彭玉娟，游晶 ，李靜，唐光俊

1國(guó)家衛(wèi)健委毒品依賴和戒治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染性疾病與肝病科，昆明650032；2昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

阿片類藥物在全球約有2 700萬使用者［1］。藥物濫用不僅會(huì)造成嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)損失，還會(huì)給機(jī)體帶來不利影響，尤其是對(duì)多種血源性病原體的傳播和感染存在顯著促進(jìn)作用。丙型肝炎病毒（HCV）是一種常見的嗜肝病毒，其不僅可直接產(chǎn)生肝毒性，還可介導(dǎo)機(jī)體免疫導(dǎo)致慢性丙型病毒性肝炎（CHC）發(fā)生，同時(shí)也是導(dǎo)致肝硬化、肝癌的主要原因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界約有1.85億人感染了HCV，并且每年約有35萬人死于HCV相關(guān)肝?。?］。藥物濫用，尤其是靜脈注射是HCV感染和傳播的重要途徑之一。因注射而感染HCV的人群，最終是否發(fā)展為HCV相關(guān)肝病，主要還是由機(jī)體免疫狀況決定。雖然目前直接抗HCV治療有較好療效，但對(duì)于藥物依賴的CHC患者而言，存在長(zhǎng)期治療依從性不足及再感染可能。因此針對(duì)該類患者可能需要探索更新更高效的治療以及管理模式。阿片類藥物濫用可通過誘導(dǎo)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)，從而對(duì)HCV感染及病毒性肝炎的發(fā)生有重要作用，但對(duì)于藥物濫用、宿主細(xì)胞及HCV感染之間具體作用機(jī)制尚不完全清楚。本文對(duì)阿片類藥物濫用在HCV的感染及致病過程中可能的作用機(jī)制進(jìn)行綜述。

1 阿片類藥物應(yīng)用與機(jī)體免疫的關(guān)系

1.1 阿片類藥物種類及依賴機(jī)制 阿片類藥物因具有較好的鎮(zhèn)靜止痛效果，被廣泛用于臨床；但因其與其他毒品一樣，長(zhǎng)期濫用會(huì)導(dǎo)致依賴、成癮而引起廣泛關(guān)注。目前，阿片類物質(zhì)可分四類，即內(nèi)源性阿片肽、鴉片生物堿類（嗎啡、可待因）、半合成阿片類（海洛因、羥考酮）、完全合成的類阿片類（哌替啶、美沙酮和丁丙諾啡等）。而注射吸毒以海洛因最為常見［3］。阿片類物質(zhì)主要通過與阿片類受體結(jié)合從而發(fā)揮作用，其相關(guān)受體主要包括μ阿片受體、δ阿片受體、κ阿片受體和類阿片受體四種。一般情況下內(nèi)源性阿片肽與這些受體作用可維持神經(jīng)內(nèi)分泌平衡［4］。當(dāng)阿片類物質(zhì)激活相關(guān)受體，尤其是分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的阿片類受體的活化，不僅可發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)也會(huì)引發(fā)如呼吸抑制、藥物依賴及停藥戒斷等，從而危害機(jī)體健康［5］。

物質(zhì)依賴實(shí)質(zhì)上是一種行為、認(rèn)知和生理癥狀綜合征，通常導(dǎo)致強(qiáng)迫性用藥。阿片類藥物與中樞阿片受體結(jié)合，尤其是μ阿片受體的激活，可導(dǎo)致伏隔核和基底外側(cè)杏仁核等區(qū)域多巴胺能系統(tǒng)的活化，從而誘導(dǎo)獎(jiǎng)賞刺激產(chǎn)生欣快感，形成藥物依賴［6］。也有學(xué)者認(rèn)為這種藥物依賴的發(fā)生與藥物誘導(dǎo)的神經(jīng)可塑性相關(guān)［7］。對(duì)于阿片類藥物依賴者而言，突然停藥或減量會(huì)誘發(fā)惡心、嘔吐、煩躁、焦慮、失眠、心率及血壓升高等癥狀，即出現(xiàn)戒斷綜合征，其通常在依賴者停用阿片類藥物8～16 h后開始出現(xiàn)，主要可能與藍(lán)斑的過度活躍被抑制中斷有關(guān)［8］，而這種戒斷癥狀的出現(xiàn)，在一定程度上會(huì)促使患者再次用藥，從而加劇藥物依賴程度。

