許澤兵 曹驍 胡洋 何勇 蒲斌

摘要：目的：探討球囊成形術(shù)治療食管癌術(shù)后吻合口狹窄的療效及再狹窄的影響因素。方法：回顧性分析我院70例食管癌患者的臨床資料，患者均采取球囊成形術(shù)治療，觀察手術(shù)前后吻合口直徑變化及發(fā)生再狹窄的危險因素。結(jié)果：手術(shù)均順利完成，術(shù)后吻合口直徑較術(shù)前有明顯增大。術(shù)后隨訪1年吻合口再狹窄率38.57%，術(shù)后3個月內(nèi)出現(xiàn)狹窄、狹窄擴張時間間隔>4周、擴張后直徑<12mm、術(shù)后反酸癥狀是引起再狹窄的獨立危險因素。結(jié)論：應(yīng)用球囊成形術(shù)治療食管癌術(shù)后吻合口狹窄安全、有效;對于具有再狹窄高危因素的患者，擴張時間間隔3周為宜，狹窄處擴張直徑達 12 mm以上，有利于減少再狹窄的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：球囊成形術(shù);食管癌;吻合口狹窄;生活質(zhì)量

【中圖分類號】R735.1 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）15--02

食管癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤疾病，在當(dāng)前飲食及生活背景下，疾病發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年升高趨勢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及威脅生命健康[1]。食管癌治療方式，臨床中首選的手術(shù)治療方式，雖然手術(shù)效果滿意，但是患者術(shù)后常容易發(fā)生各種各樣的并發(fā)癥。吻合口狹窄是食管癌術(shù)后常見并發(fā)癥，病因主要是術(shù)后纖維增生瘢痕性狹窄或腫瘤復(fù)發(fā)，吻合口狹窄嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，因此需要采取合理的方式進行治療干預(yù)[2]。隨著介入診療技術(shù)的快速發(fā)展，針對食管癌術(shù)后吻合口狹窄的干預(yù)，廣泛推廣應(yīng)用球囊成形術(shù)的手術(shù)干預(yù)措施，該方式在實際應(yīng)用中取得一定效果。本次研究中采取回顧性分析方式，分析采取球囊成形術(shù)對治療食管癌術(shù)后吻合口狹窄的價值，以為相關(guān)人員提供一些有價值的參考借鑒，詳細(xì)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院2019年2月-2021年2月收治的70例食管癌術(shù)后吻合口狹窄者的臨床治療資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)病理學(xué)檢查確診食管癌，行手術(shù)治療后發(fā)生食管胃吻合口良性狹窄。（2）臨床資料完整，具備手術(shù)指針。（3）本人或者家屬均知情并且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝腎功能損傷的患者;（2）合并其他惡性腫瘤疾病及血液疾病者;（3）精神疾病的不能配合手術(shù)的患者;（4）食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)或未經(jīng)手術(shù)治療者?；颊呋€資料如下：男性41例，女性29例;年齡最小為35歲，最大為78歲，平均（56.12±2.26）歲。按照食管狹窄程度，分為輕度狹窄（吻合口直徑 0.5～1.0 cm）、中度狹窄（吻合口直徑 0.3～0.5 cm）、重度狹窄（吻合口直徑 <0.3 cm）[3]，本組病例輕度10例，中度51例，重度9例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)前進行常規(guī)檢查，具體檢查內(nèi)容包括食管造影檢查、胃鏡檢查、CT、心電圖及凝血功能等輔助檢查，確認(rèn)患者無術(shù)后復(fù)發(fā)，留取吻合口狹窄相關(guān)資料，為后續(xù)療效評價提供參照。為患者及家屬講解球囊成形術(shù)的基本操作及注意事項，告知患者積極配合。術(shù)前常規(guī)禁食禁飲4-6h，避免因惡心嘔吐造成誤吸情況，在手術(shù)前10min可給予患者注射10mg山莨菪堿避免食管反流誤吸的發(fā)生。

