王琳，宣之東，張穎，李超，劉永容，姜利寧

滄州市中心醫(yī)院，河北滄州061000

膀胱腫瘤是近年來復(fù)發(fā)率最高的泌尿系腫瘤之一［1］，約占全部惡性腫瘤3.2%，并呈逐年上升的趨勢。膀胱腫瘤發(fā)病率具有明顯性別差異，男女比例約為3∶1［2］。膀胱腫瘤絕大多數(shù)起源于上皮組織，術(shù)后較易發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，且監(jiān)測難度較大［3］。國外臨床研究數(shù)據(jù)顯示，電切術(shù)切除早期膀胱腫瘤，其早期治療后病變復(fù)發(fā)率均值為57%，術(shù)后隨訪期間證實膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)與惡性程度成正相關(guān)，最終發(fā)展至出現(xiàn)浸潤及全身臟器的轉(zhuǎn)移［4］，因此，膀胱腫瘤患者早期手術(shù)治療后復(fù)發(fā)診斷和監(jiān)測的準(zhǔn)確度和及時性尤為重要。當(dāng)前，主要以膀胱鏡、膀胱腫瘤抗原測定等作為對膀胱腫瘤患者早期手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的隨訪方法。膀胱鏡檢查在臨床診斷中被視為判斷膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但這種技術(shù)是有創(chuàng)的，并且耗費時間，尤其對于男性膀胱頸部腫瘤患者的診斷具有局限性。而經(jīng)腹超聲技術(shù)具備操作便捷、可重復(fù)和無創(chuàng)傷等優(yōu)勢，其對膀胱腫瘤患者早期手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的監(jiān)測具有較高的臨床價值，但二維超聲技術(shù)對于體積較小或分布于膀胱頂部和前壁區(qū)域的腫瘤監(jiān)測難度較大，實時三維超聲不僅能夠改善二維超聲監(jiān)測技術(shù)缺陷，而且可提升膀胱腫瘤術(shù)后診斷監(jiān)測的準(zhǔn)確度。目前應(yīng)用實時三維超聲監(jiān)測膀胱腫瘤早期手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的報道較少。本研究觀察了實時三維超聲檢查診斷非肌層浸潤性膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的靈敏度、特異度、陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值，并與同期膀胱鏡檢查結(jié)果進行比較，以探討實時三維超聲檢查在非肌層浸潤性膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2017 年 6 月—2018 年 6 月在滄州市中心醫(yī)院確診并接受手術(shù)治療的非肌層浸潤性膀胱腫瘤患者 58 例，男 43 例、女 15 例，年齡 39～84（61.1 ± 11.3 歲），其中腫瘤單發(fā)47 例、多發(fā) 11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：已行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)，且術(shù)后病理證實患者為非肌層浸潤性病變的膀胱腫瘤患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者病理診斷不明確；②患者患有身體其他部位的腫瘤；③患者患有其他泌尿系統(tǒng)腫瘤。入選患者術(shù)后每3個月隨訪復(fù)查1次，隨訪終點事件為時間期限至初次手術(shù)后2 年或腫瘤發(fā)展為浸潤性膀胱腫瘤或行膀胱全切術(shù)。患者隨訪期間均接受實時三維超聲、二維超聲及膀胱鏡檢查。單項檢查醫(yī)師于隨訪周期內(nèi)互不可視檢查結(jié)果。

1.2 二維超聲檢查、實時三維超聲檢查方法 使用GE Logiq E9、Philips Epiq 7 型等多功能超聲顯像儀進行超聲檢查，腹部凸陣探頭頻率為3.5 MHz，三維探頭頻率為3.5～5.0 MHz。在患者膀胱適當(dāng)充盈后，先進行常規(guī)二維超聲檢查，使用CH4-1凸探頭記錄膀胱的縱向和橫向圖像?；译A檢查后，使用3D/4D探頭進行實時三維超聲檢查，對每個患者膀胱的三角區(qū)水平、左右側(cè)壁、膀胱前壁和后壁的圖像均記錄為實時圖像。

1.3 膀胱鏡檢查方法 患者取截石位，局部麻醉后置入Wolf 30°膀胱鏡，對整個膀胱黏膜和輸尿管的開口進行詳細檢查，觀察膀胱各個部位有無腫瘤復(fù)發(fā)，如發(fā)現(xiàn)病灶則取活檢標(biāo)本送病理檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較用χ2檢驗。以膀胱鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算實時三維超聲檢查、二維超聲檢查診斷膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值［設(shè)定真陽性為a、假陽性為b、假陰性為c、真陰性為d，靈敏度=a/（a + c）×100%，特異度=d/（b + d）×100%，陽性預(yù)測值=a/（a + b）×100%，陰性預(yù)測值=d/（c + d）×100%］。采用Kappa 系數(shù)對實時三維超聲檢查、二維超聲檢查與膀胱鏡檢查的結(jié)果進行一致性檢驗，κ＜0.20 定義為差，0.21＜κ＜0.40 定義為較差，0.41＜κ＜0.58 定義為中等，0.61＜κ＜0.80 定義為好，0.81＜κ＜1.00 定義為非常好。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

