董駿武

血液透析室的管理涉及場地、人員、機器、耗材及環(huán)境等諸多方面。新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情下,感控管理、區(qū)域內(nèi)各血液透析單位之間協(xié)同合作尤為重要。經(jīng)歷了2020年疫情爆發(fā)“遭遇戰(zhàn)”,我們的體會是環(huán)境物表的感控因其皆為“不動的死物”,消毒方法有章可循,管理的真正難點是帶有“移動”特性的“人”。

COVID-19疫情常態(tài)化防控下,血液透析室患者及工作人員均佩戴口罩、保持1米以上安全距離、上下機測量體溫、透析中患者禁止進食、每月一次核酸檢測等預(yù)防手段都不難執(zhí)行。重點關(guān)注的是:(1)透析患者發(fā)熱;(2)透析患者無發(fā)熱但需緊急住院救治;(3)COVID-19康復(fù)期患者透析;(4)血液透析室醫(yī)護儲備及緊急調(diào)配,四個難點的管理處置流程。

2020年初COVID-19疫情爆發(fā)于武漢,倉促間我們經(jīng)歷了緊急建設(shè)搬遷血液透析室,同時運營管理常規(guī)透析室、新冠肺炎透析室,其中的經(jīng)驗教訓(xùn),也用于當(dāng)前新冠疫情常態(tài)化防控下的血液透析室管理。

總原則:(1)每名患者均固定一醫(yī)一護管理;(2)醫(yī)生對分管患者全程全面追蹤管理;(3)緊急病情變化時,血透室分管醫(yī)生是患者的第一聯(lián)系人,負責(zé)全程引導(dǎo)患者就診;(4)根據(jù)臨床工作量需要,區(qū)域內(nèi)各透析單位之間、院內(nèi)各科室之間合理調(diào)配人員。

透析患者發(fā)熱處理流程

就診原則:發(fā)熱門診就診,血液透析室分管醫(yī)生全程追蹤。

(1)新型冠狀病毒核酸/抗體檢測、胸部CT及血常規(guī)檢查結(jié)果出來之前,患者有急診透析指征,發(fā)熱門診行床邊連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)。工作人員二級預(yù)防防護標(biāo)準。

(2)上述檢查均不支持病毒性肺炎,主因內(nèi)科原因發(fā)熱或主因外科原因發(fā)熱但無手術(shù)指征,收入腎病內(nèi)科病房,由腎內(nèi)科醫(yī)生全程主導(dǎo)管理。主因外科原因發(fā)熱且有手術(shù)指征,收入相應(yīng)外科科室,但血液透析室分管醫(yī)生、分管護士全程追蹤協(xié)助管理。

(3)新型冠狀病毒核酸及抗體均陰性,但胸部CT、血常規(guī)提示病毒性肺炎。收入呼吸內(nèi)科負壓病房,單間隔離。多次重復(fù)行核酸及抗體檢測,同時積極排查其他呼吸道病毒。有條件患者盡早行肺泡灌洗液基因測序檢測明確病原學(xué)。期間透析采用專人著二級防護、床邊CRRT治療。排除COVID-19后可轉(zhuǎn)腎內(nèi)科病房繼續(xù)診治。如確診,轉(zhuǎn)COVID-19定點醫(yī)院救治。

透析患者無發(fā)熱但需緊急住院救治處理流程

血液透析患者容易突發(fā)腦卒中、心肌梗死、消化道出血等危急重癥,需要緊急住院。這部分患者往往有多種并發(fā)癥,處理棘手,而且水電解及用藥管理?？菩詮?其他專業(yè)醫(yī)生管床容易顧此失彼。因此我們遵循如下處置原則:平日加強宣教管理,幫助患者及家屬早期預(yù)防、識別危險信號。一旦出現(xiàn)危險,患者或家屬第一時間聯(lián)系分管醫(yī)生,由其負責(zé)首診判斷病情、引導(dǎo)就診。

