韋華璋，傅 帆，鄢永安，劉小儉，周秋根，方全鳳

(井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院a.重癥醫(yī)學(xué)科； b.婦產(chǎn)科，江西 吉安 343000)

心腎綜合征(CRS)是指心臟或腎臟出現(xiàn)急慢性功能衰竭，導(dǎo)致相應(yīng)的腎臟或心臟功能受損的綜合征，具有較高的發(fā)生率和死亡率[1]。CRS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，包括神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活、腎血流狀態(tài)改變、氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)等，以上事件共同導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降，機(jī)體容量超負(fù)荷[2-4]。Ⅰ型CRS是指急性心力衰竭導(dǎo)致急性腎損傷出現(xiàn)的綜合征[5]。隨著心力衰竭發(fā)病次數(shù)的增加，心臟泵功能逐漸下降，機(jī)體容量負(fù)荷逐漸加重，藥物治療已不能改善病情[6]。連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)可以連續(xù)、緩慢、等滲的清除體內(nèi)過(guò)多的水分、毒素及炎癥介質(zhì)等，平衡交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，維持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定[7]。目前，CRRT已成為CRS的主要治療方法之一，可以有效移除患者體內(nèi)過(guò)多的液體負(fù)荷，改善利尿劑抵抗[7]。但是關(guān)于CRRT對(duì)CRS患者心腎功能及預(yù)后的影響仍不明確[8]。為此，本研究通過(guò)回顧性分析42例Ⅰ型CRS患者臨床資料，探討CRRT對(duì)Ⅰ型CRS患者心腎功能及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017—2019年井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院收治的Ⅰ型CRS患者42例，依據(jù)是否行CRRT，將患者分為CRRT組(n=23)和對(duì)照組(n=19)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合Ⅰ型CRS診斷以及分型標(biāo)準(zhǔn)[9]；2)血肌酐≥26.5 μmol·L-1；3)年齡≥18歲；4)患者簽署知情同意書并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)非Ⅰ型CRS患者；2)慢性腎臟病患者；3)腎移植患者；4)造影劑腎病患者；5)惡性腫瘤患者。

1.2 治療方法

根據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》[10]及病情需要，對(duì)照組患者限制每日液體入量2000 mL及攝入鈉鹽4.5 g，給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑、地高辛、利尿劑等常規(guī)藥物治療。CRRT組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合CRRT，根據(jù)患者病情需要決定治療次數(shù)。CRRT方法如下：采用右側(cè)股靜脈置管(雙腔管路)，使用費(fèi)森尤斯血濾機(jī)及血液濾過(guò)器，血流量100～200 mL·min-1，前稀釋方式，置換液流量30～35 mL·kg-1·h-1，使用枸櫞酸鈉抗凝，選擇南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院置換液配方。治療期間根據(jù)患者生命體征、中心靜脈壓、血?dú)夥治龅炔∏樾枰{(diào)整CRRT參數(shù)及治療時(shí)間，以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo)

收集2組基線資料，包括性別、年齡、ICU住院時(shí)間、入科后第一個(gè)24 h的APACHE-Ⅱ評(píng)分和心力衰竭病因；記錄2組治療前及治療后24、48、72 h一般情況指標(biāo)(包括心率、呼吸頻率、收縮壓、體重)、心功能指標(biāo)[包括左室舒張末期容積(LDV)、心輸出量(CO)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心指數(shù)(CI)]、腎功能指標(biāo)[包括肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、B型鈉尿肽(BNP)]的變化情況；觀察2組住院病死、出院透析依賴發(fā)生情況。對(duì)2組患者進(jìn)行隨訪，隨訪終點(diǎn)為在院死亡或者出院，出院時(shí)透析依賴定義為需要定期行血液透析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料

2組患者的性別、年齡、APACHE-Ⅱ評(píng)分等基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組基線資料比較

2.2 生命體征與心腎功能

與對(duì)照組相比，CRRT組心率、Cr、BUN、BNP值在治療24 h后顯著降低，呼吸頻率在治療72 h后顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.001)；2組治療后心功能各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療前后生命體征與心腎功能比較

