陳樂 邵沖 張志康

【摘要】?目的?研究喉返神經(jīng)入喉處解剖暴露在甲狀腺腺葉切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法?回顧性分析2017年1～12月行甲狀腺腺葉切除術(shù)的116例患者的臨床資料，依據(jù)術(shù)中喉返神經(jīng)解剖暴露操作不同將其分為兩組，將采取甲狀腺下動(dòng)脈下方解剖暴露的58例患者列為對(duì)照組，將采取喉返神經(jīng)入喉處解剖暴露的58例患者列為觀察組。觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生情況及治療滿意度等。結(jié)果?兩組患者住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組對(duì)治療的滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論?喉返神經(jīng)入喉處解剖暴露在甲狀腺腺葉切除術(shù)中應(yīng)用效果確切，手術(shù)損傷小且術(shù)后并發(fā)癥少，利于促進(jìn)患者術(shù)后身心康復(fù)，提升患者治療滿意度。

【關(guān)鍵詞】?甲狀腺腺葉切除術(shù);喉返神經(jīng)入喉;解剖暴露;疼痛程度;并發(fā)癥;滿意度

中圖分類號(hào)：R653 ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.06.016

目前甲狀腺腺葉切除術(shù)為甲狀腺疾病治療的重要手段，但經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，甲狀腺腺葉切除術(shù)極易對(duì)患者喉返神經(jīng)造成損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難、聲嘶等癥狀，對(duì)患者術(shù)后機(jī)體康復(fù)、生活質(zhì)量影響較大[1～2]。故術(shù)中對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行有效鑒別并加以保護(hù)對(duì)減輕喉返神經(jīng)損傷具有重要影響。近年來研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺腺葉切除術(shù)中解剖暴露喉返神經(jīng)利于對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)，減少手術(shù)對(duì)其的不利損傷，且尤其以喉返神經(jīng)入喉處解剖暴露作用效果更佳[3～5]。鑒于此，本研究分析喉返神經(jīng)入喉處解剖暴露在甲狀腺腺葉切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

回顧性分析2017年1～12月于我院行甲狀腺腺葉切除術(shù)的116例患者臨床資料，依據(jù)術(shù)中喉返神經(jīng)解剖暴露操作不同將其分為兩組，將采取甲狀腺下動(dòng)脈下方解剖暴露的58例患者列為對(duì)照組，將采取喉返神經(jīng)入喉處解剖暴露的58例患者列為觀察組。觀察組男性33例，女性25例;年齡24～67歲，平均（50.41±2.87）歲;體重指數(shù)（BMI）16～27 kg/m2，平均（23.52±1.40）kg/m2。對(duì)照組男性30例，女性28例，年齡26～65歲，平均（50.36±2.84）歲;BMI 16～28 kg/m2，平均（23.56±1.38）kg/m2。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2?納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理學(xué)檢測(cè)確診為單側(cè)腺葉甲狀腺乳頭狀癌，且均初次接受手術(shù)治療者;②臨床資料較為完整者;③可耐受本次研究中手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重機(jī)體感染者;②嚴(yán)重肝、腎功能損傷者;③凝血功能異常者;④患有精神疾病、認(rèn)知功能異常者。

1.3?手術(shù)方法

入選者均行全身麻醉氣管插管，患者保持仰臥位，均實(shí)施甲狀腺腺葉切除術(shù)，將頸白線切開后，將頸前肌群向外側(cè)牽拉，并將術(shù)側(cè)腺體完全顯露。對(duì)照組實(shí)施甲狀腺下動(dòng)脈下方解剖暴露處理，將相關(guān)疏松組織充分分離，并將喉返神經(jīng)解剖暴露，沿喉返神經(jīng)向上分離，分離中緊貼甲狀腺后壁，將喉返神經(jīng)完全暴露后，將病灶切除，完成手術(shù)。觀察組實(shí)施喉返神經(jīng)入喉處解剖暴露處理，于甲狀腺軟骨下1 cm處作為入喉點(diǎn)，暴露喉返神經(jīng)，于直視下對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)，保障喉返神經(jīng)解剖完整性，并沿喉返神經(jīng)向下層層分離，分離中緊貼甲狀腺后壁，待確定病灶位置后，將病灶切除，完成手術(shù)。