1.2 阿片類藥物應(yīng)用對(duì)機(jī)體免疫的影響 阿片類藥物濫用對(duì)機(jī)體的危害是多方面的，其中就包括對(duì)免疫功能的損傷。目前普遍認(rèn)為阿片類藥物可通過激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，導(dǎo)致兒茶酚胺及類固醇類激素的釋放來間接介導(dǎo)機(jī)體免疫抑制；此外，阿片類藥物還可直接與免疫細(xì)胞上阿片類受體作用，直接導(dǎo)致免疫細(xì)胞功能障礙，從而對(duì)機(jī)體免疫發(fā)揮負(fù)調(diào)節(jié)作用［9］。

研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期應(yīng)用嗎啡可降低巨噬細(xì)胞吞噬作用，并且μ受體激活可導(dǎo)致巨噬細(xì)胞上的趨化因子受體磷酸化和脫敏，進(jìn)而降低巨噬細(xì)胞的趨化作用；同時(shí)，嗎啡還可通過抑制巨噬細(xì)胞上miRNA-873的表達(dá)以及Toll樣受體9（TLR-9）來誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致機(jī)體免疫損傷［10］。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)，嗎啡可降低中性粒細(xì)胞殺菌和趨化能力，并通過阿片受體和TLR-4信號(hào)通路來抑制肥大細(xì)胞的激活［11］；而嗎啡對(duì)于自然殺傷細(xì)胞功能的抑制還有待進(jìn)一步研究。樹突狀細(xì)胞（DC）是介導(dǎo)先天免疫和適應(yīng)性免疫的樞紐，對(duì)T細(xì)胞和B細(xì)胞活化有重要作用。阿片類藥物可直接抑制DC細(xì)胞功能，影響T細(xì)胞分化，并產(chǎn)生抑制性細(xì)胞因子白細(xì)胞介素10（IL-10），從而導(dǎo)致免疫抑制［12］；作為適應(yīng)性免疫的主要參與細(xì)胞，B細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞都表達(dá)μ、δ和κ阿片受體，阿片類受體激活不僅可抑制T細(xì)胞增殖、降低其細(xì)胞毒性功能，還可使B細(xì)胞對(duì)有絲分裂反應(yīng)減弱，調(diào)節(jié)抗體產(chǎn)生，從而對(duì)機(jī)體免疫發(fā)揮負(fù)調(diào)節(jié)作用［13］。

可見，阿片類藥物對(duì)機(jī)體先天免疫及適應(yīng)性免疫均有抑制作用，而機(jī)體免疫是抵抗病原入侵的有效防線，阿片類藥物導(dǎo)致的免疫損傷不僅可促使機(jī)體對(duì)多種感染性疾病易感性增加，還可能參與了疾病的發(fā)展過程。

2 阿片類藥物在HCV感染中的作用機(jī)制

在HCV感染過程中，機(jī)體可通過激活免疫反應(yīng)來抑制病毒復(fù)制，與此同時(shí)也對(duì)病毒進(jìn)行殺傷，其中產(chǎn)生的一系列炎癥性因子可介導(dǎo)肝臟炎癥的發(fā)生，而最終病毒能否清除主要取決于機(jī)體免疫情況。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，阿片類藥物濫用導(dǎo)致的機(jī)體免疫損傷，在HCV病毒感染和致病過程中有重要作用。

2.1 阿片類藥物對(duì)免疫細(xì)胞功能的調(diào)節(jié) 眾所周知，在HCV感染過程中，T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫，尤其是病毒特異性CD8+T細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞的功能及反應(yīng)性是成功清除HCV的關(guān)鍵［14］。嗎啡作為阿片類藥物典型代表，也是海洛因及鴉片類毒品的的代表成分之一；有研究發(fā)現(xiàn)嗎啡成癮者攝入的嗎啡可通過與受體結(jié)合使幼稚或活化的T細(xì)胞中環(huán)磷酸腺苷（cAMP）升高，通過上調(diào)cAMP早期抑制物并下調(diào)p-cAMP反應(yīng)元件結(jié)合蛋白來滅活T淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致HCV易感；還可通過抑制甘油二酯/蛋白激酶Ch/核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）信號(hào)通路來減少IL-2基因表達(dá)，降低IL-2和γ干擾素（IFN-γ）分泌［15-16］，導(dǎo)致抗HCV能力減弱，從而促進(jìn)HCV感染的發(fā)生。此外，嗎啡還可通過降低循環(huán)B淋巴細(xì)胞中主要組織相容性復(fù)合體Ⅱ的表達(dá)，來影響T細(xì)胞增殖，使CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量顯著減少［17］，這對(duì)HCV的感染也有促進(jìn)作用。由此可見，阿片類藥物可通過多種途徑來抑制病毒特異性T細(xì)胞功能及增殖來促進(jìn)HCV感染。

