楊寧，苗春月，趙倩倩，王新剛，高雁翎

德州市人民醫(yī)院，山東德州253000

毛發(fā)—肝—小腸綜合征（THES）是一種罕見(jiàn)的遺傳病，在1982年首次報(bào)道［1］，遺傳方式為常染色體隱性遺傳，目前尚無(wú)特效治療方法，嚴(yán)重影響患兒的身心健康。THES一般由TTC37或SKIV2L基因的單核苷酸突變引起，患兒通常表現(xiàn)為出生低體質(zhì)量、發(fā)育遲緩、難治性腹瀉、毛發(fā)異常、特殊面容、肝病、免疫功能障礙等，少數(shù)合并血小板減少或先天性心臟病，由于存在臨床異質(zhì)性，患者可能不會(huì)出現(xiàn)所有的主要癥狀。本研究分析了1 例THES 患兒的臨床資料及基因檢測(cè)信息，總結(jié)其臨床特點(diǎn)和遺傳特征，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料分析

患兒，男，8 個(gè)月 11 天，因“生長(zhǎng)遲緩 8 月余，腹瀉、便血3月余”入院?；純合档?胎第1產(chǎn)，出生胎齡37+4周，胎膜早破3 小時(shí)，胎兒生長(zhǎng)受限，剖宮產(chǎn)出生，出生體質(zhì)量2.15 kg，生后Apgar 評(píng)分均為10分，羊水Ⅱ度污染，臍帶細(xì)、短，約25 cm，臍帶扭轉(zhuǎn)，產(chǎn)前3 周胎兒出現(xiàn)生長(zhǎng)緩慢?；純荷竽溉槲桂B(yǎng)，體質(zhì)量增加緩慢，平均每月增加不到0.5 kg。生后5個(gè)月注射13 價(jià)肺炎疫苗后出現(xiàn)腹瀉，予蒙脫石散、益生菌口服，并改為混合喂養(yǎng)，腹瀉好轉(zhuǎn)，但再次注射疫苗后又復(fù)出現(xiàn)腹瀉，至今腹瀉遷延未愈?，F(xiàn)患兒未添加輔食，豎頭不穩(wěn)，不會(huì)翻身、獨(dú)坐，不能扶站，不會(huì)爬，不認(rèn)人，不會(huì)咿呀發(fā)聲?；純焊改阁w健，非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族性遺傳病史?；純后w格檢查：體質(zhì)量4.7 kg，身長(zhǎng)60 cm，頭圍41 cm，均低于第3百分位；神清，精神可，重度營(yíng)養(yǎng)不良貌，特殊面容，前額突出，鼻根寬，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，皮膚略干燥，面色稍蒼白，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)蒼黃稀疏，前囟平軟，約2.5 cm×3 cm；呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音；心率130 次/分鐘，節(jié)律整齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；腹平軟，肝脾肋下未觸及腫大；四肢活動(dòng)自如，右手通貫掌；右側(cè)陰囊可見(jiàn)一2 cm×2 cm 腫物，觸軟，無(wú)紅腫、破潰，哭鬧時(shí)增大，平靜時(shí)可還納，透光試驗(yàn)陰性。

