張金芝++霍汝亞寒++卞光華++趙娟

摘要：目的 探索經(jīng)尺動脈穿刺采集動脈血氣在新生兒監(jiān)護病房應用的可行性。方法 選擇我院2015年8月～2016年2月收治的機械通氣大于3 d的患兒16例，在橈動脈和肱動脈穿刺失敗后選取尺動脈做為替代采集動脈血氣標本。結果 一次穿刺成功有13例，占81.25%。結論 經(jīng)尺動脈采集動脈血氣在新生兒監(jiān)護病房是可行的，能提供多一個采血部位，減輕患兒痛苦。

關鍵詞：尺動脈；血氣分析；機械通氣；新生兒

新生兒動脈穿刺是新生兒監(jiān)護病房（NICU）護理工作中常用的一項難度較大的技術操作。機械通氣的新生兒經(jīng)常需要抽取動脈血液進行血氣分析以調整呼吸機參數(shù)及治療方案，這樣必須反復進行動脈穿刺采集血標本。病情危重的新生兒尤其是早產(chǎn)兒，動脈血管細小，血管充盈度差，穿刺比較困難，反復穿刺則難度更大。近年來有文獻報道[1-2]成人經(jīng)尺動脈進行介入治療的成功案例，也有文獻報道[3]指出在橈動脈穿刺失敗的情況下，可嘗試選用尺動脈。因此，我科在2015年8月～2016年2月收治的機械通氣大于3 d的患兒中，選擇橈側和尺側Allen實驗均陰性，在橈動脈和肱動脈穿刺失敗后采用尺動脈做為替代采集動脈血氣標本的患兒16例，取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組病例選擇我科2015年8月～2016年2月機械通氣大于3 d，尺側和橈側Allen實驗均陰性的患兒16例；男13例，女3例；早產(chǎn)兒9例，新生兒肺炎1例，新生兒窒息3例，RDS 3例；胎齡29 w～40 w，體重980 g～4450 g；機械通氣3 d～10 d，平均機械通氣5.9 d。

1.2操作方法

1.2.1做橈側Allen實驗和尺側Allen實驗[4] 抬高患兒手臂，向腕部擠壓手掌使其皮膚發(fā)白，同時壓迫腕部的橈動脈和尺動脈，然后放開尺動脈，手掌應在10 s內恢復正常顏色，提示尺動脈有足夠的側支循環(huán)；否則說明該側的尺動脈側支循環(huán)不良，應更換另一側手穿刺，在換另一側手進行橈動脈穿刺前同樣要進行Allen實驗[5]。尺側Allen實驗時放開橈動脈。本組尺側和橈側Allen實驗均陰性。病情危重的新生兒，末梢循環(huán)不良易影響護士對Allen實驗結果的判斷[6]，可請醫(yī)生幫助判斷。

1.2.2用物準備 血液采集常規(guī)消毒備物，B-D動脈血氣采血針（小兒型），也可選用5 ml注射器連接5.5號頭皮針（不用肝素液潤滑[7]），血氣分析儀。

1.2.3定位 尺動脈的穿刺方法基本同橈動脈。①手指觸摸法：手臂外展，暴露穿刺部位，固定患兒的前臂和手掌，使腕部伸展。在腕部近端第二橫紋尺側用左手示指觸摸尺動脈，捫及尺動脈搏動最強處為穿刺點。②"十"字定位法：自橈骨莖突處作一水平線，再從近尺側外1/4處作一垂直平分線，兩線交叉成"十"字形，"十"字中間點即為穿刺點。對于皮下脂肪層薄的早產(chǎn)兒，可用冷光源透照法尋找動脈，以提高穿刺成功率，減輕患兒的痛苦。

2結果

本組16例患兒中一次穿刺成功13例，占81.25%，均未發(fā)生血腫，其中1例在穿刺點周圍有淤青（直徑<1 cm），后期觀察均未出現(xiàn)末梢循環(huán)不良或者腕關節(jié)活動異常。

