劉津 馮云 覃繼新 王懷飛 甘益進(jìn) 唐運(yùn)克 黃煥來(lái) 黃開(kāi)元

【摘要】?目的?探索窄帶成像技術(shù)（NBI）在喉乳頭狀瘤診斷中的應(yīng)用。方法?選取2013年1月到2018年1月就診的喉良性腫物患者41例，所有患者均使用白光模式和NBI模式進(jìn)行檢查及診斷，各自做出診斷，收集兩種模式下喉乳頭狀瘤的表現(xiàn)特點(diǎn)，最后行病理活檢明確診斷，比較兩種模式診斷的符合率。結(jié)果?電子鼻咽喉鏡白光模式術(shù)前診斷喉乳頭狀瘤19例，靈敏度為54.29%，特異度為50.00%，符合率為53.66%，NBI模式術(shù)前診斷喉乳頭狀瘤27例，靈敏度為77.14%，特異度為83.33%，符合率為78.05%，經(jīng)過(guò)χ2檢驗(yàn)，NBI組診斷靈敏度（χ2=4.058，P=0.044）和符合率（χ2=5.423，P=0.020）高于白光組，特異度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.545）。結(jié)論?NBI技術(shù)有利于提高喉乳頭狀瘤的診斷率。

【關(guān)鍵詞】?喉乳頭狀瘤;鼻咽喉鏡;窄帶成像;白光模式;診斷

中圖分類號(hào)：R739.65?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.06.004

喉乳頭狀瘤是臨床常見(jiàn)的喉部良性腫瘤，手術(shù)切除是目前最主要的方法，由于其具有易復(fù)發(fā)和易惡變的風(fēng)險(xiǎn)，因此合理的手術(shù)方案非常重要，但是由于其臨床表現(xiàn)尚不典型，容易在術(shù)前誤診，影響診療效果。窄帶成像技術(shù)（Narrow Band Imaging，NBI）是一種具有高度敏感性和特異性的內(nèi)鏡檢查方法，目前在結(jié)腸癌[1]、胃癌[2]、膀胱癌[3]、子宮腫瘤[4]中廣泛使用，而在耳鼻咽喉頭頸外科的應(yīng)用也非常廣泛。NBI技術(shù)可以很清晰顯示黏膜及黏膜下血管增生情況，尤其是通過(guò)對(duì)乳頭狀毛細(xì)血管袢（intraepithelial papillary capillary loops，IPCL）的仔細(xì)觀察，對(duì)于惡性腫瘤的診斷及病變范圍的判斷具有重要意義。我們對(duì)我院5年以來(lái)收治的喉乳頭狀瘤患者的電子鼻咽喉鏡傳統(tǒng)白光模式和NBI模式兩種檢查結(jié)果進(jìn)行分析，總結(jié)其特點(diǎn)，以期提高喉乳頭狀瘤的術(shù)前診斷。

1?資料與方法

1.1?一般資料

收集2013年1月至2018年1月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科就診考慮為喉良性腫物的患者，術(shù)前診斷排除明顯的息肉、小結(jié)、白斑及囊腫，以及明顯惡性腫瘤表現(xiàn)患者，部分兒童患者缺少內(nèi)鏡檢查資料，也予以排除。共收集41例，其中男性24例，女性17例，年齡最小7歲，最大68歲，中位年齡44歲。

1.2?方法

1.2.1?NBI及普通白光檢查

以O(shè)lympus ENF-VT2型號(hào)的高清電子鼻咽喉鏡作為檢查工具，該內(nèi)鏡同時(shí)具備普通白光模式和NBI模式，操作者按1個(gè)按鈕就可以在兩種模式間進(jìn)行轉(zhuǎn)換。檢查前采用1%麻黃素+1%利多卡因麻醉并收縮雙側(cè)鼻腔，同時(shí)予以1%利多卡因行咽喉黏膜表面麻醉，共3次，每次5 min，待鼻腔充分收縮后，將電子鼻咽喉鏡放入鼻腔經(jīng)過(guò)鼻咽進(jìn)入喉部進(jìn)行觀察，先采用常規(guī)白光模式進(jìn)行檢查，并做出初步診斷，然后采用NBI模式進(jìn)行檢查做出診斷。由于NBI模式光亮度不足，為觀察清楚，鏡頭距離黏膜要足夠近，一般1～2 mm，如分泌物較多，予以徹底清理后再觀察，同時(shí)避免損傷黏膜影響觀察。采集圖片后，根據(jù)不同模式下喉部所見(jiàn)，作出術(shù)前診斷。同時(shí)對(duì)其單發(fā)還是多發(fā)、表面光滑還是明顯糜爛、增生血管情況、一側(cè)還是雙側(cè)、有無(wú)明顯乳頭狀增生進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。將檢查結(jié)果分為白光組與NBI組，白光組以傳統(tǒng)白光模式作為檢查結(jié)果，NBI組以NBI模式作為檢查結(jié)果。

