林潔 黃炳臣 王娟 黃云美

【關(guān)鍵詞】?血管母細(xì)胞瘤;小腦;免疫組化

中圖分類號(hào)：R739.41?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.06.031

小腦血管母細(xì)胞瘤（Hemangioblastoma，HB）是來(lái)源于血管的中樞神經(jīng)系統(tǒng)較少見的良性病變，占顱腦腫瘤不足3%[1]，占臨床病例的20%～25%，臨床上以散發(fā)病例為主，少數(shù)為遺傳性Von-Hippel-Lindau（VHL）相關(guān)的疾病。在影像學(xué)中，HB以囊性團(tuán)塊狀為主，約占70%，而實(shí)性腫塊較少見，不易與其他顱內(nèi)腫瘤相鑒別[2]，且易造成誤診。我院收治一例實(shí)性小腦血管母細(xì)胞瘤，現(xiàn)綜合文獻(xiàn)作如下綜述。

1?病例介紹

男性患者，40歲，自述一個(gè)月前無(wú)明顯誘發(fā)因素下出現(xiàn)頭痛，以晨起后明顯，晨起嘔吐，嘔吐后頭痛癥狀有所好轉(zhuǎn)，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)四肢抽搐，無(wú)行走不穩(wěn)，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)意識(shí)模糊，無(wú)走路踩棉花感等，上述癥狀呈進(jìn)行性加重而入院。查體：BP 128/80 mmHg，神經(jīng)系統(tǒng)：巴賓斯基征（+），查多克征（+），角膜反射、腹壁反射、肱二頭肌反射、跟腱反射、奧本漢姆征、戈登征、布魯津斯基征、霍夫曼征均為（-），直線行走陽(yáng)性。MRI平掃檢查：于左側(cè)小腦半球見團(tuán)塊狀異常的信號(hào)影，其大小約25 mm×33 mm×32 mm，信號(hào)影不均勻，病變?cè)赥1WI呈等/稍高混雜信號(hào)，在T2WI呈等/高信號(hào)，在T2WI壓水像呈混合高信號(hào)，在DW1呈高/低混雜信號(hào)，病變左下部見多發(fā)小囊狀信號(hào)改變，中間見液-液平面。病灶周邊見大片狀長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2信號(hào)影，累及小腦蚓部，第四腦室受壓變窄、向右移，小腦中線稍向右移位。MRI增強(qiáng)掃描：左小腦半球病灶呈不均勻強(qiáng)化，中間有少量小房狀不強(qiáng)化，病變中間多發(fā)迂曲小血管顯示。

手術(shù)所見：手術(shù)中切開硬膜后見小腦半球黃染，探查見左小腦外側(cè)部一大小約3 cm×3 cm×4 cm的病變，表面凹凸不平，邊界稍清楚，血供一般，與周圍腦組織黏連，質(zhì)軟呈海綿狀，腫瘤灰紅色。病理診斷：肉眼觀：灰紅結(jié)節(jié)型組織一塊，大小3 cm×3 cm×2 cm，包膜不完整，切面呈灰紅、實(shí)性、質(zhì)地軟;免疫組化結(jié)果：GFAP（-），α-inhibin（-），間質(zhì)細(xì)胞NSE（+），間質(zhì)細(xì)胞EMA（-），CD31血管內(nèi)皮細(xì)胞陽(yáng)性，CD10（-），Vimentin（+），D2-40（-），Ki67增殖指數(shù)約1%。結(jié)合HE形態(tài)及免疫組化結(jié)果診斷為血管母細(xì)胞瘤（WHO I）。

2?討論

血管母細(xì)胞瘤是一種起源于有早期造血活性的胚胎性血島，臨床上散在發(fā)病，也可以為遺傳性疾病VHL綜合征的表現(xiàn)特征之一。散發(fā)的HB好發(fā)部位為小腦、腦干、脊髓等[3]。VHL綜合征除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管母細(xì)胞瘤，還包括視網(wǎng)膜的血管母細(xì)胞瘤和腎囊腫、肝囊腫、胰囊腫、透明細(xì)胞型的腎皮質(zhì)癌、腎上腺的嗜鉻細(xì)胞瘤、附睪的乳頭狀囊腺瘤等。HB的發(fā)病年齡為大于或等于40歲的成年人[4]，本例患者41歲，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。影像學(xué)上HB可分為單純囊腫型、大囊小結(jié)節(jié)型、實(shí)質(zhì)性腫塊型。MRI表現(xiàn)：腫塊邊界清楚，相同規(guī)則，呈圓形或類圓形，血液供應(yīng)豐富，腫塊周邊可見流空血管影;T1WI呈稍低信號(hào)影，T2WI呈較高信號(hào)影，增強(qiáng)后腫塊呈顯著的強(qiáng)化影。病理形態(tài)上HB大體境界清楚，鏡下由薄壁血管和血管間的間質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成，血管擴(kuò)張充血，間質(zhì)細(xì)胞胞漿淺染，富含中性脂肪，呈泡沫狀，并黏連成巢狀或分葉狀，細(xì)胞核大小不一，無(wú)核分裂像。HB的間質(zhì)細(xì)胞NSE和Vimentin呈陽(yáng)性，但間質(zhì)細(xì)胞GFAP、CD10、EMA均為陰性，血管內(nèi)皮細(xì)胞CD34和CD31呈陽(yáng)性反應(yīng)。有文獻(xiàn)報(bào)道間質(zhì)細(xì)胞CA9等因子呈陽(yáng)性反應(yīng)[5]。

