張 澤, 高 波, 沈桂權

(1.貴州醫(yī)科大學 醫(yī)學影像學院, 貴州 貴陽, 550001; 2.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 影像科, 貴州 貴陽, 550004)

1 妊娠期心臟疾病

在美國，心臟疾病是孕婦和產(chǎn)后女性死亡的主要原因之一[1]。最新研究數(shù)據(jù)[2]表明，美國懷孕相關死亡中心臟疾病致死者占26.5%，其中最常見的死亡原因包括心肌病及肺動脈高壓。研究[3]發(fā)現(xiàn)，妊娠期心臟疾病的發(fā)病率和死亡率與人種和收入密切相關，非白種人和低收入婦女心臟疾病的發(fā)病率和死亡率較高。研究[4]顯示，發(fā)達國家因心血管原因造成的孕產(chǎn)婦死亡比率已從3%增高到15%, 并且預計還會進一步增高，究其原因可能是輔助生殖技術擴大了生育年齡的限制, 35歲以上女性懷孕人數(shù)穩(wěn)步增長，導致孕產(chǎn)婦發(fā)病率、死亡率和產(chǎn)科不良結局增多; 另外，年輕女性肥胖率及吸煙率升高，也容易加重心血管負荷。目前，對先天性心臟病婦女的外科手術以及藥物療法在不斷改進，這使得更多患有這類疾病的婦女達到生育年齡后會選擇懷孕。這些婦女大部分還存在相當大的殘留問題，懷孕時血流動力學的變化可能會引發(fā)心血管并發(fā)癥。

妊娠期心臟病主要分為3類: 功能異常性心臟病、結構異常性心臟病以及妊娠期特有心臟病。功能異常性心臟病主要包括各種無心血管結構異常的心律失常; 結構異常性心臟病是指結構存在異常的心臟病，臨床上包括瓣膜性心臟病、先天性心臟病以及病毒性心肌炎等; 妊娠期特有心臟病則主要包括妊娠期高血壓疾病性心臟病和圍產(chǎn)期心肌病。按照《2018年歐洲心臟病學會妊娠期心血管疾病管理指南》[5], 妊娠期心臟疾病可分為先天性心臟病、肺動脈高壓、心力衰竭、心肌病、冠心病、瓣膜病、心律失常、高血壓病等。

妊娠期是一個特殊時期，妊娠期間的血流動力學和結構變化可被預測。NII M等[6]通過心臟磁共振(CMR)評估了正常妊娠時的左心室重塑，結果顯示左心室(LV)質量增加，但是通過特征跟蹤和native T1-mapping顯示孕婦與非孕婦之間的左心室整體縱向應變無顯著差異。分娩后1個月，妊娠相關的左心室肥厚消失，這意味著重塑可歸因于心肌細胞量和/或血管內(nèi)腔的增加，而不是心肌水腫或纖維化。重塑可能是適應增加的心臟負荷而發(fā)生的改變，正常妊娠的舒張功能略有下降并不表示心肌功能惡化。隨著妊娠期LV結構的改變，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活和激素水平的改變導致血漿容量增加、心輸出量增加和全身血管阻力下降。分娩時明顯的體液變化導致圍產(chǎn)期血壓不穩(wěn)定，通常在分娩前升高，而后在1周內(nèi)下降[3]。正是這種特殊的生理改變，易誘發(fā)心血管疾病。心臟病患者對妊娠期間血流動力學改變可能難以耐受，因此非常有必要使用心血管影像學對女性心血管情況進行可靠評估以指導治療，以獲得最佳的孕產(chǎn)婦和胎兒結局。

然而，臨床工作中發(fā)現(xiàn)妊娠合并心臟疾病的確診具有一定的難度。妊娠期心臟疾病的診療特殊性在于需要確保母體及胎兒安全，但電子計算機X射線斷層掃描以及非創(chuàng)傷性血管成像技術等檢查手段因存在輻射的問題，不能常規(guī)用于妊娠心臟疾病的診斷。心臟超聲是臨床廣泛應用的心臟檢查，可檢測心臟的各個房室內(nèi)徑、瓣膜情況以及心臟功能情況，但只能作為初篩，其提供的數(shù)據(jù)有限。CMR逐漸引起臨床醫(yī)生的重視，其優(yōu)勢非常顯著。