1.2.2手術(shù)操作

治療前行食管造影，明確食管吻合口位置、狹窄情況、是否存在吻合口瘺;取患者仰臥體位，局部麻醉，咬住口墊，在X線機透視引導(dǎo)下讓導(dǎo)管輔助導(dǎo)絲越過狹窄吻合口進到胃腔，退出引導(dǎo)導(dǎo)管，選擇適合型號（直徑約為18-20mm）的球囊導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)絲送至吻合口狹窄位置，在透視的幫助下利用壓力泵往球囊內(nèi)注入適量碘水造影劑，對狹窄口進行充分?jǐn)U張，持續(xù)加壓至球囊腰征完全消失，并維持球囊壓力10-15min后回抽造影劑，時間間隔3-5min擴張2-3次。擴張后立即行食管造影明確吻合口擴張情況及是否存在對比劑外滲（吻合口瘺）等情況。

1.2.3術(shù)后處理

術(shù)后囑咐患者注意臥床休息，休息時選擇半臥位，監(jiān)測患者血壓及心率等各項生命體征。在術(shù)后2-3h可給予患者進食流質(zhì)或者半流質(zhì)的食物，飲食上以清淡易消化的食物為主，遵循少食多餐的基本原則，術(shù)后1周患者可以逐漸過渡為普通飲食;給予消化道造影檢查確定患者是否要再次行球囊成形術(shù)治療。

1.3觀察指標(biāo)

觀察患者的手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，比較手術(shù)前后吻合口直徑變化，術(shù)后隨訪1年，觀察是否出現(xiàn)吻合口再狹窄情況，并且對并發(fā)再狹窄的相關(guān)影響因素分析。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS21.0軟件做統(tǒng)計學(xué)結(jié)果分析，計量資料用（x±s）表示，使用t檢驗，計數(shù)資料用（%）表示，使用x2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。相關(guān)性分析應(yīng)用多因素Logistic回歸分析方式。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

所有患者手術(shù)均順利實施，手術(shù)時間30～60min，手術(shù)成功率100%，術(shù)后無穿孔、大出血并發(fā)癥發(fā)生，球囊擴張術(shù)后吻合口狹窄明顯改善，食管吻合口狹窄程度越輕，擴張后吻合口直徑變化越大（詳見表1）。

2.2 術(shù)后吻合口再狹窄影響因素的單因素分析

術(shù)后隨訪1年，有27例患者出現(xiàn)吻合口再狹窄情況，發(fā)生率為38.57%。單因素分析結(jié)果見表2。

2.3 術(shù)后吻合口再狹窄影響因素的多因素Logistic回歸分析

以單因素分析中存在差異的因子為變量，經(jīng)多因素Logistic回歸分析表明術(shù)后3個月內(nèi)出現(xiàn)狹窄、狹窄擴張時間間隔>4周、擴張后直徑<12mm、術(shù)后反酸癥狀是引起球囊成形術(shù)后吻合口再狹窄的獨立危險因素，見表3。

3 討論

老年食管癌發(fā)生率高，而且大多確診時就為中晚期，手術(shù)切除癌變食管為治療中晚期食管癌的首要方法，然而食管癌切除術(shù)后吻合口狹窄是其重要、常見的并發(fā)癥，其平均發(fā)生率為30%;食管吻合口狹窄直接影響患者后期生活質(zhì)量，輕者僅能進食流質(zhì)食物，嚴(yán)重則進食困難，這嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。對老年食管癌術(shù)后吻合口狹窄，應(yīng)用球囊成形術(shù)是首選的治療方式，該方式通過球囊導(dǎo)管擴張吻合口，應(yīng)用的氣囊導(dǎo)管具有容易置入的特點，同時定位準(zhǔn)確并且耐壓力強，經(jīng)濟便宜，醫(yī)生與患者均能接受，屬于有效的干預(yù)方式。