1.2.2?病理檢查

全麻插管后，墊肩后仰，支撐喉鏡越過(guò)懸雍垂，挑起會(huì)厭，充分顯露喉部，尤其是聲帶，然后用顯微鏡進(jìn)行觀察，仔細(xì)分辨病變，沿著病變邊緣徹底切除腫瘤，并用低溫等離子系統(tǒng)對(duì)切緣進(jìn)一步處理，切除病變組織送病理科確診。

1.3?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)方法采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2?結(jié)果

2.1?電子鼻咽喉鏡白光模式及NBI模式下喉乳頭狀瘤的特點(diǎn)

共41例患者在電子鼻咽喉鏡白光模式和NBI模式下進(jìn)行檢查，最后病理確診為喉乳頭狀瘤35例，非乳頭狀瘤患者6例，在白光模式下術(shù)前診斷為喉乳頭狀瘤22例，其他或不明確19例，靈敏度為54.29%，特異度為50.00%，符合率為53.66%。見(jiàn)表1。NBI模式下術(shù)前診斷為喉乳頭狀瘤28例，其他或不明確13例，靈敏度為77.14%，特異度為83.33%，符合率為78.05%。見(jiàn)表2。NBI模式的靈敏度高于白光模式（χ2=4.058，P=0.044）;兩者特異度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.545）;NBI模式的符合率優(yōu)于白光模式（χ2=5.423，P=0.020）。見(jiàn)表3。喉乳頭狀瘤的NBI內(nèi)鏡特點(diǎn)：光滑33例，粗糙2例;3例可見(jiàn)表面無(wú)角化物或偽膜情況，32例未見(jiàn);單發(fā)19例，多發(fā)16例;單側(cè)21例，雙側(cè)14例;23例可見(jiàn)典型乳頭狀增生，12例未見(jiàn)典型乳頭狀增生;35例患者均未發(fā)現(xiàn)腫瘤周圍異常IPCL增生;27例可見(jiàn)病變中央明顯增生血管，8例未見(jiàn)或不明顯。

2.2?喉乳頭狀瘤與喉癌的NBI特點(diǎn)

本次研究主要發(fā)現(xiàn)喉乳頭狀瘤3種類型的典型特點(diǎn)。其中A患者表現(xiàn)為典型乳頭狀增生表現(xiàn)，此類表現(xiàn)在本次研究中最常見(jiàn)，占65.71%（23例）。典型喉癌患者的白光模式及NBI模式下表現(xiàn)，可見(jiàn)明顯異常增生的血管。

3?討論

NBI是一種無(wú)創(chuàng)性的光學(xué)技術(shù)，基于血紅蛋白對(duì)于光波的2個(gè)吸收峰，以藍(lán)光和綠光作為光源，更清晰地顯示黏膜表面血管分布，尤其能夠分辨黏膜病變組織和正常組織，并顯示其邊界。目前，NBI技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床檢查中，在耳鼻咽喉科的應(yīng)用也非常廣泛，尤其是鼻咽癌[5]、喉癌[6]等惡性腫瘤。然而關(guān)于喉乳頭狀瘤的NBI特點(diǎn)報(bào)道卻較少。

喉乳頭狀瘤是喉部最常見(jiàn)的良性腫瘤，在10歲以下兒童和成人較多見(jiàn)，HPV感染被認(rèn)為是其主要致病因素，6型和11型最為常見(jiàn)。治療上以手術(shù)治療為首選[7]，常用的方法有CO2激光切除、低溫等離子切除等，目前HPV疫苗在治療中得到一定的探索[8]。

