處理可實現(xiàn)臨床改善。結(jié)石處理的方法包括取石網(wǎng)籃、機械碎石、液電碎石、激光碎石。除此之外，對于位于胰體及胰頭直徑>5 mm 的胰管結(jié)石，體外沖擊波碎石（ESWL）是推薦的一線治療方案［19］。內(nèi)鏡聯(lián)合ES?WL 對于慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石的患者是安全有效的治療手段［20］。對于取石不成功或者未完全清除結(jié)石者，應置入支架，利于副胰管引流，減輕主胰管引流壓力，緩解癥狀。

2.2.2 主胰管良性狹窄 主胰管良性狹窄多由于胰腺長期慢性炎癥、壞死、纖維化導致，常見于胰腺頭部，引起胰液排出受阻，胰液外分泌功能受阻，進而損害內(nèi)分泌功能［21］。胰管狹窄常常伴有胰管結(jié)石/鈣化。胰管狹窄一旦診斷明確，均需治療干預，通常首選ERCP［22］，目標是改善狹窄，允許胰液順暢引流至腸腔。對于無法經(jīng)主乳頭深插胰管者，可選擇副乳頭插入，干預措施主要為胰管括約肌切開、胰管擴張及胰管支架置入。狹窄處理的第一步是進行胰腺括約肌切開術，與膽管支架不同的是，歐洲胃腸內(nèi)窺鏡學會推薦［23］在所有內(nèi)鏡操作中，胰腺括約肌切開術都是在植入胰管支架之前進行的［24］。治療的標準是先進行擴張，然后放置支架。單純擴張通常是無效的，也不推薦使用。根據(jù)胰管的直徑及狹窄程度，確定胰管支架的規(guī)格及數(shù)目，具體支架置入時間，是否定期更換，尚無定論，根據(jù)目前文獻報道胰管支架平均更換時間一般為8～12個月，留置時間為8～24 個月，通?？梢愿纳埔裙塥M窄程度及臨床癥狀［1，22］。

BROWN 等［24］多中心臨床研究，在 22 年搜集了464 例經(jīng)副乳頭插管病例，排除了完全性和不完全性胰腺分裂患者，共納入64例。這64例均為慢性胰腺患者，由于存在主胰管的狹窄/結(jié)石，而無法經(jīng)主乳頭插管，故選擇副乳頭插管行內(nèi)鏡干預，其中74%患者結(jié)石獲得清除，73%患者腹痛改善率>50%。但此類患者的胰腺造影情況與胰腺分裂患者沒有明顯區(qū)別。

2.3 胰腺假性囊腫 胰腺假性囊腫為胰腺炎急性發(fā)作后，持續(xù)存在的急性胰周液體積聚形成的囊壁包裹，是急、慢性胰腺炎和胰腺創(chuàng)傷與胰管梗阻的常見并發(fā)癥。大多數(shù)假性囊腫會自發(fā)消退，不需要治療，而有些可能會持續(xù)發(fā)展，直到出現(xiàn)并發(fā)癥（感染、出血、破裂等）。胰腺假性囊腫的治療首選內(nèi)鏡處理，內(nèi)鏡治療的目的是在假性囊腫腔和胃腸腔之間建立連接，將囊腫引流至胃腸腔，包括經(jīng)乳頭引流、跨壁引流［25］。部分胰腺假性囊腫因壓迫主胰管導致經(jīng)主乳頭深插胰管失敗，通過副乳頭插管行括約肌切開，在胰管狹窄處行氣囊擴張，將導絲插入假性囊腫囊腔內(nèi)，通過導絲置入支架，支架的持續(xù)時間取決于囊腫縮小情況，一般引流4～6 周后應復查CT。支架通常應該放置較長時間，因為在2 個月內(nèi)取出支架會增加假性囊腫復發(fā)率［23］。

2.4 其他治療應用 目前通過副乳頭插管的內(nèi)鏡治療多見于主乳頭插管失敗和胰腺分裂的情況，但是在一些副胰管病變情況下也可通過副乳頭插管治療。溝槽狀胰腺炎是累及胰十二指腸的少見疾病，表現(xiàn)為胰頭、十二指腸和膽總管之間炎性病變。關于此病的發(fā)病機制，多數(shù)學者認為是多種病因所致的十二指腸副乳頭功能障礙或者發(fā)育不全引起胰液經(jīng)副胰管排出不暢導致。有關內(nèi)鏡治療溝槽狀胰腺炎的報道較少，包括胰管或膽管括約肌切開術聯(lián)合支架置入和十二指腸擴張術［26］。通過副乳頭行胰管引流并植入胰管支架及擴張狹窄似乎是治療溝槽型胰腺炎的有效方法［27］?！吧Ｍ腥鹉帷迸虺鍪且认俦硞?cè)胰管遠端局部囊性擴張，較為罕見，可能是導致急性復發(fā)性胰腺炎的原因之一。CRINò 等［28］回顧性研究表明，副乳頭括約肌切開能降低“桑托瑞尼”膨出患者胰腺炎的發(fā)生率，在沒有其他因素導致胰腺炎發(fā)生的情況下，對于“桑托瑞尼”膨出患者應首選的副乳頭括約肌切開術。副胰管結(jié)石也可經(jīng)副乳頭插管行結(jié)石處理，KOTARO 等［29］報道了 1 例內(nèi)鏡下經(jīng)副乳頭聯(lián)合液電碎石治療擴張的背側(cè)胰管，該例患者背腹胰管均有結(jié)石伴有擴張，背側(cè)胰管擴張大于腹側(cè)胰管，提示背側(cè)胰管是分泌胰液的主要引流管。首先經(jīng)副乳頭行括約肌切開和球囊擴張，隨后通過液電碎石將結(jié)石粉碎，最后使用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，結(jié)石取出在一次療程中完成，沒有不良事件或癥狀復發(fā)的報告。除此之外，副乳頭插管還可用于胰腺囊性腫瘤（導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤、黏液性囊性腫瘤、漿液性囊性腫瘤）的診斷，內(nèi)鏡下行鼻胰管引流用于重復細胞學檢查協(xié)助診斷。

3 十二指腸副乳頭插管的并發(fā)癥

內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸副乳頭插管的并發(fā)癥主要為PEP、出血、穿孔，其中PEP 最常見。MOFFATT 等［30］回顧性研究表明，胰腺分裂患者經(jīng)副乳頭插管ER?CP 并發(fā)癥的發(fā)生率較經(jīng)主乳頭插管高，PEP 在沒有嘗試背側(cè)插管的患者中并不常見，發(fā)生率為1.2%，經(jīng)副乳頭插管PEP發(fā)生率高于8.2%，若行副乳頭切開發(fā)生率可達10.6%。但手術前經(jīng)直腸予以吲哚美辛 100 mg［31］和術后靜脈輸注乳酸林格液［32］可以降低PEP的風險。同時經(jīng)副乳頭插管的內(nèi)鏡干預措施常伴有胰管支架置入，若操作過程中安置支架可減少PEP 的發(fā)生率，但可能出現(xiàn)腹痛、胰腺感染、支架阻塞、支架移位等并發(fā)癥。

綜上所述，經(jīng)十二指腸副乳頭插管進行治療干預是可行的，在治療胰腺分裂、慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫、溝槽狀胰腺炎等疾病中有良好的療效。同時經(jīng)十二指腸副乳頭插管因操作難度大，常由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生主刀，其并發(fā)癥發(fā)生率相對較低。在十二指腸副乳頭開口可識別的情況下，經(jīng)十二指腸副乳頭插管在治療胰腺疾病中具有重要的臨床意義，值得推廣。