彭莉莉，劉陽(yáng)，孫建軍，劉婭，趙丹珩

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心，北京100048

當(dāng)顱腦或者頭頸部出現(xiàn)血管狹窄、擴(kuò)張或者異常交通支時(shí)，血流速度產(chǎn)生變化，出現(xiàn)渦流或者湍流，導(dǎo)致血液的勢(shì)能轉(zhuǎn)換為聲音，經(jīng)血管、骨壁傳至耳蝸，產(chǎn)生一種與心跳一致的聲音，稱之為搏動(dòng)性耳鳴。搏動(dòng)性耳鳴大部分是由血管因素引起的，根據(jù)血管來源可以分為動(dòng)脈源性和靜脈源性。靜脈源性搏動(dòng)性耳鳴在臨床工作中并不少見，持續(xù)性的搏動(dòng)性耳鳴會(huì)對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重的影響。靜脈源性搏動(dòng)性耳鳴常見病因有頸靜脈球畸形、中腦導(dǎo)水管狹窄引起的腦積水、異常的乳突導(dǎo)靜脈、橫竇或者乙狀竇狹窄、乙狀竇憩室等。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于靜脈源性搏動(dòng)性耳鳴的診斷有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，同時(shí)臨床治療方案也在不斷地探索中。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于乙狀竇憩室及骨壁菲薄引起的搏動(dòng)性耳鳴有少數(shù)的病例報(bào)道，部分患者術(shù)后癥狀緩解欠佳，對(duì)于其臨床的手術(shù)方式及其遠(yuǎn)期療效仍需要進(jìn)一步研究。本研究觀察了13 例靜脈源性搏動(dòng)性耳鳴的手術(shù)治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心2015 年12 月—2019 年8 月收治的靜脈源性搏動(dòng)性耳鳴患者13例，其中女12例、男1例，年齡24～60 歲，平均年齡 44 歲，耳鳴病史 1 個(gè)月～20 年，均為單側(cè)發(fā)病，其中左側(cè)3例、右側(cè)10例。術(shù)前均排除了患側(cè)中耳炎性疾病史及外傷、手術(shù)史，無高血壓、糖尿病、甲亢等全身疾病病史。13 例患者主訴均為與心跳一致的搏動(dòng)性耳鳴，頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)或者按壓患者頸內(nèi)靜脈時(shí)耳鳴明顯減輕或者消失。查體可見所有患者鼓膜正常。純音測(cè)聽示2例患耳輕度低頻感音神經(jīng)性耳聾，11例聽力正常。13例均行顳骨高分辨率CT（HRCT）檢查，7例為乙狀竇憩室伴發(fā)乙狀竇骨質(zhì)缺損，2例為巖上竇憩室，2例為乙狀竇骨質(zhì)菲薄，2例為頸靜脈球窩高位。11例行磁共振靜脈成像（MRV）及磁共振動(dòng)脈成像（MRA）檢查，3例為左側(cè)頸內(nèi)靜脈與靜脈竇回流優(yōu)勢(shì)，8例為右側(cè)頸內(nèi)靜脈與靜脈竇回流優(yōu)勢(shì)。1例行CT血管成像（CTA）檢查，提示右側(cè)乙狀竇小憩室并疝入右側(cè)乳突。

1.2 手術(shù)治療方法 13 例患者均接受手術(shù)治療，7例乙狀竇憩室伴發(fā)乙狀竇骨質(zhì)缺損患者接受乙狀竇憩室回納+骨壁重建術(shù)治療，2 例巖上竇憩室患者接受巖上竇憩室回納+骨壁重建術(shù)治療，2 例乙狀竇骨質(zhì)菲薄患者接受乙狀竇骨壁加強(qiáng)術(shù)治療，2 例頸靜脈球窩高位患者接受鼓室探查術(shù)+下鼓室封閉術(shù)+外耳道成形術(shù)治療。