鑒別診斷：（1）腎透明細(xì)胞癌。在HE形態(tài)上，本例HB含有較多的薄壁血管，間質(zhì)細(xì)胞胞質(zhì)淡染呈泡沫狀，與轉(zhuǎn)移性的腎細(xì)胞透明細(xì)胞癌很難鑒別;但腎細(xì)胞透明細(xì)胞癌的廣譜CK、EMA和CD10呈陽(yáng)性反應(yīng)，而NSE、S-100呈陰性反應(yīng)。本例CK、EMA和CD10均呈陰性反應(yīng)，而NSE呈陽(yáng)性表達(dá)可鑒別。（2）血管瘤型腦膜瘤。此類型腦膜瘤含有豐富的血管，腦膜與皮細(xì)胞散在分布于血管之間，因血漿內(nèi)的細(xì)胞質(zhì)外滲，可伴有泡沫細(xì)胞浸潤(rùn)，故在HE形態(tài)上與HB很相似，但血管瘤型腦膜瘤的EMA呈陽(yáng)性和NSE陰性，可以鑒別。（3）其他。血管母細(xì)胞瘤若只有增生擴(kuò)張的血管，而間質(zhì)細(xì)胞很少的情況下，很可能誤診為海綿狀血管瘤，而我們經(jīng)多取材，并未發(fā)現(xiàn)間質(zhì)細(xì)胞的存在，故可鑒別。

小腦血管母細(xì)胞瘤是良性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，WHO分級(jí)為I級(jí)（低級(jí)別）。治療方法以手術(shù)切除為主，但因腫瘤血管豐富，需術(shù)前進(jìn)行血管的栓塞治療以降低術(shù)中的出血量，減少術(shù)后并發(fā)癥。HB雖然為良性腫瘤，但因其生物學(xué)行為不確定，有些患者還出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，復(fù)發(fā)率可達(dá)15%～27%[6]，故手術(shù)后仍需長(zhǎng)期隨訪，密切觀察，防止復(fù)發(fā)。有文獻(xiàn)[7]報(bào)道血管母細(xì)胞瘤患者術(shù)后使用心得安藥物干預(yù)可降低腫瘤細(xì)胞的生存力，引起腫瘤細(xì)胞凋亡。

本例血管母細(xì)胞瘤為少見的實(shí)性型，易造成誤診，應(yīng)根據(jù)組織學(xué)形態(tài)結(jié)合免疫組化結(jié)果及影像學(xué)資料進(jìn)行綜合判斷。

參?考?文?獻(xiàn)

[1]?Pierscianek D，Wolf S，Keyvani K，et al.Study of angiogenic signaling pathways in hemangioblastoma[J].Neuropathology，2017，37（1）：3-11.

[2]?Cha J，Kim ST，Nam DH，et al.Differentiation of hemangioblastoma from metastatic brain tumor using dynamic contrast-enhanced MR imaging[J].Clin Neuroradiol，2017，27（3）：329-334.

[3]?Mehrian-Shai R，Yalon M，Moshe L，et al.Identification of genomic aberrations in hemangioblastoma by droplet digital PCR and SNP microarray highlights novel candidate genes and pathways for pathogenesis[J].BMC Genomics，2016，17：56.

[4]?Yasuda T，Hasegawa T，Yamato Y，et al.Relationship between spinal hemangioblastoma location and age[J].Asian Spine J，2016，10（2）：309-313.

[5]?Schaller T，Bode M，Berlis A，et al.Specific immunohistochemical pattem of carbonic anhydrase IX is helpful for the diagnosis of CNS hemangioblastoma[J].Pathol Res Pract，2015，211（7）：513-520.

[6]?Chung SY，Jeun SS，Park JH.Disseminated hemangioblastoma of the central nervous system without Von Hippel-Lindau disease[J].Brain Tumor Res Trest，2014，2（2）：96-101.

[7]?Albixana V，Vilar Gómez de las Heras K，Serrano-Heras G，et al.Propranolol reduces viability and induces apoptosis in hemangio-blastoma cells from von Hippel-Lindau patients[J].Orphanet J Rare Dis，2015，10（1）：118.