史昊然，劉曉夏，吳迪，劉雨，馬瑞琳，徐桂香，韓娟，鄒麗，趙茵

1華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院婦產科，武漢 430022；2華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院兒科

近年來，多胎妊娠的發(fā)生率明顯增高，雙胎妊娠率增長了32.3%［1］，多胎妊娠有很多潛在危害。對于孕婦而言，孕婦更有可能發(fā)生早產、產前出血、并發(fā)子癇前期等問題。對于新生兒而言，先天性畸形的患病率增高［2］。有數(shù)據顯示，相較于單胎妊娠，1991年英格蘭和威爾士的雙胞胎新生兒的死亡率是單胎的7倍，且幸存者患有腦癱和其他神經系統(tǒng)疾病的比率更高［3］。目前，對于已經發(fā)生了的多胎妊娠，最好的補救措施是減胎。對于孕中期的雙絨雙羊雙胎妊娠孕婦，經腹B超引導下胎心注射氯化鉀選擇性減胎術是適宜的方法，可以降低早產率，提高足月分娩率，顯著改善圍產期結局［4］。但是目前對于多胎妊娠選擇性減胎術的研究主要集中在對妊娠結局的影響上，對新生兒身心發(fā)展狀況的影響研究較少。本研究回顧性分析了11例雙絨雙羊雙胎孕婦妊娠孕中期行選擇性減胎術患者的臨床資料，并分析其妊娠結局、新生兒結局和幼兒1歲時發(fā)育情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月—2019年11月華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院收治的雙絨雙羊雙胎孕婦11例，年齡26～38（29.55±4.03）歲；BMI（23.52±4.98）kg/m2；孕1～6次，產0～1次；減胎指征：一胎染色體異常1例，結構異常7例，染色體異常合并結構異常2例，兩胎兒生長發(fā)育不一致1例。11例患者均經體外受精—胚胎移植輔助生殖技術妊娠。這項研究得到了華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準，且患者均知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 選擇性減胎術 所有患者均經腹B超引導下行胎心注射氯化鉀選擇性減胎術，術后預防性抗感染、如有宮縮給予宮縮抑制劑，狀態(tài)平穩(wěn)后1～3 d出院，繼續(xù)隨訪至新生兒1歲。

1.3 觀察指標及觀察方法 母體：觀察記錄選擇性減胎術后母體是否有陰道流血流液、分娩孕周及分娩方式。新生兒：記錄新生兒體質量、身長、Apgar評分。幼兒：記錄1歲幼兒的體質量、身長、精神運動發(fā)育指數(shù)（PDI）、智力發(fā)育指數(shù)（MDI）、發(fā)育商（DQ）。由指定專業(yè)人員采用湖南醫(yī)科大學心理精神研究所編制的中國城市修訂版“貝利嬰幼兒發(fā)展量表（BSID）”對這11例1歲幼兒進行評估，獲得MDI、PDI、DQ。MDI包括163項指標，以評估兒童的認知、語言和社會發(fā)展；PDI包括81項指標，以評估兒童精細和全面的運動發(fā)育項目；MDI或PDI得分≤79為發(fā)育異常兒（包括發(fā)育遲滯及臨界狀態(tài)），得分在80～119之間為發(fā)育正常，120分以上為發(fā)育優(yōu)秀。將BSID測試分數(shù)<70分作為異常DQ結局，≥70分則為正常DQ結局［5］。

2 結果

2.1 母體情況 選擇性減胎術后，8例（72%）無宮縮、無腹痛、無陰道出血流液，3例（28%）有少許陰道流血。分娩時孕周32～39（37.00±2.05）周，其中足月產9例（82%）、不足37周分娩2例（18%）。11例均成功分娩，其中6例（55%）經陰道分娩、5例（45%）行剖宮產。無新生兒畸形，未見感染、流產、死胎等并發(fā)癥。

2.2 新生兒及幼兒情況 11例新生兒身長（49.45±2.58）cm；體質量（2.95±0.66）kg；2例早產兒體質量低于2.5 kg，其Apgar評分分別為8～9分和7～8分，另9例足月兒Apgar評分均為8～9分。隨訪至出生后1年，所有活產兒均未發(fā)現(xiàn)顱內出血、視網膜病變、壞死性小腸結腸炎等。1歲幼兒身長（74.27±1.62）cm，體質量（9.96±0.58）kg，PDI 100.50±5.97，MDI 98.00±7.62，DQ結局均正常。

