張德寶 李樹文

摘要：隨著老齡化社會的到來，骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）已成為日益嚴(yán)重的問題，并且OP成為引發(fā)老年人骨折的重要危險(xiǎn)因素之一，其中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture， OVCF）是骨質(zhì)疏松癥常見并發(fā)癥之一。該類患者脊柱外傷后主要表現(xiàn)為腰背部的疼痛，嚴(yán)重者可發(fā)展為有癥狀的脊柱后凸畸形。普遍認(rèn)為椎體內(nèi)缺血性骨壞死（Kümmell’s病）為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者并發(fā)癥之一。由于該病的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，且治療方案多樣，故本文章對該病相應(yīng)的外科手術(shù)治療方案進(jìn)行總結(jié)。

關(guān)鍵詞：骨質(zhì)疏松癥;骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折;Kümmell’s病;治療方案

【中圖分類號】R687 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）15--01

Kümmell’s病常被稱為椎體內(nèi)缺血性骨壞死，也被稱為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折后缺血性壞死。根據(jù)該疾病影像學(xué)表現(xiàn)和發(fā)病原因的不同，也有與其意義相近的名稱出現(xiàn)，如“椎體內(nèi)真空裂隙征”、“椎體內(nèi)真空現(xiàn)象”、“椎體假關(guān)節(jié)”等。隨著人口老齡化以及不及時(shí)的規(guī)范就醫(yī)或不遵循醫(yī)囑，該疾病的發(fā)病概率呈現(xiàn)出明顯升高的趨勢，與此同時(shí)隨著CT及MRI等影像學(xué)檢查手段的不斷發(fā)展，該疾病的報(bào)道也呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢。

1.治療方案

根據(jù)其椎體高度、椎間盤受累情況以及有無神經(jīng)受累，可將Kümmell’s病分為三期，Ⅰ期常為椎體高度下降< 20%并且無鄰近節(jié)段椎間盤退變;Ⅱ期即椎體高度下降≥ 20%且通常伴有相鄰節(jié)段椎間盤退變及發(fā)生持續(xù)性的活動(dòng);Ⅲ期為椎體后方皮質(zhì)出現(xiàn)巨大破壞并伴有脊髓的壓迫，經(jīng)常伴神經(jīng)損傷或神經(jīng)激惹。對于Ⅲ期Kümmell’s病而言，雖然其在影像學(xué)上表現(xiàn)為椎體后壁破裂塌陷，導(dǎo)致神經(jīng)的壓迫。一般將Ⅲ期Kümmell’s病可又分為Ⅲa和Ⅲb期，Ⅲa期即椎體后壁骨質(zhì)破裂塌陷，形成對硬膜囊壓迫，不伴隨相應(yīng)的神經(jīng)癥狀，而Ⅲb期即為形成了對硬膜囊的壓迫，并伴隨相應(yīng)的神經(jīng)癥。Kümmell’s病的發(fā)生可導(dǎo)致椎體失去穩(wěn)定性和骨小梁的微動(dòng)，患者會產(chǎn)生腰背部疼痛。故本病手術(shù)治療的目的就在于使骨折微動(dòng)處于持續(xù)平穩(wěn)狀態(tài)，防止患椎再一次發(fā)生壓縮。故針對不同的分期采取了不同的治療措施。

1.1手術(shù)治療

目前對于Kümmell’s病患者脊柱微創(chuàng)手術(shù)被廣泛應(yīng)用，以經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）為主要方式。

1.2 Kümmell’s?、衿?、Ⅱ期的治療

對于治療Kümmell’s病而言PVP、PKP各有利弊，主要表現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間、骨水泥灌注量、骨水泥滲漏率、矯正后凸畸形的程度、恢復(fù)患椎高度等方面上。PVP組手術(shù)時(shí)間短于PKP組，骨水泥注射量少于PKP組，PVP組椎體前緣高度低于PKP組。說明兩種手術(shù)方式在改善患者椎體功能和緩解病痛等方面基本相同，但是PKP可明顯改善患者椎體的后凸畸形以及恢復(fù)患椎高度。相比較兩種術(shù)式，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）是Kümmell’s病患者緩解疼痛、維持矢狀位平衡的有效治療方案。而PKP術(shù)后依舊會出現(xiàn)骨水泥滲漏與骨不連，容易引發(fā)椎體內(nèi)部的不穩(wěn)定，從而導(dǎo)致患者疼痛的持續(xù)發(fā)作與神經(jīng)功能的障礙。椎弓根內(nèi)骨水泥灌注聯(lián)合經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療該病，可使椎體以及椎弓根內(nèi)部注射的骨水泥連為一體，這種方式可以加強(qiáng)椎體內(nèi)骨水泥團(tuán)塊的穩(wěn)定性，達(dá)到預(yù)防椎體內(nèi)骨水泥團(tuán)塊移位的目的，最終使患椎達(dá)到三柱強(qiáng)化。

