馬繼杰 吳明偉

【關(guān)鍵詞】?重型顱腦損傷;顱內(nèi)壓監(jiān)測;血?dú)夥治?頸靜脈

中圖分類號：R651.1+5?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.06.029

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，STBI）的發(fā)病率、致殘率、死亡率極高，已引起社會各界廣泛重視，如何提高重型顱腦損傷的臨床診療水平，降低患者的致殘率、病死率，改善其預(yù)后是神經(jīng)外科醫(yī)生迫切需要解決的難題。顱腦損傷時(shí)，除原發(fā)性腦損害外，由其引起的顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）異常升高和腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）下降，亦是病死率居高不下的重要原因。曾有研究報(bào)道指出，STBI引起高病死率的主要原因往往不在顱腦損傷本身，而是由STBI引起的繼發(fā)ICP增高、低血壓和低CPP[1]。繼發(fā)性腦損傷發(fā)生在顱腦外傷等對腦組織的原發(fā)性打擊之后，其本質(zhì)是各種因素導(dǎo)致腦血流量與腦氧代謝的供需不匹配[2]。Makarenko等[3]指出多模態(tài)神經(jīng)監(jiān)測可改善TBI患者的臨床轉(zhuǎn)歸，多模態(tài)神經(jīng)監(jiān)測平臺可從不同角度評估TBI程度，動態(tài)了解TBI患者不同時(shí)期的病理生理狀態(tài)，為臨床醫(yī)生采取個(gè)體化、精準(zhǔn)化的治療方案提供參考信息，但如何整合眾多監(jiān)測手段、效果如何尚缺乏有力的臨床研究驗(yàn)證。在眾多顱腦損傷監(jiān)測手段中以ICP監(jiān)測和頸靜脈血?dú)夥治鲈赟TBI患者中應(yīng)用較為廣泛、技術(shù)相對成熟，目前其臨床價(jià)值在國內(nèi)外均得到廣泛認(rèn)可，考慮到ICP升高及腦氧供需不匹配均可明顯影響STBI患者預(yù)后，且上述兩個(gè)因素可互相影響，現(xiàn)就顱內(nèi)壓監(jiān)測和頸靜脈血?dú)夥治鲈赟TBI患者的臨床應(yīng)用研究進(jìn)行綜述，希望能夠?qū)ふ页鲲B內(nèi)壓監(jiān)測和頸靜脈血?dú)夥治鲋g的契合點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)缺互補(bǔ)，從而進(jìn)一步降低STBI病患的病死率、致殘率，改善其預(yù)后。

1?顱內(nèi)壓監(jiān)測的臨床應(yīng)用

自1960年Lundberg將持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測應(yīng)用于臨床以來，該監(jiān)測技術(shù)在顱腦損傷診療過程中的應(yīng)用日趨增多，被認(rèn)為是神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)的奠基石，并被現(xiàn)代顱腦損傷診治指南推薦為常規(guī)監(jiān)測手段之一[4]。近年來越來越多的臨床研究得出結(jié)論：通過ICP監(jiān)測可以動態(tài)了解STBI患者顱內(nèi)壓變化，為臨床診治STBI提供重要的參考依據(jù)，指導(dǎo)臨床工作者及時(shí)有效地調(diào)整治療方案，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低STBI患者的致殘率和病死率并改善其預(yù)后[5]。持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測已成為STBI診療過程中的重中之重，其臨床價(jià)值主要為：首先ICP監(jiān)測可早期發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性腦損害，顱腦損傷后進(jìn)展性腦損害發(fā)生率高達(dá)50%，根據(jù)顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)變化情況決定是否行必要的影像學(xué)檢查及必要的手術(shù)治療[6];其次通過監(jiān)測顱內(nèi)壓，我們可以采取滲透療法、低溫療法、過度通氣等相應(yīng)措施降低ICP，改善CPP，如果沒有及早發(fā)現(xiàn)、處理增高的ICP或者降低ICP程度不足，可導(dǎo)致CPP降低，腦血流量減少，從而引發(fā)腦缺血、缺氧性改變，引起昏迷、甚至腦疝，相反若缺乏客觀的ICP數(shù)據(jù)，僅根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來進(jìn)行脫水治療，勢必增加了因盲目大劑量應(yīng)用脫水藥物帶來的水電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等并發(fā)癥[7～8];再者腦室內(nèi)ICP監(jiān)測還可以通過間歇或持續(xù)引流腦脊液，發(fā)揮控制顱內(nèi)壓和引流血性腦脊液的作用[9];最后ICP監(jiān)測技術(shù)能早期預(yù)測STBI患者預(yù)后，顱內(nèi)壓≤25 mmHg的患者預(yù)后通常良好，≥30 mmHg時(shí)植物生存率和重殘率明顯增加，STBI患者經(jīng)積極降ICP治療后，若顱內(nèi)壓仍持續(xù)≥40 mmHg則其病死率可高達(dá)90%，若顱內(nèi)壓持續(xù)大于50～60 mmHg則其病死率接近100%[10～11]。ICP監(jiān)測在提供直接顱腔內(nèi)壓力指標(biāo)的同時(shí)，結(jié)合平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）監(jiān)測，可以間接反映CPP水平，即CPP=MAP-ICP。其中MAP可通過給予患者擴(kuò)容、血管活性藥物進(jìn)行調(diào)整，使之可以維持波動在一個(gè)相對良好水平范圍。