患者7d以內(nèi)新型冠狀病毒核酸及抗體結(jié)果均無異常,直接收入腎內(nèi)科,腎內(nèi)科團隊主導(dǎo)、多學(xué)科協(xié)作管理。無7d內(nèi)新型冠狀病毒核酸及抗體檢測結(jié)果,收入緩沖病房,腎內(nèi)科協(xié)助管理,盡快完善新型冠狀病毒核酸及抗體檢查。期間如確診病毒感染轉(zhuǎn)定點醫(yī)院救治;如排除感染,轉(zhuǎn)腎內(nèi)科病房治療。

COVID-19康復(fù)期患者管理

血液透析患者感染新型冠狀病毒,經(jīng)治療核酸轉(zhuǎn)陰出院后仍需隔離觀察至少14d。這期間患者仍應(yīng)統(tǒng)一居住在康復(fù)隔離點,按期由專人、專車送至指定康復(fù)隔離透析中心行透析治療。

區(qū)域內(nèi)血液透析單位之間協(xié)同機制及血液透析室醫(yī)護儲備、調(diào)配

通常情況下各血液透析室的醫(yī)護配備多低于指南標(biāo)準,血液透析患者多選擇就近血液透析室治療。一旦疫情爆發(fā)、感染患者人數(shù)眾多且需要隔離透析,將面臨兩個痛點:(1)需要一個獨立的血液透析室作為疫情定點血液透析室;(2)二級防護條件下醫(yī)護工作量劇增,醫(yī)護/患者比不同于常規(guī)狀態(tài),血液透析醫(yī)護會明顯短缺。非常時期區(qū)域內(nèi)各醫(yī)院血液透析室之間需要“抱團取暖、同舟共濟”,選擇一家血液透析室為疫情定點救治單位,其他單位協(xié)同分散其原有的常規(guī)血液透析患者并派醫(yī)護協(xié)作。2020年疫情伊始,1月21日我院被指定為武漢市第一批COVID-19定點救治的大型綜合醫(yī)院,全院限時48h完成封閉隔離改造,由于周邊醫(yī)院限于規(guī)模無法容納我院320多例常規(guī)血液透析患者,倉促間只能選擇緊急搬遷血液透析室并緊急增購設(shè)備,從而保障了原有常規(guī)血液透析患者平安度過疫期,并陸續(xù)接納了周邊醫(yī)院因為疫情關(guān)閉血液透析室而分流的患者近百名。1月28日我院再次被指定為武漢市第一批COVID-19血液透析定點醫(yī)院,緊急改造隔離區(qū)內(nèi)原血液透析室為“COVID-19血液透析室”,兩個血液透析室同時運轉(zhuǎn),血液透析護士緊缺成為當(dāng)時最大的痛點。我們第一時間采取了系列自救措施,從全院各崗位抽調(diào)回所有曾經(jīng)在血液透析室輪轉(zhuǎn)工作過的護士,呼吁周邊兄弟醫(yī)院“抱團取暖”,武漢協(xié)和醫(yī)院、武漢市第一、第五醫(yī)院等紛紛來人支援。同時,從本院其他專科抽調(diào)護士來分擔(dān)血液透析室的配藥、發(fā)藥、監(jiān)測等工作,一直堅持至2月29日“白求恩血液透析醫(yī)療隊”(由來自全國各地血液透析援助護士組成)趕來。那是一段艱難的時光,也提醒我們常態(tài)化防控下儲備血液透析醫(yī)護應(yīng)急隊伍的重要性,此后腎內(nèi)科病房醫(yī)護常態(tài)化輪轉(zhuǎn)血液透析崗位,確保重大災(zāi)難發(fā)生時,血液透析的脆弱環(huán)節(jié)有人力保障。本地區(qū)內(nèi)各血液透析單位之間要有良好的協(xié)同機制,血液透析質(zhì)控中心可建立重大災(zāi)難狀態(tài)下的血液透析應(yīng)急預(yù)案,合理調(diào)配區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源。

COVID-19疫情常態(tài)化防控血液透析室的管理必須與社會的整體防控措施相結(jié)合,比如上述提到的“呼吸內(nèi)科負壓病房”、“緩沖病房”、“康復(fù)隔離透析中心”等均以武漢為背景,各地血液透析室還需結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源及社會整體防控實際要求,針對上述難點制定相應(yīng)的應(yīng)對措施。