由于喉乳頭狀瘤容易復(fù)發(fā)，所以手術(shù)切除對(duì)于邊界及深度均有一定的要求。如果術(shù)前不能準(zhǔn)確診斷，則容易導(dǎo)致術(shù)中難以把握手術(shù)切除的邊界，如果按照惡性腫瘤切除，則會(huì)導(dǎo)致切除范圍過(guò)大，術(shù)后恢復(fù)慢，功能缺失大，容易引起喉狹窄等，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。而如果術(shù)中按照囊腫或息肉等進(jìn)行手術(shù)，則會(huì)導(dǎo)致腫瘤不能徹底切除，術(shù)后易復(fù)發(fā)，所以術(shù)前的診斷具有非常重要的意義?；谀壳搬t(yī)療現(xiàn)狀，病理診斷常常不能在術(shù)前完成，因此術(shù)前通過(guò)內(nèi)鏡進(jìn)行診斷非常重要。

NBI在喉部病變的檢查中，主要應(yīng)用于喉及下咽的惡性腫瘤，目前采用的是Ni提出的基于IPCL的形態(tài)進(jìn)行分型，其中Vb型和Vc型為喉癌的典型表現(xiàn)，Vb型的具體形態(tài)是IPCL管徑增粗，密度增加，表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的點(diǎn)狀延長(zhǎng)為扭曲的線形狀;Vc型表現(xiàn)為IPCL消失，出現(xiàn)新的腫瘤血管，腫瘤表面見(jiàn)較多的壞死組織及偽膜，其間可見(jiàn)形狀異常，雜亂無(wú)章的異常血管[9～10]。

目前關(guān)于電子鼻咽喉鏡結(jié)合NBI模式對(duì)乳頭狀瘤進(jìn)行分析的報(bào)道并不多見(jiàn)。Petr Lukes[11]報(bào)道顯示，在高清模式觀察大多數(shù)可以發(fā)現(xiàn)乳頭狀瘤中央有血管增生，這是喉乳頭狀瘤的最重要的特征，部分喉乳頭狀瘤還發(fā)現(xiàn)了異常增生的IPCL。另一方面，國(guó)內(nèi)張帆等學(xué)者[12]曾在2016年報(bào)道了1例NBI模式下復(fù)發(fā)性喉乳頭狀瘤的檢查，發(fā)現(xiàn)有特征性斑點(diǎn)改變。而在喉乳頭狀瘤的檢查中我們發(fā)現(xiàn)其表現(xiàn)不一，常見(jiàn)典型的病變表現(xiàn)如圖1A所示，可見(jiàn)乳頭狀的增生，類似青蛙卵的感覺(jué)，NBI下可見(jiàn)顆粒狀腫瘤中央出現(xiàn)異常增生的血管，腫瘤的周邊未見(jiàn)明顯異常迂曲增生的IPCL，但是部分腫瘤表面可見(jiàn)點(diǎn)狀增生的IPCL。本次研究顯示，有上述表現(xiàn)的患者，術(shù)前診斷和術(shù)后病理均符合乳頭狀瘤的表現(xiàn)。同時(shí)喉乳頭狀瘤還有其他一些表現(xiàn)如圖1B所示，表面可見(jiàn)少許偽膜，凹凸不平，但腫瘤邊界清楚，NBI下腫物及腫物周圍未見(jiàn)明顯IPCL。圖1C所見(jiàn)為另外一種表現(xiàn)，腫物光滑，未見(jiàn)典型乳頭狀增生，NBI下未見(jiàn)異常增生血管，術(shù)前不能明確診斷，但是病理結(jié)果回報(bào)均顯示為喉乳頭狀瘤。

我們的研究顯示，所有的腫瘤周圍均未見(jiàn)明顯迂曲增生的異常IPCL，但是部分腫瘤表面可見(jiàn)點(diǎn)狀增生的血管。在臨床診療中，伴發(fā)點(diǎn)狀增生IPCL的喉乳頭狀瘤很難與喉癌相鑒別，難以在術(shù)前作出準(zhǔn)確的診斷。而典型的乳頭狀增生病變，其中央部在NBI模式下可見(jiàn)增生血管，在術(shù)前和術(shù)后診斷符合率達(dá)到100%，此類表現(xiàn)在本次研究中占據(jù)65.71%（23例），而在傳統(tǒng)白光模式下確診的也均為這種類型腫瘤，但是也有部分乳頭狀凸起，表面合并偽膜或角化物，如沒(méi)有NBI模式的輔助不能明確診斷。另外NBI模式下由于偽膜或角化物的存在，會(huì)導(dǎo)致黏膜下血管難以被準(zhǔn)確觀察，同時(shí)如果沒(méi)有典型乳頭狀增生，而是表現(xiàn)為局部光滑或潰瘍等，則難以診斷，所以NBI模式下術(shù)前診斷未能符合的8例患者就是以上表現(xiàn)。當(dāng)病變類似圖A1～A4所見(jiàn)，典型乳頭狀凸起，在NBI模式下每一個(gè)乳頭狀凸起的中央部可見(jiàn)增生血管，是喉乳頭狀瘤的典型表現(xiàn)，易于術(shù)前診斷。同時(shí)結(jié)合NBI模式，更加能夠提高診斷符合率。由于NBI技術(shù)能有效觀察黏膜下血管的增生，對(duì)提高診斷具有較好的意義。而本次研究顯示在術(shù)前診斷符合率上，NBI模式優(yōu)于傳統(tǒng)白光模式，也支持上述判斷。