1.4?觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組術(shù)中指標(biāo)（術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間）、住院時(shí)間、疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生情況及治療滿意度。術(shù)后1 d采用視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)估兩組疼痛程度，共0～10分，疼痛越劇烈則VAS評(píng)分越高。觀察住院期間兩組喉上神經(jīng)損傷、喉返神經(jīng)損傷、切口感染情況，并于出院時(shí)依據(jù)患者自愿原則對(duì)本次治療滿意度進(jìn)行評(píng)估，分為不滿意、滿意、十分滿意，滿意加十分滿意合計(jì)為總滿意度。

1.5?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，W檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2?結(jié)果

2.1?兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、VAS評(píng)分及住院時(shí)間的比較

兩組住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2.2?兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3?兩組患者對(duì)治療的滿意度比較

觀察組對(duì)治療的滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3?討論

甲狀腺解剖位置較為復(fù)雜，且與較多的組織功能、反應(yīng)等相關(guān)聯(lián)，甲狀腺腺葉切除術(shù)中操作稍有不當(dāng)，極易造成不利損傷，其中以喉返神經(jīng)損傷較為常見[6]。喉返神經(jīng)可支配聲帶運(yùn)動(dòng)，其源于迷走神經(jīng)，甲狀腺腺葉切除術(shù)中多可由于手術(shù)操作不當(dāng)諸如牽引過度、縫扎、切斷等而對(duì)喉返神經(jīng)造成損傷，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)聲音變化或暫時(shí)性、永久性聲帶麻痹，除了降低患者術(shù)后生存質(zhì)量外，還將延長(zhǎng)患者康復(fù)時(shí)間，增加患者心理、生理負(fù)擔(dān)[7～8]。

近年來隨著甲狀腺外科日益發(fā)展，臨床對(duì)喉返神經(jīng)的解剖特點(diǎn)認(rèn)知不斷加深，并逐漸認(rèn)識(shí)到甲狀腺腺葉切除術(shù)對(duì)喉返神經(jīng)準(zhǔn)確識(shí)別并解剖加以保護(hù)已成為降低或避免喉返神經(jīng)損傷的重點(diǎn)所在[9～10]。陳葉恒等[11]對(duì)比分析了解剖顯露喉返神經(jīng)術(shù)在甲狀腺腺葉切除術(shù)中的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與甲狀腺術(shù)中不暴露喉返神經(jīng)相比，甲狀腺術(shù)中解剖暴露喉返神經(jīng)，有助于對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)，降低膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平，減少術(shù)后喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，且可減少術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等。目前甲狀腺腺葉切除術(shù)中于喉返神經(jīng)入喉處解剖暴露、甲狀腺下動(dòng)脈下方解剖暴露為兩種常用處理方法，臨床應(yīng)用可對(duì)喉返神經(jīng)主干、分支進(jìn)行保護(hù)，利于保障喉返神經(jīng)解剖完整性，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率，故對(duì)上述甲狀腺腺葉切除術(shù)中兩種常用的處理方法進(jìn)行探討研究，這對(duì)選取一種更為適宜的甲狀腺手術(shù)處理方案以減輕對(duì)患者的不良損傷極為重要[12～14]。舒先林等[15]研究證實(shí)，與甲狀腺下動(dòng)脈下方解剖暴露相比，喉返神經(jīng)入喉處解剖暴露可降低甲狀腺腺葉切除術(shù)患者喉返神經(jīng)損傷，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，是甲狀腺疾病患者治療中較為有效及安全的治療術(shù)式。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、VAS評(píng)分低，并發(fā)癥發(fā)生率低，滿意度相對(duì)較高，由此可見，甲狀腺腺葉切除術(shù)中實(shí)施喉返神經(jīng)入喉處解剖暴露，損傷輕微，利于減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率，提升患者術(shù)后治療安全性與滿意度，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，喉返神經(jīng)入喉處解剖暴露在甲狀腺腺葉切除術(shù)中的應(yīng)用利于保護(hù)喉返神經(jīng)，同時(shí)術(shù)中精準(zhǔn)分離，保障喉返神經(jīng)的完整性，減少對(duì)喉返、喉上神經(jīng)的損傷，降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，喉返神經(jīng)入喉處解剖暴露在甲狀腺腺葉切除術(shù)中應(yīng)用效果確切，手術(shù)損傷小且術(shù)后并發(fā)癥少，利于促進(jìn)患者術(shù)后身心康復(fù)，提升患者治療滿意度。

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