患兒入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：白細(xì)胞（WBC）7.14×109/L，血紅蛋白 91 g/L，血小板301×109/L，中性粒細(xì)胞26.8%，淋巴細(xì)胞58.7%；尿常規(guī)正常；大便常規(guī)隱血+；C反應(yīng)蛋白（CRP）＜0.5 mg/L；肝功示球蛋白、前白蛋白降低；腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)均正常，血氨、血乳酸、同型半胱氨酸均正常；凝血酶原時(shí)間12.4 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.09，纖維蛋白原定量2.06，部分凝血活酶時(shí)間42.6 s，D-二聚體0.155 mg/L，抗凝血酶Ⅲ活性94%；免疫球蛋白IgA 0.14 g/L，IgG 3.7 g/L，IgM 0.973 g/L，IgE 5.03 g/L；T 淋巴細(xì)胞亞群總數(shù)81.1%，輔助T 淋巴細(xì)胞亞群46.5%，抑制性 T 細(xì)胞亞群 32.1%，CD4/CD8 比值1.45，B 淋巴細(xì)胞亞群14.9%，自然殺傷細(xì)胞4.1%；抗雙鏈DNA 抗體及抗核抗體譜無(wú)異常，抗中性粒細(xì)胞漿抗體（MPO）＜2 RU/mL，抗中性粒細(xì)胞漿抗體（PR3）5.3 RU/mL；甲胎蛋白（AFP）611 ng/mL；EB病毒、CMV 病毒RNA 陰性?；純侯^顱CT 檢查結(jié)果顯示：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)明確異常密度灶，額顳葉蛛網(wǎng)膜下腔稍寬，余各腦池、蛛網(wǎng)膜下腔不寬，腦室系統(tǒng)未見(jiàn)異常，中線結(jié)構(gòu)無(wú)明顯移位，基底節(jié)區(qū)和小腦未見(jiàn)異常。心臟彩超檢查結(jié)果顯示：主動(dòng)脈瓣二瓣畸形。腹部立位片結(jié)果顯示：腸淤?gòu)埌榇笮〔坏葰庖浩?，上腹部部分腸壁外緣略透亮，肝內(nèi)門(mén)脈積氣。腹部彩超檢查結(jié)果顯示：回盲部、升結(jié)腸、部分橫結(jié)腸壁腫脹，回聲減低，腸壁內(nèi)多發(fā)潰瘍，部分深達(dá)肌層，周?chē)的つ[脹并見(jiàn)低回聲滲出，肝內(nèi)門(mén)脈彌漫積氣，肝右葉可探及散在高回聲結(jié)節(jié)。腹部增強(qiáng)CT + 重建檢查結(jié)果顯示：肝內(nèi)可見(jiàn)小片狀低密度影，腸壁增厚。腸鏡檢查結(jié)果顯示：結(jié)腸黏膜充血水腫，以結(jié)腸肝曲及橫結(jié)腸為著。結(jié)腸鏡活檢病理結(jié)果顯示：回腸末端中度慢性回腸炎、嗜酸性結(jié)腸炎伴輕度活動(dòng)性改變，升、橫結(jié)腸嗜酸性膿腫形成，輕度慢性直腸炎。

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)后，抽取患兒及其父母靜脈血3 mL 置于EDTA 抗凝管，送北京邁基諾醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所進(jìn)行全外顯子高通量基因測(cè)序?；驒z測(cè)結(jié)果顯示，患兒SKIV2L 基因存在2 處復(fù)合雜合突變，分別為c. 2164C＞T（p. R722X）雜 合 突 變 、6p21.33（31922331-31931574）×1 缺失，均為疑似致病性變異；患兒母親存在c.2164C＞T（p.R722X）雜合突變，患兒父親存在 6p21.33（31922331-31931574）×1 缺失。結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)及基因檢測(cè)結(jié)果，明確診斷為T(mén)HES，SKIV2L 突變基因遺傳自父母雙方。診斷為T(mén)HES 后家長(zhǎng)放棄治療，出院后居家予氨基酸配方奶粉喂養(yǎng)，患兒經(jīng)口進(jìn)食量逐漸減少，放棄治療后半個(gè)月死亡。

2 討論

THES 又稱綜合征性腹瀉，是一種罕見(jiàn)而嚴(yán)重的腸道疾病，為常染色體隱性遺傳病。最早由STANKLER 等于 1982 年首次報(bào)道，1997 年 VER?LOES 等［2］作為綜合征首次報(bào)道，到目前為止，還沒(méi)有確切的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。在西歐，估計(jì)發(fā)病率為1/300 000～1/400 000［3］。 以“Trichohepatoenteric syndrome”為檢索詞，分別檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和Pubmed 數(shù)據(jù)庫(kù)（截至2020 年8月），目前世界范圍已報(bào)道接近100 例，其中國(guó)內(nèi)報(bào)道 2例［4-5］。