阿片類藥物濫用還可通過對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群分化的影響，誘導(dǎo)輔助性T細(xì)胞（Th）亞群失衡，從而促進(jìn)HCV病毒感染的慢性化及疾病進(jìn)展。LI等［18］發(fā)現(xiàn)，靜脈吸毒的病毒性肝炎患者，Th1相關(guān)細(xì)胞因子明顯減少，存在Th1/Th2失衡，并認(rèn)為患者T淋巴細(xì)胞亞群功能紊亂可促進(jìn)肝炎病毒入血，導(dǎo)致感染；而具體機(jī)制可能是嗎啡通過阿片類受體μ依賴途徑，促進(jìn)蛋白激酶Cθ的S676和T538兩位點(diǎn)磷酸化，以激活NF-κB信號(hào)通路，一方面誘導(dǎo)幼稚T細(xì)胞分化為Th2細(xì)胞，并促進(jìn)IL-4、IL-10產(chǎn)生［19］；另一方面可通過磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B途徑抑制信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活蛋白4、IFN-γ的表達(dá)來抑制Th1細(xì)胞分化，從而導(dǎo)致Th1/Th2失衡［20］，促進(jìn)HCV感染的慢性化。

有研究發(fā)現(xiàn)，注射吸毒人群在感染HCV早期，血清IL-10高表達(dá)和IL-2、IFN-γ低表達(dá)者更容易發(fā)展為HCV慢性感染；并發(fā)現(xiàn)HCV病毒載量與IL-10水平呈正相關(guān)，而與IL-2和IFN-γ負(fù)相關(guān)［21］，由此可見，感染HCV的注射吸毒患者早期IL-10水平與感染的進(jìn)展相關(guān)。與此同時(shí)，還有研究發(fā)現(xiàn)嗎啡或其衍生物海洛因可降低單核細(xì)胞上miR-582-5p和miR-590-5p的表達(dá)，可通過促進(jìn)IL-10分泌，減少炎癥因子腫瘤壞死因子α（TNF-α）產(chǎn)生，從而抑制單核細(xì)胞對(duì)HCV的應(yīng)答，導(dǎo)致病毒感染持續(xù)慢性化進(jìn)展［22］。在急性HCV感染的注射吸毒者隊(duì)列研究中，發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）和Th17細(xì)胞的功能也與感染慢性化進(jìn)展相關(guān)［23］；有研究發(fā)現(xiàn)嗎啡可通過TLR-2相關(guān)信號(hào)通路來抑制DC細(xì)胞產(chǎn)生IL-23，從而間接影響Th17細(xì)胞的功能［24］。由此可見，對(duì)于阿片類藥物依賴的HCV感染者而言，免疫激活治療可能有助于促進(jìn)病毒清除，控制感染慢性進(jìn)展。

2.2 阿片類藥物對(duì)干擾素抗病毒作用、HCV復(fù)制的影響 CHC進(jìn)展與HCV病毒復(fù)制活性直接相關(guān)。阿片類藥物依賴可通過降低干擾素的抗病毒作用，來促進(jìn)HCV病毒復(fù)制；還可通過調(diào)節(jié)微小RNA（miRNA）從表觀遺傳方面來促進(jìn)病毒性肝炎的發(fā)生。

有研究發(fā)現(xiàn)，嗎啡可直接通過抑制干擾素調(diào)節(jié)因子5（IRF-5）、干擾素調(diào)節(jié)因子7（IRF-7）以及p38表達(dá)來降低肝內(nèi)IFN-α產(chǎn)生，增強(qiáng)HCV病毒RNA和相關(guān)蛋白質(zhì)的表達(dá)，這與海洛因依賴及戒斷的CHC患者病毒高水平復(fù)制及易感性升高有關(guān)［1］。同樣，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)甲基苯丙胺可抑制STAT1的活化來下調(diào)IRF5，從而抑制人肝細(xì)胞內(nèi)IFN-α的表達(dá)，損害IFN-α介導(dǎo)抗HCV感染的先天免疫，促進(jìn)肝炎病毒復(fù)制［25］。而YE等［26］發(fā)現(xiàn)，海洛因依賴的HCV感染者CD56+T細(xì)胞產(chǎn)生IFN-γ能力下降，并與HCV病毒載量增加有關(guān)，具體機(jī)制可能與海洛因上調(diào)STAT3活化蛋白抑制劑的表達(dá)有關(guān)；WANG等［27］通過體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，嗎啡也可誘導(dǎo)細(xì)胞因子信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制蛋白和PIAS表達(dá)，來抑制干擾素和干擾素誘導(dǎo)基因的表達(dá)，從而破壞巨噬細(xì)胞內(nèi)固有抗病毒機(jī)制，促進(jìn)HCV感染、復(fù)制。干擾素的抗病毒作用在病毒性肝炎的治療中占重要地位，但部分患者存在干擾素抵抗，導(dǎo)致治療效果欠佳；有研究發(fā)現(xiàn)阿片類藥物可影響重組IFN-α的抗HCV作用［1，25］，這或許與部分患者的干擾素抵抗相關(guān)，也在一定程度上促進(jìn)了病毒性肝炎的發(fā)生。

