寧燕虹 李紹蘭

摘要：目的 探討不同透析模式對(duì)老年維持性血液透析（maintaince hem odialysis，MHD） 患者同型半胱氨酸水平的相應(yīng)。方法 60 例患者隨機(jī)分為普通透組（HD組）、高通量透析組（HFHD組）、血液透析濾過組（HDF組）， 每組 20 例。治療6個(gè)月后，分別測定3組的血清同型半胱氨酸（Hcy ）水平。 結(jié)果 普通透組、高通量透析組、血液透析濾過組3組Hcy 水平在首次透析治療后及透析治療6個(gè)月均較治療前顯著下降，其中血液透析濾過組最為顯著，與其他兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P< 0.05。 結(jié)論 血液透析濾過能顯著降低尿毒癥患者Hcy水平，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

【中圖分類號(hào)】R692.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）15--02

腎臟是人體重要的代謝和排毒器官，尿毒癥（ 慢性腎衰竭終末期）主要是指患者體內(nèi)毒素?zé)o法經(jīng)尿液排出體外而大量聚集于血液中， 導(dǎo)致機(jī)體代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì) 、酸堿平衡失調(diào)的臨床綜合征[1]。同型半胱氨酸（Hcy）是一種反應(yīng)性血管損傷氨基酸，可引起動(dòng)脈粥樣硬化和血栓性疾病，近年來已成為預(yù)測心腦血管疾病的重要指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)， 慢性腎衰竭患者中存在Hcy代謝紊亂，即該類患者血漿中Hcy水平顯著高于正常人，且與慢性腎衰竭患者心腦血管病變及進(jìn)展關(guān)系密切相關(guān)[2]。

近年來，隨著血液凈化技術(shù)的普及和發(fā)展 ，使得尿毒癥患者的生存期逐漸延長，但不同的血液凈化模式對(duì)慢性腎衰竭患者血液中Hcy的清除作用不一。有研究發(fā)現(xiàn)，65歲以上的老年透析患者平均 5 年生存率僅為 17.3%，其中55.3% 的患者死于心腦血管并發(fā)癥[3]。本文擬通過測定老年維持性透析患者不同透析模式治療前后的Hcy水平，評(píng)價(jià)不同透析模式對(duì)Hcy的清除作用，為降低老年透析患者高Hcy血癥治療模式提供新思路。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選擇我院2018年10月至2020年10月期間血液透析且病情穩(wěn)定的慢性腎衰患者 60例 ，其中男 34例 ，女 26 例 ，年齡60～82 歲 。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合2012年美國腎臟病基金會(huì)慢性腎臟病與透析臨床實(shí)踐指南中CKD的診斷

標(biāo)準(zhǔn)[4];②患者均規(guī)律維持性血液透析6 個(gè)月以上 ;③患者及家屬均在知情同意下自愿配合完成治療和研究;④預(yù)計(jì)生存期≥8個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心功能不全、活動(dòng)性肝炎及急、慢性感染患者; ②合并有精神疾病、 認(rèn)知功能障礙及腫瘤等疾病患者; ③對(duì)本研究用藥存在治療禁忌患者 ; ④治療依從性差得患者。慢性腎衰原發(fā)?。禾悄虿∧I病 21 例（35.0%），原發(fā)性高血壓 19例（31.7%），慢性腎小球腎炎 10 例（16.7%）、慢性腎盂腎炎和間質(zhì)性腎炎各2 例（各占3.3%），梗阻性腎病1 例 （1.7%），其他病因者 5 例（8.3%）。將所有受試對(duì)象隨機(jī)分為普通透析HD、高通量透析HFHD、血液透析濾過HDF三組，每組20例。3組患者性別、年齡、透析齡等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，如表1。所有患者均接受飲食控制、促紅細(xì)胞生成素、口服降壓藥等1個(gè)月的基礎(chǔ)治療。