2 CMR在妊娠合并心臟疾病中的應用適應證及局限性

CMR在非妊娠人群中的應用已經(jīng)很成熟，在孕婦中的應用也越來越多。目前CMR在孕婦中通常不作為一線心臟成像檢查手段，而是作為超聲心動圖的輔助手段，但其可以更準確地評估心房及心室大小、心臟功能、組織特征、心臟分流以及整個主動脈的信息，這些精準的信息通常是經(jīng)胸心臟超聲心動圖無法達到的[4]。

CMR優(yōu)于超聲心動圖和CT, 這使其成為妊娠期無創(chuàng)心臟成像的推薦選擇。首先, CMR具有很高的可重復性和準確性，可用于確定心臟容量和心室功能; 其次, CMR增強了血液和心肌之間的區(qū)別，使其成為評估心室功能的“金標準”; 再次, CMR允許對在超聲心動圖上無法很好地顯示的結構進行截面成像; 最后, CMR不產(chǎn)生電離輻射。

懷孕期間進行CMR的適應證包括對患有已知或疑似心血管疾病的孕婦進行成像。文獻報道了使用CMR來描述懷孕期間懷疑的特定心血管疾病，包括主動脈縮窄[7]、主動脈夾層[8]、圍產(chǎn)期心肌炎[9-10]和母親先天性心臟病[11], 以及評估和診斷心臟內(nèi)腫塊、急性心肌梗死和心臟血性囊腫[12]。CMR是心血管成像的重要工具，在診斷和管理患有心血管疾病的孕婦方面，可能會提供超越標準超聲心動圖的其他信息。

CMR的主要局限性有: 可用性有限，與超聲心動圖相比，時間分辨率較差，瓣膜或小型活動結構的可視性差，以及較長的圖像采集時間，有可能阻止急癥患者的成像。由于擔心設備發(fā)熱和故障, CMR禁止用于假體或存在金屬碎片的患者，以及具有某些起搏器和可植入心臟除顫器的患者。

3 CMR在妊娠合并心臟疾病患者中的應用進展

3.1 CMR在妊娠合并先天性心臟病/肺動脈高壓患者中的應用

先天性心臟病患者的妊娠風險取決于心臟房室缺損的大小及部位、心室的大小、美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心臟功能分級以及是否存在肺動脈高壓等[13]。大多數(shù)具有先天性心臟病的適齡女性的疾病診斷是明確的，尤其是對于許多患有復雜先天性心臟病的婦女來說，懷孕對母親和胎兒都有中至高風險，因此孕前風險的全面評估尤為重要。超聲心動圖是常規(guī)的診斷手段，但對于復雜病變，超聲的評估往往達不到臨床的需求[14]。

JIMENEZ-JUAN L等[15]使用增強的三維磁共振血管造影(CE 3D-MRA)評估主動脈形態(tài)與患主動脈縮窄(CoA)女性的妊娠結局的關系，結果顯示，較小口徑的主動脈與患有CoA的孕婦最終發(fā)生高血壓事件的風險增加有關。CMR可以幫助備孕的CoA婦女進行風險分層。TZIFA A等[16]研究表明，妊娠合并肺動脈高壓時，孕婦死亡率可能高達30%, 需要使用心臟導管檢查評估血流動力學和肺血管阻力(PVR), 以進行風險分層; 右心導管操作過程中需要應用對比劑和輻射，可能對未成熟的胎兒產(chǎn)生不利影響，在這種情況下，應用磁共振成像(MRI)引導的導管插入術可作為更好的選擇。VELASCO FORTE M N等[17]對34例先天性心臟病患者進行了實時磁共振(MR)引導下的心臟導管插入術，研究顯示，部分飽和脈沖(pSAT)序列對心血管解剖結構(結構及血液)和導管球囊均具有高度對比度以及高度可視性。MRI引導下心臟導管插入術可避免輻射并提供更好的軟組織可視化效果。

