周莉 胡青青 張銀

1常州市婦幼保健院消化內(nèi)科，常州 213000；2常州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，常州 213004

【提要】 胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(IPMN)是常見的胰腺囊性病變，目前臨床上診斷IPMN主要依靠影像學檢查及超聲內(nèi)鏡引導下穿刺。近年研究發(fā)現(xiàn)影像學聯(lián)合胰液檢查可以極大提高惡性IPMN的檢出率。本文就胰液檢查在IPMN中的診斷價值進行綜述，以期為惡性IPMN的早期診斷提供新的思路。

胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)由囊狀擴張的導管組成，伴有黏蛋白的產(chǎn)生[1]，是最為常見的胰腺囊性病變(pancreatic cystic lesions，PCLs)[2]，臨床上可分為主胰管型IPMN(main duct IPMN，MD-IPMN)、分支胰管型IPMN(branch duct IPMN，BD-IPMN)和混合型IPMN(mixed type IPMN, MT-IPMN)，其中MD-IPMN預后較差[3]。近來研究表明部分IPMN手術(shù)切除后的殘余胰腺有可能進一步發(fā)展為胰腺導管腺癌，另外部分良性IPMN患者在隨訪中也可能惡變[4]，因此鑒別良惡性IPMN有重要臨床意義。目前研究發(fā)現(xiàn)影像學檢查聯(lián)合胰液診斷可以極大提高惡性IPMN的檢出率[5]，因此本文就胰液檢查在IPMN良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價值進行綜述，以期為惡性IPMN的早期診斷提供新思路。

一、胰液中腫瘤標志物

惡性IPMN患者胰液中存在由病變細胞異常分泌的腫瘤標志物和其他特異性物質(zhì)，目前報道較多的是CEA[6]。 Hirono等[7]對134例行手術(shù)切除的BD-IPMN患者回顧分析發(fā)現(xiàn)，當壁結(jié)節(jié)>5 mm和胰液中CEA>30 ng/ml時，其陽性預測值為100%。Hayakawa等[8]對63例手術(shù)治療及52例術(shù)后隨訪超過1年的IPMN患者胰液進行分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組中胰液CEA水平為97 ng/ml時診斷惡性IPMN的總體靈敏度和特異度分別為45%和100%，其中MD-IPMN的靈敏度最高，為63%，BD-IPMN最差，為29%，進一步分析證實胰液中高水平CEA是IPMN惡性轉(zhuǎn)化的獨立預測因素。一項對62例PCLs患者胰液中CEA濃度的分析顯示，手術(shù)治療組CEA平均濃度為7 760 ng/ml，而病情穩(wěn)定組為184.7 ng/ml，囊腫增大組為361.1 ng/ml，因此，在胰液中檢測CEA水平可用于指導最佳隨訪時間，并決定是否需要進一步手術(shù)治療[9]。最近Khalid等[10]指出將胰液中CEA水平聯(lián)合KRAS基因突變共同分析，可將惡性發(fā)展的PCLs診斷靈敏度提高到84%。上述結(jié)果提示，胰液中CEA水平可能是鑒別良惡性IPMN的標志物之一。

二、胰液細胞學檢查

胰液中黏液上皮細胞和組織病理學檢查對IPMN良惡性的鑒別有著重要意義[11]。對于IPMN的細胞學檢查可以在ERCP時收集的胰液或超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺術(shù)(endoscopic ultrasonography-guided fine-needle aspiration，EUS-FNA)收集的囊內(nèi)液體找異型細胞。2000年有學者發(fā)現(xiàn)經(jīng)口胰管鏡(peroral pancreatoscopy，POPS)可以直接觀察病變，并從靠近病變的部位提取大量的胰液，進而用于鑒別良惡性IPMN[12]。POPS還可以直接觀察主胰管，獲取組織并定位，在診斷和治療IPMN中有重要作用。Yamaguchi等[13]提取了71例IPMN患者術(shù)前胰液，分析發(fā)現(xiàn)胰液細胞學檢查對惡性IPMN的靈敏度為40%，且對高黏液分泌和含壁結(jié)節(jié)的MD-IPMN靈敏度較高。Yamaguchi等[5]對103例IPMN患者分別進行胰液中黏液上皮細胞和組織病理學分析后指出，胰液細胞學檢查對IPMN的診斷價值甚至高于胰腺癌。同時作者指出，胰液細胞學檢查可以和腹部CT及超聲內(nèi)鏡一樣，作為監(jiān)測疾病發(fā)展趨勢的手段之一。Kawada等[14]對50例組織學證實為惡性IPMN患者進行回顧分析，證實胰液細胞學檢查是無壁結(jié)節(jié)的惡性IPMN敏感的檢測方法。Tanaka等[15]對193個發(fā)表的IPMN研究數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)惡性IPMN的胰液細胞學檢查靈敏度為54%，特異度為91%，指出胰液檢測與影像學檢查互補，可以提高惡性IPMN的診斷準確率，并建議指南中增加胰液分析這一項。另有學者將胰液與免疫組織化學聯(lián)合分析，使惡性IPMN診斷的靈敏度和特異度由50%、100%分別提高至79%、100%[16]。