此外，藥物依賴還可從基因?qū)用鎸?duì)HCV的感染和復(fù)制發(fā)揮作用。miRNA作為先天免疫系統(tǒng)重要組成部分，已被證實(shí)可參與宿主和病毒間相互作用。與無海洛因吸食的CHC患者相比，海洛因成癮的HCV感染者病毒載量更高；并發(fā)現(xiàn)海洛因依賴可改變機(jī)體循環(huán)miRNA水平，導(dǎo)致miRNA-122、miRNA-141、miRNA-29表達(dá)升高，而miRNA-351表達(dá)降低［28］。這將從基因?qū)用娼忉尠⑵愃幬镆蕾囌邔?duì)抗HCV病毒的先天免疫受損機(jī)制。但目前阿片類藥物對(duì)miRNA調(diào)節(jié)的具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究。

2.3 阿片類藥物對(duì)肝損傷的影響 阿片類藥物濫用除了對(duì)HCV病毒感染產(chǎn)生影響外，還可能通過促進(jìn)肝損傷及肝纖維化進(jìn)程來加速HCV相關(guān)肝病的進(jìn)展。

有研究發(fā)現(xiàn)，嗎啡不僅可以調(diào)節(jié)HCV誘導(dǎo)肝臟促炎因子的表達(dá)，還可通過刺激感染HCV的肝細(xì)胞產(chǎn)生更多的活性氧和一氧化氮等自由基，促進(jìn)CHC患者肝損傷病理學(xué)改變［29］。MARKOWITZ等［30］也證實(shí)，海洛因注射吸毒的HCV感染者體內(nèi)可溶性CD14和TNF-α水平升高，這些炎癥性因子的產(chǎn)生可導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，在一定程度上可能與病毒性肝炎進(jìn)展相關(guān)。此外，阿片類藥物與受體結(jié)合通過激活蛋白激酶C/三磷酸肌醇信號(hào)通路，調(diào)節(jié)肝星狀細(xì)胞增殖和Ⅰ型膠原合成，從而為膠原積累創(chuàng)造有利條件；同時(shí)阿片類物質(zhì)還可刺激淋巴細(xì)胞產(chǎn)生促纖維化的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β，可能加速HCV誘導(dǎo)的肝纖維化發(fā)生［31］。此外，阿片類藥物依賴還可導(dǎo)致機(jī)體脂質(zhì)及膽汁酸代謝紊亂，促進(jìn)肝組織脂肪變性及纖維化改變；還可通過誘導(dǎo)便秘來促進(jìn)腸道菌群移位、失調(diào)，這也間接促進(jìn)HCV相關(guān)疾病的進(jìn)展［32］。由此可見，對(duì)于阿片類藥物依賴的慢性CHC患者，阿片類藥物是促進(jìn)起疾病進(jìn)展的輔助因素。所以該類患者在抗病毒治療同時(shí)，加強(qiáng)針對(duì)藥物依賴的相關(guān)性治療可能有助于提高抗病毒效果。

如上所述，阿片類藥物濫用在HCV感染過程中有重要作用，其通過介導(dǎo)免疫作用不僅可增加機(jī)體對(duì)HCV的易感性，還可促進(jìn)HCV的病毒復(fù)制、減弱干擾素抗病毒效果來促進(jìn)HCV感染，從而導(dǎo)致慢性病毒性肝炎的發(fā)生；此外，還可加劇肝損傷及纖維化來促進(jìn)CHC的疾病進(jìn)展。但就目前而言，關(guān)于阿片類藥物依賴者的HCV感染機(jī)制研究大部分都是體外研究，可能存在一定的局限性，尤其是在藥物濫用與HCV發(fā)病的調(diào)節(jié)通路方面還有待進(jìn)一步深入研究。未來更需要在臨床環(huán)境中探討阿片類藥物對(duì)HCV病毒感染的影響，為徹底治愈CHC提供更多科學(xué)依據(jù)。