3 討論

近年來，由于輔助生殖技術的廣泛開展及促排卵藥物的不恰當使用，雙胎妊娠發(fā)生率逐年升高［6］，隨之而來的是逐漸升高的胎兒畸形、早產、流產、低出生體質量兒發(fā)生率。雙胎妊娠中1/4是單絨雙羊雙胎，約1%是單絨雙羊雙胎，雙絨雙羊雙胎占3/4，是最常見的雙胎妊娠類型［7］。雙胎妊娠有可能出現(xiàn)雙胎之一異常，臨床表現(xiàn)主要為染色體異常、胎兒結構異?；騼商荷L發(fā)育不一致。研究報道，雙絨雙羊雙胎發(fā)生染色體畸形和胎兒畸形的概率是單胎妊娠的2倍，而單絨毛膜雙胎發(fā)生胎兒畸形的概率是雙絨雙羊雙胎的2倍。胎兒結構異常主要以心血管畸形最常見，其次為骨骼肢體畸形和神經系統(tǒng)畸形［8］。兩胎兒生長發(fā)育不一致在雙絨雙羊雙胎和單絨毛膜雙胎中都有可能出現(xiàn)。在單絨毛膜雙胎妊娠中兩胎兒共用一個胎盤，當胎盤深部血管出現(xiàn)不平衡血管吻合時可導致此現(xiàn)象發(fā)生。90%的雙絨雙羊雙胎是異卵雙胞胎，擁有2個獨立的胎盤，因此胎兒生長發(fā)育不一致主要與不同的遺傳生長潛力、子宮容量有限及胎盤功能不全有關［9］。本研究11例患者涵蓋了上述3種常見臨床表現(xiàn)，其中一胎染色體異常1例、結構異常7例、染色體異常合并結構異常2例、兩胎兒生長發(fā)育不一致1例。除了可能對胎兒造成不良影響外，雙胎妊娠孕婦發(fā)生妊娠期肝內膽汁瘀積癥、妊娠期高血壓疾病、以及產后出血等嚴重并發(fā)癥的風險亦顯著增加［10］。預防多胎妊娠的有效方法是嚴格掌握促排卵藥物的使用和控制胚胎移植的數(shù)目，但是對于已經發(fā)生了的多胎妊娠，最好的補救方法是減胎。

選擇性減胎術是終止患有無法治愈疾病的雙胎之一發(fā)育的一種有效方法。根據多胎妊娠的成因、孕周大小、胎兒數(shù)目等不同，多胎妊娠減胎術可分為經陰道減胎術和經腹部減胎術。B超引導下經陰道減胎術是早孕期常用的減胎術［11］。經腹減胎術主要用于妊娠中晚期，具體操作應根據絨毛膜類型選擇。單絨毛膜雙胎妊娠孕婦可選擇臍帶雙極電凝減胎術，而雙絨雙羊雙胎妊娠孕婦宜選擇經腹B超引導下胎兒心內或頭顱內注射氯化鉀［12］。多胎妊娠減胎術可以降低早產率，提高足月分娩率、顯著改善圍產期結局，并且隨著減胎術操作技術的成熟，其安全性也隨著提高。本研究中11例患者減胎孕周為13～25（16.73±3.98）周，均屬于孕中期，且為雙絨雙羊雙胎妊娠，故選擇經腹B超引導下胎兒心內注射氯化鉀減胎術。對于中孕期雙絨雙羊雙胎妊娠而言，以經腹B超引導下胎兒心內注射氯化鉀減胎術為主。關于氯化鉀的用量，應該充分考慮其對母胎的影響，比如用量過小可能導致減胎進程受阻，用量過大則可能導致孕婦出現(xiàn)高鉀血癥。目前，氯化鉀的用量尚未達成統(tǒng)一標準。師銀花等［13］推薦用量為4～5 mL，而ANTSAKLIS等［4］推薦用量為1.5～2.2 mL。有研究報道，在經腹B超引導下迅速找到竇房結的位置并準確注入氯化鉀，可迅速使需減胎兒胎心停止，減少氯化鉀用量，且對母兒無不良影響［14］。

多項研究表明，相較于雙胎妊娠，減胎至單胎的母嬰結局更好。HAAS等發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠減為單胎妊娠后，早產率降低［15］。研究［16］發(fā)現(xiàn)，多胎妊娠減胎能有效延長妊娠時間，在他們的研究中，三胞胎減胎為雙胞胎的妊娠時間比未減胎的三胞胎增加了3周。另外一項研究發(fā)現(xiàn)，與未減胎組相比，多胎妊娠減胎組的新生兒分娩時出生體質量顯著增加［17］。以上研究說明，選擇性減胎術可改善多胎妊娠的妊娠結局。本研究顯示，11例雙絨雙羊雙胎妊娠行減胎術后均未發(fā)生嚴重手術并發(fā)癥，術后經護理后康復出院，活產率為100%，其中足月產率為82%、早產率為18%，其中1例于孕32周早產，患者患有慢性高血壓合并重度子癇前期、疤痕子宮、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺腫瘤，母體情況不樂觀，且為選擇性胎兒生長受限Ⅱ型，于妊娠15周成功施行減胎術后，胎兒繼續(xù)存活，于孕32周剖宮產一活嬰，延長了存活胎孕周，改善了妊娠結局。

BSID是用于評估嬰幼兒智能發(fā)育水平的常用方法，包含有運動量表和智力量表兩方面，其中運動量表主要用于評估身體控制程度、手指精細操作技巧以及大肌肉運動能力等，用PDI表示；而智力量表主要用于評估辨別力、感知敏銳性以及對外界的反應能力等，用MDI表示［5］。本研究對1歲幼兒進行為期1年的隨訪，結果顯示幼兒PDI和MDI得分均在80～119范圍內，PDI為100.50±5.97，MDI為98.00±7.62，提示幼兒的智能發(fā)育水平正常；幼兒PDI及MDI均>70，提示幼兒為正常DQ結局。說明雙絨雙羊雙胎妊娠于孕中期行選擇性減胎術，不會對嬰幼兒智力和生理發(fā)育產生不良影響。

總之，雙絨雙羊雙胎孕婦妊娠孕中期行選擇性減胎安全有效，成功率高，并發(fā)癥少，不會給母體及新生兒帶來不良影響，1歲幼兒身心發(fā)育正常。