與傳統(tǒng)的二維電影相位對比磁共振成像(2D PC-MRI)相比，帶有時間分辨率的三維相位對比磁共振成像(4D flow MRI)可以通過測量3個方向的流速編碼和單向的流動補償編碼來進行4點掃描，這使得4D flow MRI可以將血流模式進行流量量化和可視化，還可以提供具有潛在臨床應用價值的各種流體動力學生物標志物，如壁剪應力(WSS)、湍流動能(TKE)、渦量、壓力梯度和脈搏波速度(PWV), 從而更好地顯示和量化心臟及血管內(nèi)血液的復雜狀態(tài)[18]。研究[19]表明，在法洛四聯(lián)癥(TOF)患者中，心室TKE的增加而不伴有血流增加，表明具有更大的能量損失以及心室-血管血液交換效率低下，這可能與TOF中異常渦旋形成有關。研究[20-21]表明，右心室舒張期TKE增加與右心室血流量增加相關。這些發(fā)現(xiàn)可能表明機械力轉導在右室重構中的作用，也可能提供心室功能障礙的早期標志物，以指導肺動脈瓣置換的時機。

3.2 CMR在妊娠合并心臟瓣膜病患者中的應用

育齡婦女中，先天性心臟瓣膜病最為常見，其原因可能包括風濕性、獲得性和天然退行性等。許多年輕女性已經(jīng)接受了孕前瓣膜修復或置換。無論發(fā)病機制和既往治療如何，有心臟瓣膜病史的女性都應該接受心產(chǎn)科團隊的孕前評估，討論安全性和潛在風險，包括機械人工瓣膜、中度至重度反流、左側狹窄瓣膜病變以及伴有心室功能不全或肺動脈高壓的患者。超聲心動圖仍然是用于瓣膜疾病患者評估和隨訪的最成熟的影像學方法。然而，在過去的幾年中，CMR逐漸成為一種重要的、互補的、非侵入性的成像方式，尤其是在有先天性心臟病(已修復)病史的患者中, CMR可以評估瓣膜形態(tài)、功能障礙的機制以及狹窄/反流對心室功能和重塑的后果。

BLANKEN C P S等[22]報道CMR是一種用于評估心臟瓣膜病的診斷方法，可以使用4D flow CMR獲得血流的可視化圖像，在評價反流嚴重程度上精確性較高，同時可分析心肌組織的情況。4D flow MRI可觀察心臟瓣膜的血流以及瓣膜反流等狀況，更加準確地掌握患者血流動力學參數(shù)。使用4D flow MRI可視化血流模式已經(jīng)證明二葉式主動脈瓣(BAV)升主動脈中的偏心收縮期螺旋流取決于尖瓣融合類型。偏心和螺旋流型可以通過流動位移和螺旋度量化而更客觀地評估，具有良好的再現(xiàn)性。這些4D flow MRI衍生的血流動力學指標與主動脈顯示出良好的相關性。研究[18]顯示BAV患者中升主動脈WSS呈不對稱升高。

新近研究顯示多模態(tài)MRI可檢測患者心臟微循環(huán)情況，心臟擴散張量成像(cDTI)序列的最新發(fā)展使其能夠用于非侵入式顯示心臟纖維結構的變化。GOTSCHY A等[23]通過測量平均擴散率(MD)、分數(shù)各向異性(FA)以及螺旋角(HA)等參數(shù)，觀察主動脈瓣置換術(AVR)之前和之后主動脈瓣狹窄(AS)患者的心肌受累情況，研究顯示AS的患者MD明顯增加, FA減少, AVR后參數(shù)值趨于正常化，而AVR后心肌纖維化的常規(guī)標志物(native T1-mapping和細胞外體積)無顯著變化。因此, cDTI可以通過可視化不良重塑的早期階段為AS中的心肌受累表型提供新的指標，并具有改善危險分層的潛在價值。研究[24]表明cDTI目前也可用于評估心臟淀粉樣變性的心肌功能情況。因此, MRI可以從多角度評價心臟瓣膜病，尤其在復雜性瓣膜病中準確性高，具有很高的臨床應用價值。