目前大多數(shù)專家學(xué)者把STBI患者的ICP控制在≤20 mmHg作為基本治療目標(biāo)[12]，但Chesnut[13]研究發(fā)現(xiàn)縱使ICP控制≤20 mmHg，患者仍可能出現(xiàn)腦灌注不足狀態(tài)。Stiefel等[14]發(fā)現(xiàn)即使ICP和腦灌注壓CPP正常的STBI患者，其腦組織缺血缺氧仍經(jīng)常發(fā)生。創(chuàng)傷性腦水腫是腦外傷后繼發(fā)病理生理改變的重要內(nèi)容，其形成機(jī)制復(fù)雜，腦外傷應(yīng)激狀態(tài)、血腦屏障受損、腦血管自動調(diào)節(jié)功能障礙、腦血管痙攣、血腫壓迫等均可能致腦組織發(fā)生缺血、缺氧性改變，從而引起Na+-K+-ATP酶和Ca2+-Mg2+-ATP酶活性降低、腦組織水鈉潴留、鈣超載、氧自由基過度產(chǎn)生等一系列病理生理改變，最后導(dǎo)致腦疝、腦細(xì)胞凋亡等嚴(yán)重后果;而腦血流過度灌注亦可致血腦屏障受損，通透性增加，血漿成分漏出增多，發(fā)生和加重血管源性腦水腫，嚴(yán)重者發(fā)展為彌漫性腦腫脹[15]。由上我們可以看出，在STBI患者中，我們不僅要控制升高的顱內(nèi)壓以提高腦灌注壓，減少腦疝發(fā)生率，而且要評估腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損程度、腦血流量與腦氧代謝是否匹配。Mass等[16]亦認(rèn)為控制增高的ICP、維持正常CPP、保持足夠的腦氧組織代謝狀態(tài)是顱腦損傷患者救治的3個(gè)重要內(nèi)容，故監(jiān)測以上三方面非常必要。

2?頸靜脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用

頸靜脈血?dú)夥治隹捎糜谠u估腦組織氧消耗情況，它反映了全腦氧供應(yīng)與消耗之間的動態(tài)平衡，是一項(xiàng)評估全腦血流量和腦氧代謝之間是否相匹配的有效指標(biāo)。頸靜脈血?dú)夥治鲋饕R床價(jià)值有：首先通過頸靜脈血?dú)夥治鲋械念i靜脈球部血氧飽和度（SJVO2）監(jiān)測可以早期判斷腦組織是否缺血缺氧，De Deyne等[17]研究發(fā)現(xiàn)38%的STBI患者在12 h內(nèi)可出現(xiàn)SJVO2降低的現(xiàn)象，因此建議盡早開始動態(tài)監(jiān)測SJVO2。其次甘露醇、過度通氣等降顱壓方法可能并不增加腦供氧量，反而導(dǎo)致腦缺氧、缺血[18]，通過監(jiān)測頸靜脈血?dú)夥治黾皶r(shí)采取相關(guān)措施，避免加重腦缺血缺氧。最后SJVO2監(jiān)測還有助評估TBI患者的預(yù)后，國外相關(guān)研究認(rèn)為SJVO2正常值約為60%，SJVO2持續(xù)<50%或>75%均提示患者預(yù)后不良，SJVO2結(jié)合腦氧攝?。–EO2）、動靜脈氧含量差（AVDO2）的變化分析，可以間接反映STBI患者腦組織血流及氧代謝功能情況，反映病情，評估預(yù)后[19～20]。對于STBI患者，若其生命體征平穩(wěn)可給予早期高壓氧治療[21];當(dāng)其病情危重，生命體征變化不穩(wěn)定時(shí)，可給予早期呼吸機(jī)干預(yù)患者高濃度吸氧聯(lián)合適當(dāng)?shù)腜EEP治療，從而提高動脈、頸靜脈球部血氧分壓，進(jìn)而改善患者腦氧代謝[22]。

[4]?Volovici V，Haitsma IK，Dirven CMF，et al.Letter： Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury，F(xiàn)ourth Edition [J].Neurosurgery，2017，81（2）：E21.