58 例患者中，9 例患者未能完成全部隨訪復(fù)查，共完成有效復(fù)查402 例次，其中陽性37 例次、陰性365 例次。58 例患者中，29 例患者被膀胱鏡檢測為術(shù)后復(fù)發(fā)，其中 1 次復(fù)發(fā) 23 例，2 次復(fù)發(fā) 4 例，3 次復(fù)發(fā)2 例，活檢病理結(jié)果均顯示為非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌。

二維超聲檢查共發(fā)現(xiàn)陽性33 例次、陰性369 例次，其中29 例次經(jīng)膀胱鏡檢查及活檢證實為腫瘤復(fù)發(fā)，二維超聲診斷非肌層浸潤性膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的靈敏度為78.38%（29/37）、特異度為98.90%（361/365）、陽性預(yù)測值為87.88%（29/33）、陰性預(yù)測值為97.83%（361/369）。二維超聲檢查與膀胱鏡檢查的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值相比，P均＞0.05，提示兩種診斷結(jié)果一致。一致性檢驗結(jié)果顯示，κ=0.579，P＜0.01，說明二維超聲檢查與膀胱鏡檢查診斷非肌層浸潤性膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)存在一致性，且一致性為中等。

實時三維超聲檢查共發(fā)現(xiàn)陽性35 例次、陰性367 例次，其中33 例次經(jīng)膀胱鏡檢查及活檢證實為腫瘤復(fù)發(fā)，實時三維超聲診斷非肌層浸潤性膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的靈敏度為89.19%（33/37）、特異度為99.45%（363/365）、陽性預(yù)測值為94.29%（33/35）、陰性預(yù)測值為98.91%（363/367）。實時三維超聲檢查與膀胱鏡檢查的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值相比，P均＞0.05，提示兩種診斷結(jié)果一致。一致性檢驗結(jié)果顯示，κ=0.832，P＜0.01，說明實時三維超聲檢查與膀胱鏡檢查診斷非肌層浸潤性膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)存在一致性，且一致性非常好。

3 討論

在男性泌尿系統(tǒng)疾病中，膀胱腫瘤是發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，且膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率極高，其復(fù)發(fā)率能夠占到50%～70%，復(fù)發(fā)高峰期集中于術(shù)后1～2 年內(nèi)，隨著每次復(fù)發(fā)，腫瘤的惡性度逐漸加重進而發(fā)展為高級別浸潤性腫瘤［7］。膀胱腫瘤惡性程度還具有明顯的性別傾向差異，惡性腫瘤中男性占7.3%，女性占1.8%［8］。因此，膀胱腫瘤患者早期手術(shù)治療后隨訪過程中，監(jiān)測的頻率和準(zhǔn)確度十分必要。為避免病變發(fā)展至尿路，甚至全切除膀胱等不可挽救結(jié)果給患者帶來痛苦，愈早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)愈能夠在客觀上增加手術(shù)保留膀胱的機會，從而提高患者生存質(zhì)量。

膀胱腫瘤患者最常見的臨床表現(xiàn)為血尿，最初的評估通常選用細胞學(xué)檢測方法對患者尿液進行分析，而診斷膀胱腫瘤良惡性程度及術(shù)后隨訪主要依賴于膀胱鏡檢查，但膀胱鏡檢查具有創(chuàng)傷性的缺點，在檢查中極易損傷患者的膀胱黏膜，導(dǎo)致膀胱出血甚至穿孔等，且不適用于嚴(yán)重膀胱出血患者。超聲、CT 和MRI 是當(dāng)前臨床診斷膀胱腫瘤經(jīng)常采用的主要影像學(xué)方法［8］。CT 和 MRI 能夠顯示腫瘤累及并影響膀胱的深度及范圍，觀察腫瘤對膀胱鄰近其他臟器的侵犯程度及有無向遠處轉(zhuǎn)移，但存在輻射強及費用較高等缺點，特別是在診斷和辨別較小腫瘤及膀胱壁三層結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)中，其靈敏度和特異度較低［9］。超聲因其無創(chuàng)、操作簡便且價格低廉，被廣大患者接受。對于大部分膀胱疾病，二維超聲技術(shù)已能靈敏檢測出。雖然對于病變的大小、形態(tài)、數(shù)目及內(nèi)部回聲特征能夠較準(zhǔn)確地顯示，但二維超聲直觀性差的局限，尚不足以全方位顯示病變。與二維超聲相比，實時三維超聲的主要優(yōu)勢在于其無限的觀察視角和不同的觀察算法，可以通過表面繪制、整體繪制和多平面重建等多種技術(shù)來顯示數(shù)據(jù)［10］。實時三維超聲在評價解剖結(jié)構(gòu)方面已被證實比二維超聲更具可靠性及可重復(fù)性［11-14］。