表2(續(xù))

2.3 預(yù)后

CRRT組住院病死率、出院透析依賴率分別為17.4%(4/23)、13.0%(3/23)，對(duì)照組分別為26.3%(5/19)、31.6%(6/19)，2組住院病死率、出院透析依賴率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

心臟和腎臟在內(nèi)環(huán)境的動(dòng)態(tài)平衡過(guò)程中具有重要作用，在生理功能上相互依存，在病理狀態(tài)下也相互影響[11]。在美國(guó)開展的一項(xiàng)全國(guó)性急性失代償性心力衰竭注冊(cè)研究(ADHERE)[12]，調(diào)查了105 000例急性左心衰竭住院患者，發(fā)現(xiàn)其中30%患者有慢性腎功能不全病史，21%患者血清肌酐水平高于2.0 mg·dL-1，9%患者肌酐水平高于3.0 mg·dL-1。MC ALISTER等[13]發(fā)現(xiàn)在754例門診心力衰竭患者中，17%患者血清肌酐清除率<90 mL·min-1，31%心功能Ⅲ級(jí)和39%心功能Ⅳ級(jí)(紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)，NYHA)患者的肌酐清除率<30 mL·min-1。心力衰竭和腎功能不全常常共存于同一患者，即CRS，是ICU內(nèi)常見的急慢性疾病，顯著增加疾病的復(fù)雜程度、死亡風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療費(fèi)用[14]。CRS分為5型，其中Ⅰ型CRS是指心功能的急劇惡化，引起急性腎損傷[15]。此類患者往往因液體超負(fù)荷，利尿劑抵抗，需行CRRT治療以濾除過(guò)多的水分，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。BART等[16]研究發(fā)現(xiàn)使用CRRT超濾治療急性失代償性心力衰竭患者，發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究回顧性分析了42例Ⅰ型CRS患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)從CRRT治療24 h后開始，血Cr、BUN等腎功能指標(biāo)明顯改善；但是，CRRT組患者的出院存在透析依賴的情況并沒有明顯改善，與PRINS等[17]研究一致。

既往研究[18]發(fā)現(xiàn)Ⅰ型CRS發(fā)病機(jī)制與交感神經(jīng)激活、免疫炎性爆發(fā)反應(yīng)有關(guān)。CRRT優(yōu)勢(shì)在于連續(xù)、緩慢地清除體內(nèi)過(guò)多的水分、毒素及炎癥介質(zhì)等，較袢利尿劑更快地糾正鈉鹽平衡，對(duì)血清電解質(zhì)幾乎沒有影響，可精確地移除水分[19]。本研究發(fā)現(xiàn)患者在CRRT治療24 h后心率下降明顯，在治療72 h后呼吸更平穩(wěn)，其與CRRT減少液體負(fù)荷及清除炎癥介質(zhì)有明顯的相關(guān)性。有研究[19]表明心率是心力衰竭患者病死率的重要危險(xiǎn)因素之一。雖然本研究的CRRT組患者心率比對(duì)照組明顯減慢，但是預(yù)后卻沒有明顯差異。由此推測(cè)，Ⅰ型CRS患者心率下降只是癥狀有改善，并不能預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。

BNP主要由心室分泌，是心力衰竭患者發(fā)生其他心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，同時(shí)也是腎臟濾過(guò)的重要標(biāo)志[19]。BNP水平下降可降低心力衰竭患者的死亡率[11]。本研究CRRT組患者經(jīng)治療24 h后BNP已明顯下降，但是其死亡率并沒有明顯下降。同時(shí)，本研究使用的心臟功能的相關(guān)指標(biāo)LDV、CO、LVEF、CI等，在2組間并沒有明顯差異，提示CRRT組患者的心功能并沒有得到有效改善，考慮原因可能與本研究的研究周期短、樣本量小相關(guān)，有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，Ⅰ型CRS患者經(jīng)CRRT治療后短期內(nèi)部分臨床癥狀及腎功能明顯改善，但是心功能無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，住院病死率及出院后透析依賴情況依然較高。