THES 根據(jù)突變基因的不同分為兩型，THE 綜合征 1 型和 THE 綜合征 2 型，分別由 5q15 號(hào)染色體上的TTC37 基因和6p21.33 號(hào)染色體上的SKIV2L基因的單核苷酸突變所致［6-7］，其中 2/3 由 TTC37 基因 突 變 引 起 ，1/3 由 SKIV2L 基 因 突 變 致 病［8］。SKIV2L 基因和TTC37 基因分別編碼酵母蛋白SKI2和SKI3 的同源序列，它們與SKI8 的2 個(gè)拷貝體一起構(gòu)成了超級(jí)殺手復(fù)合物，是胞質(zhì)外分泌體的一種輔助因子，參與了異常mRNA 分子的降解。研究［9］顯示，mRNA降解系統(tǒng)的缺陷可導(dǎo)致THES相關(guān)的臨床癥狀。SKIV2L 轉(zhuǎn)錄本 NM_006929.4 包含 28 個(gè)外顯子，編碼由1 246 個(gè)氨基酸組成的解旋酶SKI2W，具有ATP 酶的活性，大多數(shù)致病性突變是無(wú)義突變、小的缺失或插入，被認(rèn)為參與了RNA 的衰變［8］。本研究采用全外顯子組檢測(cè)發(fā)現(xiàn)患兒SKIV2L 基因存在c.2164C＞T（p.R722X）點(diǎn)突變和6p21.33（31922331-31931574）區(qū)域缺失的復(fù)合雜合突變，確診為T(mén)HES，其中c. 2164C＞T（p. R722X）來(lái)源于母親，為無(wú)義突變，6p21.33（31922331-31931574）區(qū)域雜合缺失來(lái)自父親，缺失大小為0.009 Mb，目前染色體多態(tài)性數(shù)據(jù)庫(kù)不覆蓋該區(qū)域，Decipher 致病數(shù)據(jù)庫(kù)和dbvar病例數(shù)據(jù)庫(kù)中未報(bào)道致病，推測(cè)為新的致病性突變。

THES 發(fā)病無(wú)男女性別差異［8］，典型臨床表現(xiàn)是出生后不久出現(xiàn)的難治性腹瀉、毛發(fā)異常和面部畸形，如前額和臉頰突出、鼻根寬和鼻尖過(guò)長(zhǎng)，其他體征和癥狀包括免疫缺陷、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、出生低體質(zhì)量和發(fā)育不良。BOURGEOIS 等［8］研究了世界范圍內(nèi)的96個(gè)患者，患者均存在不同程度的上述臨床表現(xiàn)，發(fā)病通常開(kāi)始于出生后最初幾天，有的可以推遲到出生后8個(gè)月，臨床表現(xiàn)與基因、突變類(lèi)型或患者的種族血統(tǒng)之間沒(méi)有明顯的聯(lián)系，但SKIV2L突變的患者比TTC37突變的患者一些癥狀出現(xiàn)更早或更嚴(yán)重。THES 的腹瀉為頑固性、慢性腹瀉，發(fā)生時(shí)間從出生的第1天到出生后32周不等［10］，常為水樣腹瀉，很少伴有血便，極少數(shù)情況下表現(xiàn)為嬰兒期的極早發(fā)型炎癥性腸病，腸道的病理學(xué)是非特異性的絨毛萎縮，伴或不伴炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)。本例患兒出生后5 個(gè)月起發(fā)生難治性腹瀉，大便為黃色稀水便，有時(shí)為血絲便，影像學(xué)檢查存在腸壁積氣、門(mén)脈積氣、結(jié)腸潰瘍，符合壞死性小腸結(jié)腸炎表現(xiàn)，腸道病理表現(xiàn)為非特異性炎癥改變，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