因膀胱腫瘤往往具有多灶性、高復(fù)發(fā)率，在膀胱腫瘤經(jīng)尿道電切術(shù)后隨訪期間，選取靈敏準(zhǔn)確的診斷技術(shù)非常重要。然而，近年來對于經(jīng)尿道切除治療的膀胱腫瘤患者的隨訪中，選取實時三維超聲成像篩查膀胱腫瘤復(fù)發(fā)有效性的報道較少［12］。與此同時，針對膀胱腫瘤患者病變診斷，部分研究認(rèn)為實時三維超聲成像與二維超聲成像相比未見明顯優(yōu)勢［8，13］。但該研究選取未經(jīng)尿道切除治療的膀胱腫瘤患者作為研究對象，且經(jīng)尿道電切治療的膀胱腫瘤患者術(shù)前腫瘤形態(tài)易于觀察，腫瘤大小通常大于術(shù)后隨訪期間檢測到的復(fù)發(fā)腫瘤大?。?4］。本研究均選取經(jīng)尿道切除治療術(shù)后的膀胱腫瘤患者作為研究對象，應(yīng)用實時三維超聲對早期治療后膀胱腫瘤復(fù)發(fā)監(jiān)測，并與同期膀胱鏡病理結(jié)果進行比較，結(jié)果顯示實時三維超聲檢查與膀胱鏡檢查結(jié)果一致性非常好，Kappa系數(shù)在0.81～1.00之間，而二維超聲檢查與膀胱鏡檢查結(jié)果一致性一般，Kappa 系數(shù)僅在0.41～0.58 之間，說明實時三維超聲檢查非肌層浸潤性膀胱腫瘤復(fù)發(fā)優(yōu)于二維超聲。對于膀胱腫瘤術(shù)后早期復(fù)發(fā)診斷，實時三維超聲檢查能夠清晰地顯示患者正常的膀胱腔內(nèi)結(jié)構(gòu)以及腫瘤的位置、大小和形態(tài)特征，并與傳統(tǒng)膀胱鏡檢查的結(jié)果趨于一致，特別是實時三維超聲在敏感度、特異度及陰預(yù)測值方面均高度接近于膀胱鏡檢查結(jié)果。在經(jīng)尿道電切治療術(shù)后的非肌層浸潤性膀胱腫瘤患者中，實時三維超聲檢查的靈敏度明顯高于二維超聲。

研究［15］表明，膀胱腫瘤復(fù)發(fā)與既往膀胱鏡檢查的次數(shù)呈正相關(guān)，經(jīng)膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變的患者既往膀胱鏡檢查的平均次數(shù)較高。膀胱腫瘤患者對頻繁的膀胱鏡檢查接受度和持續(xù)性較低，通常會影響到患者的持續(xù)監(jiān)測和及時診斷，且傳統(tǒng)的膀胱鏡檢查不能評估鄰近的結(jié)構(gòu)，有5%～15%的尿路感染風(fēng)險，易增加患者的不適和焦慮。此外，還可能發(fā)生醫(yī)源性損傷尿道和膀胱［3］。實時三維超聲技術(shù)具備操作便捷、可重復(fù)和無創(chuàng)傷等優(yōu)勢，決定了其對早期治療膀胱腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)測具備較高的臨床價值。因此，在常規(guī)膀胱鏡不能進行或結(jié)果不確定的情況下，尤其對于高復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者，可以更頻繁地進行實時三維超聲檢查。同時，實時三維超聲陰性預(yù)測值高達98.91%，提示實時三維超聲檢查結(jié)果為陰性狀態(tài)時，表明病變復(fù)發(fā)可能性較低，常規(guī)膀胱鏡檢查的間隔時間可酌情延長。

綜上所述，實時三維超聲檢查診斷非肌層浸潤性膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值較高，與膀胱鏡檢查結(jié)果一致性較好。實時三維超聲檢查在非肌層浸潤性膀胱腫瘤患者早期手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的臨床應(yīng)用上，具有靈敏度高、便捷且無創(chuàng)的優(yōu)勢，對于監(jiān)測膀胱腫瘤患者早期手術(shù)治療后2 年內(nèi)復(fù)發(fā)有一定臨床應(yīng)用價值，有利于臨床制定膀胱腫瘤合理化診療方案和輔助患者預(yù)后。