三、胰液抑癌基因突變檢測

在IPMN患者胰液中檢測到抑癌基因突變，可以指導患者隨訪并在惡變前期進行治療。多位學者發(fā)現(xiàn)IPMN患者胰液中可以檢測到GNAS基因突變[17-18]。另一項研究發(fā)現(xiàn)7.7%的胰腺癌和41.5%的IPMN患者胰液中檢測到GNAS基因突變，且所有GNAS突變的胰腺癌均合并IPMN，進一步分析發(fā)現(xiàn)GNAS基因突變與主胰管擴張顯著相關(guān)[19]。Kanda等[20]指出TP53、KRAS、p16和SMAD4為胰管腺癌中常見的突變基因，但免疫組織化學顯示TP53突變發(fā)生在胰腺上皮內(nèi)瘤變(pancreatic intraepithelial neoplasia，PanIN )病變進展的晚期，而KRAS突變存在于90%的PanIN-1病變中，p16突變在PanIN的發(fā)展過程中也會出現(xiàn)，SMAD4基因失活為PanIN-3和浸潤性癌癥的特異性標志。Takano等[21]對IPMN患者胰液分析發(fā)現(xiàn)，TP53突變或多種KRAS突變是IPMN隨訪期間進展為惡性的潛在生物標志物。Yu等[22]通過對胰液分析發(fā)現(xiàn)SMAD4和TP53的突變可以輔助區(qū)分胰腺癌和IPMN，但相關(guān)機制暫不明確。

CpG島甲基化異常是人類多種惡性腫瘤中抑制基因失調(diào)的常見機制。高甲基化在90%的胰腺癌組織中被發(fā)現(xiàn)，但在正常胰腺組織中很少出現(xiàn)[23]。Fujiyama等[24]對IPMN和其他PCLs患者的半胱氨酸加雙氧酶1(cysteine dioxygenase 1，CDO1)啟動子甲基化進行定量分析，發(fā)現(xiàn)CDO1啟動子高甲基化患者預后較差，且CDO1啟動子甲基化對IPMN極其特異。Watanabe等[25]發(fā)現(xiàn)良惡性IPMN患者胰液中分泌型凋亡相關(guān)蛋白2(secreted apoptosis-related protein 2，SARP2)異常甲基化的發(fā)生率有顯著差異。神經(jīng)元Ⅱ(NPTX2)基因在90%以上的原發(fā)性胰腺癌組織中存在甲基化，但在正常胰管上皮組織中很少。Yao等[26]研究發(fā)現(xiàn)，NPTX2異常甲基化在良惡性IPMN患者中發(fā)生率分別為50.0%和0。因此，NPTX2異常甲基化也有望成為鑒別良惡性IPMN的胰液標志物。對IPMN的良惡性鑒別診斷有賴于更深入的機制研究，以發(fā)現(xiàn)更多高效能的突變基因。

四、其他

胰液檢查在胰腺相關(guān)疾病中的診斷價值不斷在更新。一項meta分析指出，端粒酶活性結(jié)合KRAS基因突變或細胞學檢查可以提高胰腺癌診斷的準確性[27]。Hara等[28]發(fā)現(xiàn)胰液細胞學分析聯(lián)合黏蛋白染色分析對高級別不典型增生或浸潤性IPMN診斷的靈敏度為77.2%，特異度為85.7%。同時外泌體Eps8蛋白及microRNAs等在胰腺癌及IPMN診斷中的研究正在不斷完善。近來備受關(guān)注的基于半導體技術(shù)的基因測序可以高效地進行胰液DNA測序，進一步提高胰液診斷臨床價值[18]。

綜上所述，胰液檢查可以明顯提高良惡性IPMN的診斷率，未來仍需大量的研究及實驗來提高檢查效率。筆者相信，隨著超聲內(nèi)鏡技術(shù)的不斷推廣，EUS-FNA下獲取胰液聯(lián)合其他影像學檢查，再結(jié)合胰液中腫瘤標志物、基因突變分析，可以大大提高良惡性IPMN的鑒別準確性，從而制定出更有針對性的手術(shù)指征及監(jiān)測體系來降低IPMN惡性轉(zhuǎn)化率，以提高患者的生存時間和生活質(zhì)量。

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