1.2治療方法

普通透析組：啟動(dòng)血液透析機(jī)（德國貝朗），將血流量、KT/V指標(biāo)分別控制在200-250ml/min與1.3以上，透析液為碳酸氫鈉，與此同時(shí)，也應(yīng)輔以肝素抗凝治療，透析時(shí)間控制在4h/次，結(jié)合患者情況確定透析次數(shù)，一般來說每周透析3次即可。高通量透析組血液透析每周3 次，每次 4h，高通量聚砜膜透析器 HF18（ 威高公司） ，面積 1.8m2;血液透析濾過組： 每次4小時(shí)，血流速 200-250 ml/min，透析液流速 500 ml/min，采用REXEED18-UC透析器（旭化成公司），面積 1.8m2，德國貝朗7102072血濾機(jī)，采用前補(bǔ)液方式，置換液流量60ml/min。每周治療1-2次。

1.3觀察指標(biāo)

所有患者于透析當(dāng)日治療開始前（ 空腹） 、首次透析后及透析6個(gè)月后在透析管路動(dòng)脈端取血標(biāo)本3ml，采血前將透析血流速度下調(diào)至 50 ml/min，避免內(nèi)瘺血液重復(fù)循環(huán)影響檢測結(jié)果。室溫放置2 h后，離心留取上清液1 mL，-20 ℃ 凍存，ELISA 測定Hcy 水平。 Hcy 美國雅培有限公司提供， 儀器型號(hào)：雅培ARCHTECTi2000SR，按照說明書操作。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，治療前后多組間比較采用F檢驗(yàn)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以α= 0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1透析治療前及首次透析治療后Hcy清除效果的比較

3組首次透析治療后與透析治療前比較 Hey均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P< 0.05 ）;透析治療前Hcy水平 HD 組、HFHD組、HDF 組之間比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05 ），首次透析治療后，Hcy水平HDF 組下降最明顯， 其次是HFHD組，3組之間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01 ），如表2。

2.2透析治療6個(gè)月后與透析治療前Hcy清除效果的比較

3組透析治療6個(gè)月后，Hcy水平與透析治療前比較，HD 組、HFHD組 、HDF 組均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P< 0.05 ）;透析治療前Hcy水平 HD 組、HFHD組 、HDF 組之間比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05 ），透析治療6個(gè)月后， Hcy水平HDF 組下降最明顯，其次是HFHD組，3組之間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01 ），如表3。

3 討論

任何原因?qū)е履I損害超過3個(gè)月即可診斷為慢性腎臟病，隨著病情的惡化，患者腎功能下降或衰竭，導(dǎo)致體內(nèi)嚴(yán)重的毒素蓄積，最終發(fā)展為尿毒癥[5]。Hcy分子量約為12 115 ， 是一種含硫的氨基酸，為蛋氨酸代謝和半胱氨酸的代謝中間產(chǎn)物 ，是人體中一種非必需氨基酸，其主要通過轉(zhuǎn)甲基作用為50多種重要生理活性物質(zhì)提供甲基。Hcy主要通過甲基化和反式硫化兩種途徑進(jìn)行分解，分解超過7O%的Hcy通過腎臟攝取和代謝而得到清除 ， 其 余Hcy在肝臟 中進(jìn) 行 轉(zhuǎn)硫 基 化和再甲基化 。正常情況下人體內(nèi)Hey含量很低，腎功能異常時(shí)Hcy 能力下降 ，加上尿毒癥后肝細(xì)胞攝取Hcy 減少， 從而引起高同型半胱氨酸血癥[6]（HHcy）。有研究發(fā)現(xiàn)，85%以上慢性腎臟病患者會(huì)出現(xiàn)高同型半胱 氨 酸血癥[7] （HHcy）。 Hcy可以通過損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞， 刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖，減弱血管血流調(diào)節(jié)功能，改變血小板功能和凝血功能等方式，促使動(dòng)脈粥樣硬化及心腦血管疾病的發(fā)生 [8]。Errier[9]等研究發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析患者的血漿同型半胱氨酸每升高1txmmol/L，心血管事件病死率增加3%，高同型半胱氨酸血癥腎衰竭患者發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。

