任曉葉 鐘海燕

摘要：目前生活水平不斷提高，肥胖兒童的數(shù)量在全球都呈高速增長(zhǎng)趨勢(shì)。隨著兒童全麻手術(shù)量的劇增及肥胖兒童的逐年增多，在全麻機(jī)械通氣期間為肥胖兒童選擇合適的潮氣量，減少機(jī)械通氣不當(dāng)帶來的肺損傷，有利于兒童麻醉期間的肺保護(hù)。

關(guān)鍵詞：肥胖;兒童;潮氣量;肺保護(hù)

【中圖分類號(hào)】R782.05+4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）16-01

在我國(guó)，肥胖兒童的比例逐年增長(zhǎng)，為肥胖兒童全身麻醉期間做好機(jī)械通氣、預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥是兒科麻醉遇到的具有挑戰(zhàn)性的臨床問題。因此，對(duì)肥胖兒童潮氣量的設(shè)置進(jìn)行進(jìn)一步的探索非常重要，本文針對(duì)肥胖兒童機(jī)械通氣時(shí)潮氣量的研究進(jìn)行綜述。

1.肥胖

1.1兒童肥胖

兒童肥胖目前在全球流行，肥胖除了帶來已知的心血管、代謝性疾病風(fēng)險(xiǎn)增高以外，還與一些呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)，如哮喘和睡眠呼吸暫停等[1]。臨床上診斷肥胖的方式很多，目前最常用診斷兒童肥胖的標(biāo)準(zhǔn)仍為體質(zhì)指數(shù)（Body mass index， BMI）：體重（kg）/身高（m）2。兒童超重診斷標(biāo)準(zhǔn)為BMI>25或BMI≥85百分位數(shù);肥胖為BMI>30或BMI≥95百分位數(shù)，適用于2-18歲兒童。實(shí)際上，任何BMI大于25的兒童都應(yīng)引起麻醉醫(yī)生的關(guān)注[2]。

1.2肥胖的影響

肥胖患者胸腹部的皮下脂肪堆積導(dǎo)致肺容積減少、肺不張、小氣道塌陷增加，肺和胸壁順應(yīng)性降低，氣道阻力增加等[3]，這些變化在患有睡眠呼吸暫停的肥胖患者中更為明顯[4]。肥胖患者在接受全麻時(shí)肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)隨體重增加而增長(zhǎng)，同時(shí)也增加了麻醉管理難度。

2.潮氣量

2.1潮氣量的設(shè)置

目前兒童機(jī)械通氣尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而是基于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和來自成年人的數(shù)據(jù)，全麻時(shí)機(jī)械通氣為患者提供了呼吸支持，但隨著通氣本身被認(rèn)為是一種有害的干預(yù)措施，通氣參數(shù)的設(shè)置應(yīng)當(dāng)精細(xì)化。潮氣量作為重要的呼吸參數(shù)，其設(shè)置不當(dāng)可引起肺生理學(xué)和形態(tài)學(xué)的改變，兒童解剖發(fā)育異于成人，使得機(jī)械通氣具有挑戰(zhàn)性，而更具有挑戰(zhàn)性的是肥胖兒童全麻期間機(jī)械通氣管理。

盡管肥胖使皮下組織密度顯著增加，但對(duì)于器官大小不會(huì)有明顯改變。簡(jiǎn)單來說，對(duì)于心肺功能健康的兒童來說，肥胖兒童的器官大小和骨骼結(jié)構(gòu)與非肥胖兒童沒有顯著差異，其肺的形態(tài)大小不受營(yíng)養(yǎng)狀況影響，因此肥胖兒童的潮氣量是根據(jù)理想體重而不是實(shí)際體重計(jì)算的[5]。

2.2潮氣量與肺保護(hù)通氣

隨著研究的深入，研究者們提出小潮氣量機(jī)械通氣適用于急性呼吸窘迫綜合征患者通氣，但潮氣量是否應(yīng)該在所有患者中都被設(shè)定為6ml /kg仍未確定[6]，目前尚無(wú)床邊工具能夠準(zhǔn)確評(píng)估肺容積，因此無(wú)法常規(guī)調(diào)整潮氣量。優(yōu)化術(shù)中潮氣量的設(shè)置有利于兒童的肺保護(hù)，最近一篇專家共識(shí)中建議以生理潮氣量為目標(biāo)，避免潮氣量 > 10ml /kg理想體重，在肺發(fā)育不全的兒童中，由于肺容積較低，最佳潮氣量可能比生理性潮氣量小一些[7]。

3.展望

3.1肺功能

術(shù)前肺功能檢查是一種較為可靠的檢查，其基于肺實(shí)際大小而不是通過體重計(jì)算潮氣量，可能有助于選擇合適的呼吸機(jī)參數(shù)。雖然成人肺功能測(cè)試已被廣泛研究，但在兒童中研究有限，結(jié)果存在爭(zhēng)議。肺功能檢測(cè)應(yīng)用于兒童存在一定局限性，其高度依賴于患者的配合，因此肺功能檢查適用于較為年長(zhǎng)的兒童，年齡較小的患兒常常難以配合而導(dǎo)致測(cè)量值偏差。

3.2肺部超聲

近些年肺超聲因方便、無(wú)輻射快速發(fā)展，肺超聲可作為麻醉醫(yī)師評(píng)估機(jī)械通氣患者呼吸道及肺部病變的有力工具，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化機(jī)械通氣，術(shù)中通過實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者是否存在肺不張等情況調(diào)整潮氣量。

4.小結(jié)

在實(shí)際臨床工作中麻醉醫(yī)師不應(yīng)固守任意一種固定的通氣思路，而是應(yīng)根據(jù)患者的特點(diǎn)定制個(gè)體化方案，選擇合適每一個(gè)兒童的潮氣量，有利于肺保護(hù)，使得機(jī)械通氣更加安全、高效的應(yīng)用于肥胖兒童。

參考文獻(xiàn)：

[1]計(jì)明紅，潘家華. 兒童肥胖與肺功能及呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的研究進(jìn)展[J]. 國(guó)際兒科學(xué)雜志，2007，34（6）：455-457.

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[6]王億勝，李宏云，馮永海，等. 小潮氣量通氣對(duì)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征高風(fēng)險(xiǎn)患者療效及預(yù)后的影響[J]. 鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014（3）：393-397.

[7]Kneyber， Martin C J et al. “Recommendations for mechanical ventilation of critically ill children from the Paediatric Mechanical Ventilation Consensus Conference （PEMVECC）.” Intensive care medicine vol. 43，12 （2017）： 1764-1780.