THES 患兒的肝臟病變比較常見(jiàn)，并且在SKIV2L 突變患者中比TTC37突變患者更易出現(xiàn)，異常范圍從肝臟腫大和/或肝酶升高到纖維化或肝硬化，病理學(xué)表現(xiàn)為鐵超載，有時(shí)伴有含鐵血黃素沉著癥，這表明鐵超載可能是其發(fā)病機(jī)制之一［8-9］。本例患兒僅影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)異常病灶、AFP增高，但無(wú)肝臟腫大及肝功能異常，需進(jìn)一步行病理學(xué)檢查明確。

約50%的THES 患兒存在皮膚異常，大多數(shù)情況下是牛奶咖啡斑，多位于下肢，有時(shí)也表現(xiàn)為皮膚膠狀或干燥［8］，少數(shù)患兒合并先天性心臟缺陷和血小板異常［11］。頭顱MRI 多是正常的，大約50%孩子存在輕度智力低下［12］。本例患兒存在皮膚干燥、主動(dòng)脈瓣二瓣畸形、發(fā)育遲緩，凝血功能APTT 延長(zhǎng)，血小板正常，與相關(guān)報(bào)道一致。本例患兒合并有腹股溝斜疝，該表現(xiàn)尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。

據(jù)研究［8］報(bào)道，約有半數(shù)的THES患者免疫球蛋白水平較低，缺乏體液免疫應(yīng)答。ECKARD 等［12］表明，SKIV2L是一種RIG-I樣受體的負(fù)性調(diào)節(jié)因子，可觸發(fā)針對(duì)病毒感染的先天性免疫反應(yīng)，SKIV2L功能的喪失會(huì)導(dǎo)致I 型干擾素的過(guò)量產(chǎn)生，因此認(rèn)為T(mén)HES 患兒患自身免疫性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。由于文獻(xiàn)［13］報(bào)道不一致，目前很難明確界定與該病相關(guān)的免疫缺陷的類(lèi)型。本例患兒免疫功能檢查發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白 IgA 低，IgG 在正常低限，此外，CD 系列檢查提示輔助性T 細(xì)胞亞群減低，抑制性T 細(xì)胞亞群增高，自然殺傷細(xì)胞降低，且B淋巴細(xì)胞亞群在正常低限，患兒自出生后5個(gè)月出現(xiàn)無(wú)法耐受免疫接種，接種后腹瀉加重，考慮與5 個(gè)月后自母體獲得的免疫球蛋白減少，而患兒自身細(xì)胞和體液免疫功能低下有關(guān)。

THES 沒(méi)有特效的治療方法，主要是支持治療，包括長(zhǎng)期給予腸外營(yíng)養(yǎng)及免疫球蛋白補(bǔ)充。有文獻(xiàn)［9］報(bào)道，小部分THES患兒的胃腸道癥狀在兒童時(shí)期會(huì)有所改善，但原因尚不清楚。免疫抑制藥物已用于炎癥性腸病樣表型的THES 患兒，但幾乎所有病例都無(wú)效。同樣，異基因造血干細(xì)胞移植可以糾正THES 患兒的免疫缺陷，但不能糾正胃腸道疾病。因此，推測(cè)這些THES 患者慢性腹瀉的病因可能來(lái)源于上皮細(xì)胞和免疫細(xì)胞的缺陷。在FABRE 等［11］的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，THES 患兒10 年停腸外營(yíng)養(yǎng)的概率為50%，15 年生存率為50.7%。但研究［10］顯示，SKIV2 基因致病性變異與較高的早期死亡率相關(guān)，約為30%。

綜上所述，THES 極為罕見(jiàn)，臨床上對(duì)于有出生低體質(zhì)量、發(fā)育遲緩、難治性腹瀉、毛發(fā)異常、特殊面容、肝病等表現(xiàn)的患兒可結(jié)合基因檢測(cè)協(xié)助確診，明確病因檢測(cè)，并為遺傳咨詢提供了分子依據(jù)。