2 結(jié)果

13 例患者均完成手術(shù)治療，術(shù)中及術(shù)后均未見并發(fā)癥，手術(shù)過程順利。13 例患者均進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間14～58個(gè)月，中位隨訪時(shí)間28個(gè)月。7例乙狀竇憩室伴發(fā)乙狀竇骨質(zhì)缺損患者術(shù)后6 例耳鳴緩解，1 例術(shù)后2 個(gè)月再次出現(xiàn)搏動(dòng)性耳鳴，因患者未能配合再次行影像學(xué)檢查，其失敗原因未能明確。2 例巖上竇憩室患者術(shù)后耳鳴均緩解。2 例乙狀竇骨質(zhì)菲薄患者術(shù)后耳鳴均消失。2 例頸靜脈球窩高位患者術(shù)后1例耳鳴消失，1例耳鳴無改善患者在局麻下行右耳乳突切開，打開乳突后患者耳鳴未見變化，剝離外耳道皮瓣，進(jìn)入鼓室后右耳耳鳴明顯減輕，繼續(xù)開放至下鼓室，見頸靜脈球高位，水平位于圓窗龕下緣，以自體骨粉修復(fù)加強(qiáng)封閉下鼓室，回復(fù)外耳道皮瓣后患者自覺右耳搏動(dòng)性耳鳴再次出現(xiàn)，與術(shù)前一樣，遂結(jié)束手術(shù)。

3 討論

1977年OTTO 首次提出了靜脈源性搏動(dòng)性耳鳴的概念，其產(chǎn)生機(jī)制一般認(rèn)為是經(jīng)乙狀竇—頸靜脈系統(tǒng)的血流增強(qiáng)或形成渦流［1］。靜脈源性搏動(dòng)性耳鳴原因較多，其中較常見的是乙狀竇憩室或者骨質(zhì)缺損、頸靜脈球高位、特發(fā)性顱內(nèi)高壓、頸靜脈球體瘤等。目前對(duì)于搏動(dòng)性耳鳴的診斷除了詳細(xì)的病史采集、體格檢查，還需要依靠影像學(xué)來鑒別可能的病因。侯志強(qiáng)等［2］曾對(duì)靜脈源性搏動(dòng)性耳鳴的分類進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，對(duì)于乙狀竇憩室引起的搏動(dòng)性耳鳴，可以采取包括血管介入或者手術(shù)緩解耳鳴等治療。龔樹生等［3］也對(duì)乙狀竇相關(guān)病變引起的搏動(dòng)性耳鳴診斷流程做出了規(guī)范，其中與心跳節(jié)律一致的耳鳴，運(yùn)動(dòng)或者頭低位時(shí)耳鳴聲加重，體格檢查時(shí)頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)或者壓迫患側(cè)頸部血管時(shí)耳鳴可以明顯緩解或者消失。影像學(xué)檢查可進(jìn)一步明確靜脈源性搏動(dòng)性耳鳴的病因，包括顳骨HRCT、CTA、MRA/V、DSA等檢查。

對(duì)乙狀竇憩室的治療，最初主要采用血管內(nèi)介入治療。HOUDART 等［4］報(bào)道經(jīng)血管內(nèi)對(duì)乙狀竇憩室的狹窄頸部應(yīng)用線圈行栓塞術(shù)可以使耳鳴完全消失，并且術(shù)后血管造影顯示畸形消失，但是接受血管內(nèi)介入治療的患者術(shù)后均需服用抗凝藥物以預(yù)防血栓形成。手術(shù)治療可以避免血栓形成及支架移位等風(fēng)險(xiǎn)。OTTO 等［5］對(duì)其研究的5例患者中的 3 例進(jìn)行了手術(shù)治療，其基本原則是用筋膜、肌肉或骨蠟等填塞，縮小乙狀竇憩室腔，術(shù)后患者耳鳴均消失，且無明顯的并發(fā)癥。DAVID 等［6］對(duì) 38 例患者的 40 個(gè)乙狀竇骨壁缺損患耳進(jìn)行乙狀竇骨壁重建術(shù)，其中36例患耳的搏動(dòng)性耳鳴明顯消失。孫家強(qiáng)等［7］報(bào)告了17 例乙狀竇憩室伴發(fā)骨質(zhì)缺損患者，采用了“三明治”（筋膜、骨蠟、顳?。┓椒ㄖ亟ㄒ覡罡]壁，術(shù)后患者耳鳴均緩解。目前對(duì)于乙狀竇憩室伴發(fā)骨質(zhì)缺損的患者，主要的手術(shù)方式是重建乙狀竇骨壁，通過一些自體或者異體的修復(fù)材料來重建骨壁，從而屏蔽聲音的傳導(dǎo)。本研究中11 例乙狀竇相關(guān)病變導(dǎo)致的搏動(dòng)性耳鳴患者均采取了乙狀竇骨壁加強(qiáng)或者修復(fù)，其中10 例得到了明顯緩解，1 例在術(shù)后2 月后再次出現(xiàn)術(shù)前相仿的耳鳴聲，因患者未能配合再次行影像學(xué)檢查，其失敗原因未能明確，考慮可能是乙狀竇憩室再次突入乳突腔可能。雖然這11 例患者術(shù)后未出現(xiàn)頭痛、眩暈、惡心、嘔吐等并發(fā)癥，但是在重建乙狀竇壁過程中可能會(huì)過度壓迫乙狀竇，導(dǎo)致回流受阻引起顱內(nèi)高壓出現(xiàn)頭痛不適或者是乙狀竇破裂出血，術(shù)中需要謹(jǐn)慎操作［3］。