3.3 CMR在妊娠合并冠心病患者中的應用

多數(shù)妊娠期冠心病的病因并非熟知的動脈粥樣硬化，而是妊娠相關的自發(fā)性冠狀動脈夾層以及血栓形成，甚至發(fā)生于冠狀動脈造影血管正常者。然而，在2020年最新研究中，對于孕產(chǎn)婦冠心病的病因尚存在爭議。ISMAIL S等[25]觀察了117例患缺血性心臟病(IHD)的孕產(chǎn)婦，其中5例孕婦發(fā)生心力衰竭(4.8%)。在104例曾患有IHD的女性中，有11例女性(10.5%)在懷孕期間患有急性冠狀動脈綜合征，其中最常見的亞型為ST段抬高型心肌梗死，最常見的病因為動脈粥樣硬化。在13例妊娠期發(fā)生IHD女性中，以非ST段抬高型心肌梗死最為常見。懷孕期間吸煙與急性冠狀動脈綜合征有關，患有IHD的女性對妊娠的耐受性相對較好，但是缺血事件的發(fā)生率很高，因此應將這些女性視為中至高風險。持續(xù)吸煙與懷孕期間的急性冠狀動脈綜合征有關。CAMPBELL K H等[26]仍強調妊娠相關的自發(fā)性冠狀動脈夾層以及血栓形成在妊娠期冠心病病因中所占的主導地位。

一項最新研究[27]發(fā)現(xiàn)，不同程度的急性或復發(fā)性自發(fā)冠狀動脈夾層(SCAD)患者的CMR均顯示急性梗死，其他變化包括微血管阻塞(MVO)和心肌水腫。CMR可用于確認SCAD梗死的診斷，對于ACS病因不明的患者應考慮使用CMR與其他原因(例如心肌炎和Takotsubo綜合征)進行區(qū)分。KAWEL-BOEHM N等[28]通過MRI對心血管(CV)事件進行量化的左心室(LV)質量升高的長期風險預測，結果顯示左心室肥厚是冠心病事件的獨立預測因子(HR=2.7, 95%CI=1.9～3.8,P< 0.001)、MI(HR=2.8, 95%CI=1.8～4.0,P<0.001)、CHD死亡(HR=4.3, 95%CI=2.5～7.3,P<0.001)、其他心血管疾病死亡(HR=7.5, 95%CI=4.2～13.5,P<0.001)和HF(HR=5.4, 95%CI=3.8～7.5,P<0.001), 說明MRI對心血管(CV)事件具有風險預測的作用。

3.4 CMR在圍產(chǎn)期心肌病的應用

在過去的10年中，CMR已經(jīng)成為心腔定量和血流評估的金標準技術，但CMR的關鍵優(yōu)勢在于可以通過心肌組織表征提供有關組織成分的信息，具有高空間分辨率、優(yōu)異的準確性和可重復性。因此, CMR也是擴張型心肌病(DCM)檢查中不可或缺的診斷工具。磁能對發(fā)育中的胎兒無害，因此CMR在懷孕期間是安全的，但釓造影劑對胎兒的影響尚不明確，因此在妊娠期應謹慎給藥，特別是妊娠早期[29-30]。然而，基于釓的造影劑在母乳喂養(yǎng)期間被認為是安全的[31]。CMR顯示晚期釓強化(LGE)可以識別心肌瘢痕形成[32]。