[5]?袁利群，陳延明，劉士海.持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測應(yīng)用于急性重型顱腦外傷治療的意義[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2017，27（11）：103-107.

[6]?Garcia-Lira JR，Zapata-Vazquez RE，Alonzo-Vazquez F，et al.[Monitoring intracranial pressure in severe traumatic brain injury][J].Rev Chil pediatr，2016，87（5）：387-394.

[7]?Stocchetti N，Carbonara M，Citerio G，et al.Severe traumatic brain injury：targetted management in the intensive care unit[J].Lancet Neurol，2017，16（6）：452-464.

[8]?王立江，元小東.有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2017，29（8）：22-59.

[9]?趙?欣，于媛媛，白?崗，等.有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測與腦室外引流技術(shù)相結(jié)合對重癥顱腦損傷血腫清除術(shù)后患者的臨床應(yīng)用[J].河北醫(yī)學(xué)，2017，23（8）：1340-1342.

[10]?王松奎，馬修譚，邢樹員，等.顱內(nèi)壓監(jiān)測在特重型顱腦損傷患者中的臨床應(yīng)用[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2017，14（3）：228-231.

[11]?Fuller GW，Ransom J，Mandrekar J，et al.Long-term survival following traumatic brain injury：A population-based parametric survial analysis[J].Neuroepidemiology，2016，47（1）：1-10.

[12]?Le Rox P.Physiological monitoring of the severe traumatic brain injury patient in the intensive care unit[J].Curr Neurol Neurosci Rep，2013，13（3）：331.

[13]?Chesnut RM.Intracranial pressure monitoring：headstone or a new head start.The BEST TRIP trial in per spective[J].Intensive care Med，2013，39（4）：771-774.

[14]?Stiefel MF，Spiotta A，Gracias VH，et al.Reduced mortality rate in patients with severe traumatic brain injury treated with brain tissue oxygen momtoring[J].J Neurosurg，2005，103（5）：805-811.

[15]?王忠誠，張玉琪.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].2版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2015：397.

[16]?Maas AI，Stocchetti N，Bullock R.Moderate and severe traumatic brain injury in adults[J].Lancet Neurol，2008，7（8）：728-741.

[17]?De Deyne C，Deeruyenaere J，Call P，et al.Analysis of very early jugular bulb oxim etry data after severe head injury：implications for the emergency management[J].Eur J Emerg Med，1996，3（2）：69-72.

[18]?Liao R，Li J，Liu J.Volatile induction/maintenance of anaesthesia with sevonurane increase jugular venous 0ygen saturation and lumbar cerebrospinal fluid pressure in patients undergoing craniolomy[J].Eur J Anaesthesiol，2010，27：369-376.

[19]?Bragin DE，Kameneva MV，Bragina OA，et al.Rheological effects of drag reducing polymers improve cerebral blood flow and oxygenation after traumatic brain injury in rats [J].J Cereb Blood Flow Metab，2017，37（3）：762-775.

[20]?吳明偉，龐德春，唐純海，等.頸靜脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)與重型顱腦損傷患者預(yù)后的關(guān)系探討[J].右江醫(yī)學(xué)，2012，40（1）：30-31.

[21]?Stoller KP.All the right Moves：the need for the timely usd of hyperbaric oxygen therapy for ?treating TBI/CTE/PTSD[J].Med Gas Res，2015，5：7.

[22]?徐蘭娟，李保林，楊彩浮.早期呼吸機(jī)模擬高壓氧治療重型顱腦損傷的療效分析[J].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2016，2（4）：210-214.

[23]?Rosner MJ，Daughton S.Cerebral perfusion pressure management in head injury [J].J Trauma，1990，30（8）：933-940.

[24]?Bratton SL，Chestnut RM，Ghajar J，et al.Guidelines for the management of severe traumatic brain injury.X.Brain oxygen monitoring and thresholds[J].J Neurotrauma 2007，24（Suppl 1）：S65-S70.

[25]?Oertel M，Kelly DF，Lee JH，et al.Is CPP therapy beneficial for all patients with high ICP？[J].Acta Neurochir Suppl，2002，81：67-68.