3注意事項

①操作者必須具有高度的責任心和嫻熟的操作技能，并且熟知尺動脈的解剖位置，避免因操作不當對患兒造成不必要的傷害。②安撫患兒，保持安靜，避免患兒煩躁哭鬧，有助于提高穿刺的成功率，降低溶血和凝血現(xiàn)象的發(fā)生。③在操作時嚴格執(zhí)行無菌操作，防止感染。④操作前充分了解患兒的病情，對凝血功能差的患兒要延長按壓時間，嚴密觀察采血部位。⑤依據(jù)患兒皮下脂肪厚度不同，由淺入深進針，適當調整進針角度（15°～30°）及穿刺速度；如遇無回血或患兒回血不暢時，忌匆忙拔針，可慢慢退針或適當調整針尖斜面方向，直至見到回血，但需嚴密觀察穿刺點有無滲血，以防引起血腫的發(fā)生。⑥拔針后迅速用無菌棉簽按壓止血至少5 min，按壓時力度適中，避免用力過度導致血管閉塞引起肢體缺血壞死。⑦尺動脈穿刺后要注意觀察有穿刺處無血腫、淤青、末梢循環(huán)不良或關節(jié)活動不良，早發(fā)現(xiàn)早干預。

4尺動脈穿刺的優(yōu)點

①尺動脈與橈動脈同為末梢動脈，位置相對表淺、直觀，腕關節(jié)易固定，可單人操作，不受體位限制，且穿刺時暴露范圍小，可在暖箱內操作，不容易引起新生兒體溫的波動，尤其對早產(chǎn)兒體溫維持在中性溫度起到一定作用。②對于住院時間長的早產(chǎn)兒，可與頭皮動脈、橈動脈和肱動脈等動脈循環(huán)穿刺，減少同一部位的反復穿刺，降低局部血管的損傷及血腫形成的幾率。

5討論

目前臨床上動脈血的采集部位常選用橈動脈、肱動脈、股動脈和頭皮動脈，也有穿刺脛后動脈[8-9]和足背動脈[10]的報道。雖然可供動脈采血的部位很多，但是在新生兒監(jiān)護病房，一些上肢靜脈有留置針或者PICC的危重低體重兒，一側橈動脈和肱動脈的采血會受到影響。對于下肢水腫或者末梢循環(huán)不良的患兒，不適宜經(jīng)足背動脈和脛后動脈穿刺采血。有創(chuàng)機械通氣的患兒經(jīng)頭皮采血時易導致脫管，無創(chuàng)機械通氣（CPAP）的患兒因頭部佩戴固定呼吸機鼻塞用的帽子而無法進行操作，此外，經(jīng)頭皮動脈采血如發(fā)生皮下血腫易引起醫(yī)療紛。股動脈位置較深，不易暴露，且滑動度大、不易固定，易誤入靜脈且容易損傷周圍神經(jīng)；臨近會陰，易被排泄物污染，且操作時暴露面積大，不利于患兒的保暖，目前臨床上已很少采用此方法。尺橈動脈在手掌部借助掌淺弓及掌深弓互相交通，發(fā)出分支營養(yǎng)各手指，其中尤以尺動脈在手的血液供應上占主要地位。尺動脈損傷或栓塞后[11]，尺動脈血流中斷，但血液即可由橈動脈通過掌弓流入手指，也可由骨間前動脈入掌弓而不至于發(fā)生肢體壞死。國外有文獻報道[12]危重患兒在常規(guī)部位置管失敗而又必須動脈置管時可選用經(jīng)尺動脈進行替代性動脈置管。綜上所述，經(jīng)尺動脈采集動脈血氣標本在NICU是可行的，為臨床采集動脈血標本提供多一個選擇部位，可減輕患兒的痛苦。

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編輯/丁一