PVP或PKP采用經(jīng)椎弓根入路已經(jīng)達(dá)到共識，但對于單側(cè)還是雙側(cè)入路目前仍存在不同的意見[1]。探討雙側(cè)穿刺骨水泥錨定椎體成形術(shù)治療的臨床效果，其試驗(yàn)對象使用對患椎兩側(cè)的椎弓根同時(shí)進(jìn)行定位穿刺，并且均順利完成手術(shù)，術(shù)中無脊髓以及大血管損傷，未發(fā)生骨水泥注入后的反應(yīng)以及相應(yīng)的早期并發(fā)癥。此種手術(shù)方式使骨水泥更加均勻的彌散于骨小梁和椎體裂隙內(nèi)，可有效降低骨水泥的滲漏率。

目前骨填充網(wǎng)袋灌注骨水泥技術(shù)（BFMC）治療該病是一項(xiàng)新的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，Z-K Duan等，分別用PKP組治療與BFMC組治療相對比，研究結(jié)論說明PKP和BFMC兩種技術(shù)均可明顯減緩疼痛，并糾正脊柱的后凸畸形。此外，BFMC更有利于防止水泥滲漏。

1.3 Kümmell’s?、笃诘闹委?/p>

該分期的患者需選擇開放性手術(shù)恢復(fù)椎體的完整性，從而有效的防止脊柱后凸畸形的形成，保持脊柱的穩(wěn)定性。并且進(jìn)行椎管減壓，緩解因椎體破裂而引發(fā)的神經(jīng)受壓癥狀。針對該疾?、笃谏袩o標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，目前根據(jù)手術(shù)入路主要分為單純前路、單純后路、前后路聯(lián)合三種方式。手術(shù)方式的選擇主要由疼痛的嚴(yán)重水平、脊柱后凸畸形的程度、以及是否存在神經(jīng)壓迫癥狀等因素所決定。研究發(fā)現(xiàn)后路手術(shù)組相關(guān)并發(fā)癥包括螺釘松動(dòng)、螺釘斷連和鋼板脫落的發(fā)生率低于前路組。故前路手術(shù)在特定情況下并不適用于該疾病的治療。對于脊髓前路壓迫不能通過后路減壓矯正脊柱后凸的患者，前后路聯(lián)合手術(shù)可為后路內(nèi)固定和前路重建提供有力的支持。前后聯(lián)合入路不僅能達(dá)到對神經(jīng)進(jìn)行減小壓迫，還可以使患椎達(dá)到更好的穩(wěn)定性，但只有當(dāng)單純前路或單純后路無法完全解決該問題時(shí)，才考慮聯(lián)合治療的手術(shù)方式。

后路椎弓根螺釘系統(tǒng)在發(fā)生骨質(zhì)疏松的椎體上也能提供相對穩(wěn)定的固定。后路手術(shù)可在直視下恢復(fù)已經(jīng)破壞的椎體高度，矯正脊柱后凸畸形，對椎管進(jìn)行減壓，逐漸緩解由神經(jīng)受壓而出現(xiàn)的癥狀。后路長/短節(jié)段釘棒固定結(jié)合釘?shù)缽?qiáng)化技術(shù)是目前公認(rèn)較為常用的手術(shù)方式，由于患椎的相鄰椎體常常存在骨質(zhì)疏松的情況，當(dāng)螺釘擰入椎體時(shí)易產(chǎn)生螺釘?shù)乃蓜?dòng)，導(dǎo)致術(shù)中無法有效的撐開、復(fù)位受損的椎體，且術(shù)后容易出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，而釘?shù)缽?qiáng)化技術(shù)能使置入的螺釘在椎體內(nèi)的接觸面積更大，螺釘松動(dòng)和螺釘脫落的概率大大減小。采用后路短節(jié)段固定結(jié)合釘?shù)缽?qiáng)化技術(shù)治療有神經(jīng)癥狀的該病，該試驗(yàn)證明，椎弓根釘?shù)膹?qiáng)化加固技術(shù)可以增加患椎的穩(wěn)定性，防止骨折和塌陷的再次發(fā)生，并且可以有效緩解疼痛，改善相應(yīng)的神經(jīng)壓迫癥狀。

2.小結(jié)

通過典型的影像學(xué)成像、不同分期患者的臨床表現(xiàn)以及患者的既往史，使得目前該病的診斷變得更為簡單。而其診斷效率的提升為其手術(shù)治療的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。雖然目前手術(shù)方式多樣，但均各有其優(yōu)缺點(diǎn)，不同的患者應(yīng)因人而異，制定個(gè)體的治療方案，從而更有利于患者康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 趙明明，王軍，程遠(yuǎn)培，等.Kummell病的診斷及治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2020，26（10）：1989-1993.