根據(jù)國際指南[33-34], 圍產(chǎn)期心肌病(PPCM)的定義是有癥狀的左心室(LV)收縮功能障礙，左心室射出分率通常為45%, 伴或不伴左心室擴大，發(fā)生于懷孕的最后1個月或分娩后5個月內(nèi)，或者既往無心臟病的女性流產(chǎn)后。盡管沒有特定的PPCM瘢痕模式, CMR可能有助于排除其他疾病，如心肌炎或Takotsubo綜合征，可能與PPCM有大量的表型重疊[35]。通過CMR對右心室(RV)的形態(tài)功能評估更加準確，并且可能在PPCM中具有預后價值。因此，懷疑RV受累時應考慮CMR。然而，令人遺憾的是, CMR在臨床實踐中仍未充分用于PPCM的診斷和危險分層。

2008年報道了PPCM的首例CMR評估[36]，研究結果顯示在心內(nèi)膜心肌活檢中存在LV收縮功能障礙伴非缺血性LGE和交界性心肌炎。在癥狀發(fā)作后2、10個月進行CMR檢查，隨訪時LGE明顯減少。另一項研究[37]發(fā)現(xiàn), LGE的存在是隨訪時LV收縮功能持續(xù)降低的獨立預測因子。CMR也可用于檢測心內(nèi)血栓形成。LV血栓形成是PPCM的嚴重并發(fā)癥。研究[38]報道LV血栓形成的患病率變化很大，在10%～30%。由于長時間不動，產(chǎn)后高凝狀態(tài)和LV功能降低, PPCM與其他心肌病相比具有更高的全身血栓栓塞風險[39]。CMR能比經(jīng)胸超聲心動圖更準確地識別左室血栓[40], 使得臨床可以早期治療和及時隨訪。丹麥的一項研究[41]比較PPCM、先兆子癇和無并發(fā)癥妊娠的長期CMR結果，顯示LGE患病率相當?shù)? PPCM延遲功能恢復率明顯較高，提出了在一級預防中植入ICD的最佳時機問題。此外，與先兆子癇相比, PPCM中存在持續(xù)的舒張功能障礙。

目前的證據(jù)表明，通過CMR對PPCM進行表型分型的效用是多方面的，應當建立正確的診斷，改善風險分層，檢測血栓并發(fā)癥，并計劃適當?shù)碾S訪。此外，通過CMR進行組織表征可能有助于闡明PPCM復雜和多因素發(fā)病機制[9]。

3.5 CMR在妊娠合并心律失?；颊咧械膽?/h3>

在妊娠過程中，最為常見的3種心律失常是早搏、心房顫動和陣發(fā)性室上性心動過速，特別是在年齡較大或合并先天性心臟病的女性中發(fā)病率更高[42]。由于妊娠期間存在的高血液動力學改變，緩慢型心律失常非常罕見。利用CMR可以定量評估無結構性心臟病室性心律失?；颊叩男呐K功能以及定位局部受損心肌節(jié)段，其對于心功能不全的評估靈敏性高，有助于早期診斷心律失常引起的心力衰竭[43]。

最新研究結果[44]顯示，陣發(fā)性心房顫動患者的4D flow MRI左心室渦旋大小和速度分布與年齡和CHA2DS2-VASc風險評分有關，說明MRI有望預測陣發(fā)性房顫患者的血栓風險。另外，使用基于梯度系統(tǒng)傳遞函數(shù)的預強調螺旋采集技術，可以解決MRI受到心律不齊、呼吸等影響的問題，從而將整個功能性心臟檢查的時間縮短至1 min內(nèi)[45]。

4 展 望

由于獨特的孕產(chǎn)期生理特征，心臟疾病的診斷過程中要考慮胎兒的安全，因此妊娠期心臟疾病的診斷面臨挑戰(zhàn)。CMR以其準確、無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)勢，在先天性心臟病、冠狀動脈疾病、心臟瓣膜病、心肌病等疾病中發(fā)揮越來越重要的作用。因此, CMR將有望成為妊娠期女性推薦的檢查手段之一。