普通血液透析可以有效清除BUN、Scr等相對(duì)分子質(zhì)量 <500小分子物質(zhì)， 但對(duì)相對(duì)分子質(zhì)量≥ 500的大分子物質(zhì)的清除效果不理想[10]。 Hcy 雖是小分子物質(zhì)，但體內(nèi)的Hcy絕大多數(shù)以與白蛋白結(jié)合的形式存在，從而轉(zhuǎn)變成為中大分子物質(zhì) ，故普通血液透析對(duì) Hcy 清除能力有限 。高通量血液透析的濾過膜薄，孔徑較大，其超濾系數(shù)一般均在24 mL/（h.mmHg）以上。通過利用高通量透析器和超純透析用水及對(duì)流和吸附原理，可以持續(xù)清除體內(nèi)大部分的大中小分子物質(zhì)，有效清除體內(nèi)炎癥因子并改善患者預(yù)后[11]。血液透析濾過在血液透析基礎(chǔ)上充分發(fā)揮對(duì)流機(jī)制，使超濾與透析同時(shí)進(jìn)行，充分發(fā)揮了血液濾過和血液透析的優(yōu)勢，即通過對(duì)流有效清除大分子物質(zhì)并通過彌散高效清除小分子物質(zhì)[12]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，在首次透析治療后Hcy水平與比透析治療前比較，HD 、HFHD、H DF 3組均下降， 但是HFHD組和HDF組的清除效率要優(yōu)于HD組，且HDF組的效果最好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05 ）。透析治療 6 個(gè)月后，Hcy水平與透析治療前比較，HD 組、HFHD組 、HDF 組均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P< 0.05 ）;且 Hcy水平HDF 組下降最明顯，其次是HFHD組，3組之間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01 ）。

綜上所述，HFHD 和HDF均能有效清除慢性腎臟病患者Hcy水平，從而改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，且HDF清除Hcy水平優(yōu)勢略大，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]胡煬琳 ，俞雨生.尿毒癥相關(guān)毒 素研究進(jìn)展[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2010，19（1 ）：78-83.

[2]余月明，侯凡凡，張訓(xùn)，等.慢性腎衰竭患者同型半胱氨酸血癥、氧化應(yīng)激和微炎癥反應(yīng)間的關(guān)系及其在動(dòng)脈粥樣硬化中的作用[J].中華內(nèi)科雜志，2004，43（4）：292-295.

[3]陳可寶.老年慢性腎功能衰竭患者血液透析的臨床探討[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（11）：582-583.

[4]STEVENS P E， LEVIN A， Kidney Disease： Improving Global Outcomes Chronic Kidney Disease Guideline Development Work Group Members. Evaluation and management of chronic kidney disease： synopsis of the kidney disease： improving global outcomes 2012 clinical practice guideline[J]. Ann Intern Med， 2013， 158（11）：825-830.

[5]GUAN J C，BIAN W，ZHANG X H，et al. Influence of peritoneal transport characteristics on nutritional status and clinical outcome in Chinese diabetic nephropathy patients on peritoneal dialysis [J]. Chin Med J，2015 ，128 （7 ）：859-864.

[6]Guttom m en A B ，U elan d PM ，S varstad E ， et a1. K inetie basis of hyperhom ocysteinem ia in patients w ith chronic renal failu re[J].Kidney Int， l997，52：495.

[7]YiF， LiP L. M echanism s of hom ocy steine-indu ced glom erular injury and sclerosis [J]. A m J N ephrol，2008 ，28 （2 ）：254-264.

[8]K?SEOGLU E， KARAMAN Y. Relations between homocysteine，folate and vitamin B12 in vascular dementia and in Alzheimer disease [J]. Clin Biochem，2007，40（12）：859-863.

[9]ErierN ，Seneca：L ， DupuyAM ，et al. A ss oc iation be tw e e n nove l indic e s of m a l nutrition comple x syndrom e and cardiob ascular disease in hemodialysis patients [J] . emodial Int，2005 ，9 （2 ）：159

[10]韋振忠，吳杰.血 液透析 聯(lián)合血液 灌流 治療急性 腎功能衰竭的臨床研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) ，2013，19（3）：343-345.

[11]董海霞， 呂玉鳳.高通量透析對(duì)尿毒癥患者血液透析炎癥因子和腦鈉肽的影響[J].中國醫(yī)師雜志，2016， 6（4）： 982-989.

[12]白輝云.血液透析 治療腎病綜合征急性腎衰竭的效果分析.中國 當(dāng)代 醫(yī)藥，2011，18（24）：216-217.

課題名稱：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題

課題編號(hào)：Z20180580

項(xiàng)目名稱：不同透析模式對(duì)老年維持性透析患者同型半胱氨酸水平的影響分析