綜上可知，喉乳頭狀瘤的臨床表現(xiàn)多樣，相對(duì)于傳統(tǒng)的白光模式，NBI模式更加能夠有效提高術(shù)前診斷率。而喉乳頭狀瘤的患者中半數(shù)以上有典型的乳頭狀增生，在NBI模式下可見(jiàn)中央部增生血管，這是典型內(nèi)鏡及NBI表現(xiàn)，對(duì)于喉乳頭狀瘤的診斷意義重大。但是當(dāng)病變不典型，伴偽膜，NBI模式下可見(jiàn)點(diǎn)狀異常增生的IPCL時(shí)，臨床上難以與喉癌或其他病變相鑒別，需要病理學(xué)進(jìn)一步確診。本研究樣本量有限，尚不能囊括所有類型的喉乳頭狀瘤，故在下一步的研究中將繼續(xù)擴(kuò)大臨床樣本收集，同時(shí)對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，進(jìn)一步分析臨床分型與預(yù)后的關(guān)系。

參?考?文?獻(xiàn)

[1]?Sano Y，Hirata D，Saito Y.Japan NBI Expert Team classification：Narrow-band imaging magnifying endoscopic classification of colorectal tumors[J].Dig Endosc，2018，30（4）：543-545.

[2]?Tahara T，Tahara S，Tuskamoto T，et al.Magnifying NBI Patterns of Gastric Mucosa After Helicobacter pylori Eradication and Its Potential Link to the Gastric Cancer Risk[J].Dig Dis Sci，2017，62（9）：2421-2427.

[3]?Giulianelli R，Gentile BC，Albanesi L，et al.Narrow band imaging （NBI） cystoscopy and assisted bipolar TURBT：A preliminary experience in a single centre[J].Arch Ital Urol Androl，2017，89（3）：232-235.

[4]?Aloisi A，Sonoda Y，Gardner GJ，et al.Prospective Comparative Study of Laparoscopic Narrow Band Imaging（NBI） Versus Standard Imaging in Gynecologic Oncology[J].Ann Surg Oncol，2018，25（4）：984-990.

[5]?Si YF，Deng ZX，Weng JJ，et al.A study on the value of narrow-band imaging （NBI） for the general investigation of a high-risk population of nasopharyngeal carcinoma（NPC）[J].World J Surg Oncol，2018，16（1）：126.

[6]?Kimza H，Jackowska J，Wierzbicka M.The usefulness of the NBI-narrow band imaging for the larynx assessment[J].Otolaryngol Pol，2018，72（3）：1-3.

[7]?劉?津.喉乳頭狀瘤的治療進(jìn)展[J].右江醫(yī)學(xué)，2015，43（1）：102-105.

[8]?Shah KV.A case for immunization of human papillomavirus（HPV） 6/11-infected pregnant women with the quadrivalent HPV vaccine to prevent juvenile-onset laryngeal Papilloma[J].J Infect Dis，2014，209（9）：1307-1309.

[9]?Ni XG，Wang GQ.The Role of Narrow Band Imaging in Head and Neck Cancers[J].Curr Oncol Rep，2016，18（2）：10.

[10]?吳俊華，駱獻(xiàn)陽(yáng).窄帶成像內(nèi)鏡在喉癌及癌前病變?cè)\斷中的應(yīng)用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017，52（12）：900-904.

[11]?Petr Lukes，Michal Zabrodsky，Eva Lukesova，et al.The Role of NBI HDTV Magnifying Endoscopy in the Prehistologic Diagnosis of Laryngeal Papillomatosis and Spinocellular Cancer[J].BioMed Research International，2014，2014：285486.

[12]?張?帆，何培杰，黃?芳.窄帶成像內(nèi)鏡在復(fù)發(fā)性喉乳頭狀瘤診療中的應(yīng)用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，51（11）：868.