季鄭軍，張作慧，王夢(mèng)婷，李則衡，錢(qián)曉鋒

1徐州醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院，江蘇 徐州 22100；2徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

僵人綜合癥（SPS）是一種罕見(jiàn)的致殘性自身免疫性疾病，其特征是進(jìn)行性僵硬和肌肉痙攣會(huì)影響軸向和四肢肌肉［1］。最初影響軸向肌肉，在大多數(shù)情況下擴(kuò)散到四肢肌肉，導(dǎo)致慢性疼痛、痙攣、姿勢(shì)畸形和運(yùn)動(dòng)障礙。情緒壓力和感覺(jué)刺激可能引起腿部或軀干痙攣，或加重疾病的臨床表現(xiàn)［2］。目前，SPS確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但60%～80%的SPS患者血清中有抗GAD抗體［3］，GAD是合成γ-氨基丁酸（GABA）的限速酶，γ-氨基丁酸是大腦和脊髓的重要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)［4］。SPS臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，與其他疾病鑒別困難，過(guò)度依賴(lài)抗體檢測(cè)進(jìn)行診斷容易導(dǎo)致治療延遲，甚至漏診、誤診［5］。而患者的預(yù)后好壞，與早期診斷、及時(shí)治療密切相關(guān)［6］。本研究回顧性分析了15例SPS的臨床資料，總結(jié)其診治經(jīng)驗(yàn)。

1 資料分析

選取2013年9月-2020年1月收治于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的SPS患者15例，男6例，女9例；年齡36～85（61±25）歲。所有患者呈急性或亞急性起病。表現(xiàn)為軀干肌或四肢肌肉在聲音、光線、碰觸刺激和情緒激動(dòng)等情況下誘發(fā)肌強(qiáng)直痙攣發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。多為單部位發(fā)病，首發(fā)部位為軀干肌11例，咽喉肌2例，咬肌5例，舌肌2例；15例患者查體均有四肢或軀干肌張力高，其中4例患者伴有伸舌不能、吞咽困難。

15例患者均行腫瘤標(biāo)志物檢查，神經(jīng)元烯醇化酶升高者3例，癌胚抗原升高者2例，鐵蛋白升高者7例，糖類(lèi)抗原升高者1例，鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原升高者1例，腫瘤標(biāo)志物正常者5例；13例患者行免疫指標(biāo)相關(guān)檢查，超敏C反應(yīng)蛋白升高者7例，免疫球蛋白M升高者4例，免疫球蛋白A升高者2例，免疫球蛋白G升高者1例，免疫球蛋白L輕鏈升高者1例；15例患者均行肌酶相關(guān)指標(biāo)的檢查，乳酸脫氫酶升高者5例，肌酸激酶6例，肌酸激酶同工酶升高者8例，超敏肌鈣蛋白升高者1例，谷草轉(zhuǎn)氨酶升高者1例；12例患者完善了甲狀腺功能檢查，甲狀腺激素升高者2例；2例行胰島抗體檢查，1例胰島抗體陽(yáng)性；8例患者血清抗GAD抗體陽(yáng)性。15例患者肌電圖檢查均可見(jiàn)靜息狀態(tài)下的持續(xù)性運(yùn)動(dòng)單位電位，注射安定后，肌肉松弛，持續(xù)性運(yùn)動(dòng)單位電位消失；1例患者肌電圖顯示合并周?chē)窠?jīng)損害。

所有患者入院后均給予激素沖擊、氯硝西泮等藥物治療。10例患者使用糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍500 mg/d靜滴，5 d后改為口服甲潑尼龍100 mg/d，90 d后逐漸減至10 mg/d口服）及氯硝西泮（2 mg/d）口服治療，5例患者使用糖皮質(zhì)激素、氯硝西泮聯(lián)合免疫球蛋白［0.4 g/（kg·d），5 d］）治療；其中3例患者入住重癥監(jiān)護(hù)室（2例患者行氣管插管術(shù)）。多數(shù)患者經(jīng)治療后癥狀改善，改良Rankin量表（mRS）評(píng)分較入院時(shí)降低，自動(dòng)出院放棄治療者1例。

2 討論

SPS是一種罕見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的自身免疫障礙性疾病，其發(fā)病率為1～2/100萬(wàn)［7］，國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)此病的研究都是個(gè)案報(bào)道或者小樣本的研究。SPS好發(fā)于20～50歲的中年患者，特征主要是軀干和近肢肌肉的漸進(jìn)性僵硬。癥狀因激動(dòng)劑和拮抗劑肌肉的同時(shí)非自愿收縮而產(chǎn)生，涉及肌肉群的疊加痙攣可能導(dǎo)致急性癥狀，經(jīng)常通過(guò)對(duì)外來(lái)觸發(fā)的敏感性，諸如情緒應(yīng)激或令人震驚的噪音來(lái)誘發(fā)［8］。SPS的不同類(lèi)型、不同時(shí)期可以有不同的臨床表現(xiàn)，其預(yù)后分析也由于其臨床異質(zhì)性而極其困難［9］。SPS常被誤診為破傷風(fēng)、先天性肌強(qiáng)直、多發(fā)性硬化、家族性多度驚嚇癥［10］，早期診斷較困難。