本次研究顯示70例食管癌術(shù)后吻合口狹窄患者，行球囊成形術(shù)均順利，術(shù)中應(yīng)用DSA精準(zhǔn)引導(dǎo)，并觀察球囊擴張前后吻合口直徑變化和再狹窄的危險因素。本組數(shù)據(jù)顯示，食管吻合口狹窄程度越輕，擴張后吻合口直徑變化越大，狹窄程度改善越好，擴張后直徑>12mm的患者，發(fā)生再狹窄比率較低，提示球囊成形術(shù)治療吻合口狹窄效果滿意。分析原因主要是球囊成形術(shù)主要利用球囊進行擴張，使狹窄病灶局部瘢痕松解，有效緩解吻合口狹窄情況。此外研究結(jié)果顯示，同術(shù)前比較，患者出院時吻合口狹窄直徑與狹窄情況均明顯改善，顯示球囊成形術(shù)擴張吻合口狹窄的效果滿意。主要是經(jīng)球囊擴張術(shù)干預(yù)的方式，主要是因為吻合口的狹窄長度較短，基本可維持在同一平面，當(dāng)球囊置于吻合口的時候就可以在壓力的作用下，使得狹窄瘢痕組織被撕裂以及出現(xiàn)松解情況，讓吻合口管徑增加，繼而使得患者自覺癥狀得以改善。此外，因為吻合口狹窄主要是術(shù)后纖維組織增生引起，而通過球囊擴張的方式就能夠讓纖維組織斷裂，使得吻合口的擴張滿意。

本研究結(jié)果顯示術(shù)后3個月內(nèi)出現(xiàn)狹窄、狹窄擴張時間間隔>4周、擴張后直徑<12mm、術(shù)后反酸癥狀是球囊成形術(shù)后吻合口再狹窄的獨立危險因素，術(shù)后3個月內(nèi)出現(xiàn)狹窄球囊擴張后發(fā)生再狹窄發(fā)生率比較高（75.00%）受多種因素影響，其中包括手術(shù)方式、炎癥愈合過程和周圍血供情況等。狹窄擴張時間間隔>4周是再狹窄危險因素，尤其是擴張前后吻合口直徑改善不明顯或者球囊壓力高的患者，推薦2-3周后再行擴張，擴張后吻合口直徑盡量保持在12mm以上;同時，如有術(shù)后反酸癥狀的患者，給予質(zhì)子泵抑制劑、胃粘膜保護劑及促動力藥物治療，以減少食管再狹窄發(fā)生。本組數(shù)據(jù)顯示，球囊成形術(shù)干預(yù)食管癌術(shù)后吻合口狹窄效果滿意，但在行球囊成形術(shù)的過程也需要注意以下幾點內(nèi)容：第一，做好術(shù)前的準(zhǔn)備工作，把控手術(shù)適應(yīng)癥，診斷為吻合口良性狹窄時方可實施手術(shù)治療。第二，手術(shù)成功關(guān)鍵主要是取適合球囊，應(yīng)用合適球囊擴張壓力，推薦使用壓力泵，監(jiān)測擴張中球囊壓力變化，建議擴張球囊壓力保持在1.5-4.0atm之間，避免大口徑球囊或者高壓擴張所致吻合口破裂情況[4]。第三，掌握好球囊擴張術(shù)介入治療的時機，外科術(shù)后吻合口狹窄，擴張時間選擇在外科手術(shù)45天后較為安全;而對于吻合口重度狹窄和擴張前后吻合口直徑改善不明顯或者球囊壓力高的患者，建議分次擴張，時間間隔3周為宜[5]，這樣一方面可有效緩解患者的疼痛不適，另一方面顯著提高手術(shù)治療成功率。第四，注重擴張術(shù)后管理，在術(shù)后禁食2小時，避免進過燙食物，術(shù)后2-3h后可給予患者進食流質(zhì)或者半流質(zhì)的食物，飲食上以清淡易消化的食物為主，遵循少食多餐的基本原則，術(shù)后1周患者可以逐漸過渡為普通飲食。由于外科手術(shù)患者吻合口狹窄出現(xiàn)時間不一，需在狹窄癥狀明顯出現(xiàn)后盡早實施球囊成形術(shù)，且術(shù)后注意監(jiān)測患者生命體征，出現(xiàn)并發(fā)癥及時處理。

綜上所述，對食管癌外科手術(shù)后發(fā)生的吻合口狹窄患者，采取DSA引導(dǎo)下球囊成形術(shù)的處理方式，可以取得滿意的手術(shù)效果，顯著提高患者生活質(zhì)量。因此，值得在臨床中大力推廣應(yīng)用。

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