于大海

摘要：一左脛骨骨肉瘤患者因外傷入院治療，行CT、MRI檢查，診斷左膝外傷、左脛骨近端骨挫傷，漏診左脛骨骨肉瘤，本文分析了導(dǎo)致漏診的原因和教訓(xùn)。

關(guān)鍵詞：骨肉瘤;外傷;漏診

【中圖分類號】R738 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）15--01

一、病例簡介：

患者因外傷后左膝關(guān)節(jié)疼痛就診，入院診斷：左膝外傷;左脛骨近端骨挫傷。2018-9-18行左膝MRI檢查提示：左側(cè)脛骨異常信號，骨髓水腫明顯，行左膝CT檢查提示：左膝關(guān)節(jié)未見明顯骨質(zhì)異常改變。住院期間行左膝關(guān)節(jié)鏡探查診療術(shù)，術(shù)中未見異常，于2018-10-24出院。2018-10-31 疼痛加重，再次住院診療。行超聲檢查提示：左側(cè)腘窩實性及囊性腫物，行MRI檢查提示：左側(cè)股骨下端及脛骨異常信號，骨髓水腫明顯，周圍軟組織明顯腫脹伴血腫。2018-12-17患者要求出院。2018年12月于某醫(yī)院明確診斷“左脛骨骨肉瘤”。

二、漏診原因分析及教訓(xùn)

1、鑒別診斷是我們正確的臨床診斷思維的重要環(huán)節(jié)，為了避免“先入為主”必須重視鑒別診斷，即使是最簡單的外傷后骨折也要警惕是否是病理性骨折，兩次住院均應(yīng)該與隱匿性骨折、炎癥、結(jié)核、腫瘤性病變作鑒別診斷。骨挫傷患者引起的骨髓水腫常表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則或較彌漫的水腫異常信號，該患者MRI表現(xiàn)病變范圍明確，邊界清楚，病變累及后壁骨皮質(zhì)，且鄰近軟組織亦有改變，應(yīng)高度懷疑骨腫瘤。

2、臨床醫(yī)師如果不進行深入分析和思考，即使有很多檢查資料，也不一定能做出正確的診斷。醫(yī)生應(yīng)該高度重視第一次住院行MRI檢查結(jié)果的分析，在開出CT復(fù)查申請單后需要與影像科單獨交流或告知檢查目的，對病變部位重點關(guān)注，CT診斷醫(yī)生應(yīng)同時閱讀MRI檢查結(jié)果，根據(jù)當時CT、MRI影像均可以發(fā)現(xiàn)局部病變，至少可以作出局部占位的診斷。

臨床醫(yī)生不重視整個疾病的變化，從第一次住院MRI、CT檢查圖像，可以發(fā)現(xiàn)病變累及后壁骨皮質(zhì)，且鄰近軟組織亦有改變，到第二次住院彩超發(fā)現(xiàn)腘窩實性及囊性病變，MRI檢查較第一次MRI檢查范圍有增大且脛骨近端后方軟組織腫塊影更加明顯，伴有血腫，經(jīng)治醫(yī)師不分析影像變化及血腫形成原因。

臨床診斷要不斷在臨床實踐中驗證，本病例在治療過程中疾病未見好轉(zhuǎn)時，醫(yī)生應(yīng)考慮原先的診斷是否準確， 應(yīng)隨時對原來的診斷及時修正，對病程演變不符合常規(guī)的要敢于對先前的診斷質(zhì)疑甚至推翻。

3、三級查房是重要的核心制度，重點要圍繞質(zhì)量和安全查找診斷和治療中的缺陷和不足，提升診斷水平和準確性，本病例的三級查房查體、輔助檢查結(jié)果的閱讀、治療效果的評估和分析均沒有做到位，導(dǎo)致漏診的發(fā)生。

18項核心規(guī)章制度中規(guī)定“對于治療效果不佳病例必須進行病例討論。盡早明確診斷，確定診療方案?！痹摶颊叩奶弁撮L期存在，明顯不符合正常外傷性疾病的轉(zhuǎn)歸，醫(yī)生的臨床思維一直停留于外傷，未組織醫(yī)院相關(guān)專業(yè)專家會診。

4、儀器設(shè)備雖然為診斷提供了有利條件，但病史和查體依然是達到正確診斷的基礎(chǔ)，經(jīng)治醫(yī)師對于查體所獲得的信息未做分析和思考。

三、總結(jié)

本病例醫(yī)生通過病史及查體、配合適宜的輔助檢查，可以做出準確的診斷，但本病例沒有重視病史和查體，也沒有認真分析輔助檢查結(jié)果，直接導(dǎo)致了漏診。

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