SPS主要分為經(jīng)典型和變異型［11］。變異型包括副腫瘤性SPS、伴隨強(qiáng)直和肌陣攣的進(jìn)行性腦脊髓炎、局灶階段性SPS、抽動(dòng)性SPS、僵人疊加綜合征［12］。本組患者中的13例表現(xiàn)為經(jīng)典型SPS，以椎旁肌、四肢肌肉、面肌受累為主，部分累及咽喉肌，均于聲音、光線、碰觸刺激和情緒激動(dòng)等情況下誘發(fā)肌強(qiáng)直痙攣發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘；2例患者表現(xiàn)為副腫瘤性SPS，外周血示腫瘤標(biāo)志物高，胸部CT顯示肺占位性病變。SPS的發(fā)生與多種自身免疫性疾病相關(guān)，糖尿病、甲狀腺炎和貧血最為常見(jiàn)［13］。本組患者中12例患者行甲狀腺功能檢查，其中甲狀腺激素升高者有2例；全部患者均行了空腹血糖檢測(cè)，血糖升高者有7例，2例患者行胰島素抗體檢測(cè)，其中1例患者胰島素抗體陽(yáng)性。

SPS臨床較為罕見(jiàn)，臨床表現(xiàn)多樣，而且疾病早期受累肌肉僵硬和痛性痙攣癥狀不典型，缺乏特異性，明確診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、血清抗GAD抗體及電生理檢查。SPS通常隱匿起病，早期僅僅表現(xiàn)為發(fā)作性肌痛，查體可見(jiàn)屈肌與伸肌張力同時(shí)增高、隨意運(yùn)動(dòng)減少，肌肉肥大以及脊柱前凸為特征的姿勢(shì)異常，癥狀多自軀干肌開(kāi)始，后逐漸擴(kuò)展到近端肌群，最后累計(jì)遠(yuǎn)段肌群［14］。本組首發(fā)癥狀為軀干肌者11例，咽喉肌2例，咬肌5例，舌肌2例。患者還可能會(huì)出現(xiàn)由情緒不安、驚嚇（觸覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)刺激誘發(fā)）或由臨近肌肉突然收縮引起的肌肉痙攣［15］。肌電圖提示肌靜息時(shí)有持續(xù)正常運(yùn)動(dòng)單位電位，而痙攣發(fā)作時(shí)肌電明顯增強(qiáng)，靜脈注射安定或神經(jīng)阻滯后電位明顯減弱直至停止。此外本組中有8例患者血清抗GAD抗體陽(yáng)性。

SPS尚缺乏有效的特異性治療，目前多為姑息性治療，至今臨床研究仍然沒(méi)有發(fā)現(xiàn)針對(duì)SPS的特異性藥物。SPS患者目前的治療主要是對(duì)癥支持治療，以使用苯二氮卓類(lèi)的GABA激動(dòng)劑為主，大多數(shù)患者使用后能夠得以改善［16］。在對(duì)因治療方面，目前臨床上嘗試較多的是激素沖擊以及丙種免疫球蛋白治療，本組患者在臨床確診后均被給予激素沖擊及氯硝西泮的治療，多數(shù)患者癥狀較前改善，mRS評(píng)分較入院時(shí)降低，僅3例患者癥狀未有明顯改善，1例患者因病情危重，家屬放棄治療。有5例患者接受免疫球蛋白沖擊治療，4例患者出院后癥狀較前都有明顯改善。一些報(bào)道發(fā)現(xiàn)，血漿置換可能對(duì)患者的治療及預(yù)后有明顯改善［17］。

總之，SPS臨床表現(xiàn)復(fù)雜、首發(fā)部位多樣，主要表現(xiàn)為肌肉疼痛、痙攣以及肌肉僵直，可由情緒不安、驚嚇（觸覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)刺激誘發(fā)）或由鄰近肌肉突然收縮引發(fā)的肌肉痙攣；診斷主要依靠臨床癥狀、肌電圖、血清抗GAD抗體及排除其他可以解釋癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。恢委熒喜捎么髣┝科べ|(zhì)類(lèi)固醇或采用靜脈滴注免疫球蛋白，口服苯二氮卓類(lèi)藥物等。