靜脈源性搏動(dòng)性耳鳴除了乙狀竇相關(guān)病變引起，頸靜脈球窩高位也是比較常見的。JAHRSDO?ERFER等［8］觀察到高位頸靜脈球窩或憩室內(nèi)的血流量、球體高度有漸進(jìn)性增加的過程，這可能與頸靜脈球內(nèi)、憩室內(nèi)湍急血流的沖擊壓迫作用有關(guān)。頸靜脈球窩高位與搏動(dòng)性耳鳴之間的聯(lián)系目前還沒有得到較好的解釋，很多患者影像學(xué)檢查出頸靜脈球窩高位，但其無耳鳴困擾，這些臨床上沒有癥狀的患者可能血流速度還沒有產(chǎn)生那么大的變化或者是產(chǎn)生的血流變化對(duì)骨壁的沖擊力影響還不夠大，當(dāng)然這些猜想需要進(jìn)一步研究去證實(shí)。臨床上對(duì)于這類患者目前沒有統(tǒng)一的治療方案。SANG 等［9］通過對(duì)3例頸靜脈球窩高位伴骨質(zhì)缺損患者進(jìn)行羥基磷灰石水泥修復(fù)骨面后，耳鳴均消失。本研究中2 例頸靜脈球窩高位有1 例通過手術(shù)耳鳴得到了較好的緩解，1 例在術(shù)前術(shù)后未見任何變化，可能與下鼓室封閉材料不夠結(jié)實(shí)有關(guān)。AUSTIN 等［10］報(bào)導(dǎo) 3 例頸靜脈球窩高位手術(shù)，其中1例患者用自體顳肌筋膜、骨粉、耳甲腔軟骨修復(fù)后耳鳴均未緩解，后來加上磷酸鈣鹽骨水泥后耳鳴消失，但是臨床病例較少，其可行性、有效性仍需要大樣本驗(yàn)證。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于頸靜脈球窩高位引起的搏動(dòng)性耳鳴并沒有確切的治療方案，報(bào)導(dǎo)病例較少，需要進(jìn)一步的研究。

綜上所述，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，我們應(yīng)該提高搏動(dòng)性耳鳴的認(rèn)識(shí)、診斷、治療，常年的搏動(dòng)性耳鳴對(duì)于患者的生活會(huì)有嚴(yán)重的干擾，對(duì)于乙狀竇、巖上竇相關(guān)病變引起的搏動(dòng)性耳鳴，采取手術(shù)治療后還是取得了很好的療效，特別是乙狀竇、巖上竇憩室形成、乙狀竇骨質(zhì)缺損或者菲薄引起的搏動(dòng)性耳鳴對(duì)于日常生活影響比較明顯的，可以考慮乙狀竇骨壁重建改善耳鳴。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)靜脈源性搏動(dòng)性耳鳴的臨床病例數(shù)較少，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行遠(yuǎn)期療效觀察。頸靜脈球窩高位臨床上手術(shù)治療需謹(jǐn)慎，目前臨床診治方案并未統(tǒng)一，其病因及手術(shù)方案選擇需要進(jìn)一步研究。