趙虹,黨群,鄭美華（天津市北辰醫(yī)院,天津 300400）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，供血不足所致的心臟病，簡(jiǎn)稱為冠心病[1]。目前冠心病患病率為12.3%，其中男性發(fā)病率高于女性。60歲以上的人群患病率高達(dá)27.8%[2]。冠心病臨床典型癥狀是心肌缺血引起的胸悶、胸痛，活動(dòng)后加重，氣短、乏力、呼吸困難，低血壓、休克，可伴有惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心臟破裂和栓塞性疾病。冠心病需要長(zhǎng)期持續(xù)治療，治療藥物以溶栓類、抗血小板聚集、硝酸酯類藥物、β-受體阻滯劑及降血脂類藥物為主。雖然西藥可取得很好的臨床療效，但也有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，且需持續(xù)長(zhǎng)期用藥[3]。中醫(yī)藥在治療冠心病方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，尤其是在改善患者生活質(zhì)量、緩解患者的病情、提高臨床療效、降低不良反應(yīng)等方面。本文對(duì)冠心病心絞痛發(fā)病機(jī)制和中醫(yī)藥治療進(jìn)行綜述，旨在為臨床治療冠心病心絞痛提供參考依據(jù)。

1 中醫(yī)對(duì)冠心病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)上并沒有關(guān)于冠心病病名的記載，但根據(jù)其臨床癥狀表現(xiàn)古代典籍中有所記載。如文獻(xiàn)中所提及“厥心痛”、“真心痛”及“心痛”癥狀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表述相同?！督饏T要略》中正式提出“胸痹”，并闡釋了其癥狀和治療方法。晉代《肘后備急方》中“胸痹之病，令人心中堅(jiān)痞忽痛……數(shù)日害人”，表明胸痹之證心中痞滿，突發(fā)疼痛能致人性命?！堆C論》認(rèn)為思則氣結(jié)，脾津不得正常輸布，凝聚成痰，阻滯氣機(jī)。

中醫(yī)認(rèn)為冠心病為本虛標(biāo)實(shí)，以臟腑受損，氣血陰陽(yáng)不足為本，具有虛實(shí)夾雜病理特點(diǎn)，以寒凝、血瘀、氣滯、痰濁等為標(biāo)。病位在心，累及肺、腎、肝、脾臟器。該病病因復(fù)雜，與飲食情志失調(diào)、過度勞累、外邪侵體、痰瘀內(nèi)阻、年邁體倦等相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)冠心病有各自的認(rèn)識(shí)，吳以嶺[4]從中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說角度認(rèn)為，冠心病發(fā)病在于心氣虛乏、心脈內(nèi)阻，瘀滯不散。鄧鐵濤認(rèn)為“氣虛為本，痰瘀標(biāo)實(shí)”為冠心病心絞痛主要發(fā)病機(jī)制，熱毒內(nèi)阻，化生瘀血，痰阻是胸痹的病機(jī)。其進(jìn)一步將冠心病分為心陰虛、心陽(yáng)虛、陰陽(yáng)兩虛、痰瘀內(nèi)阻證型[5]。另有學(xué)者認(rèn)為冠心病發(fā)病是腎元匱乏，治則應(yīng)以“腎虛血瘀”為關(guān)鍵。

2 辨證分型

辨證論治又稱辨證施治，是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)和治療疾病的基本原則。冠心病病機(jī)較為復(fù)雜，根據(jù)證型具體論治。根據(jù)《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》將其分為本虛標(biāo)實(shí)證，本虛為氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、陽(yáng)脫，標(biāo)實(shí)為氣滯、寒凝、血瘀、痰濁。冠心病心絞痛分為心血瘀阻、氣虛血瘀、氣滯血瘀、心腎陰虛、心腎陽(yáng)虛、痰濁閉阻、陰寒凝滯等證型?！吨嗅t(yī)內(nèi)科常見疾病診療指南·中醫(yī)病癥部分》分為痰阻心脈、寒凝心脈、氣滯心胸、心氣虧虛、心腎陽(yáng)虛、心陰不足及心血瘀阻型。中醫(yī)的辨證分型與疾病的治療密切相關(guān)，在辨證論治基礎(chǔ)上，深入研究冠心病心絞痛分型，給予患者個(gè)性化的治療。

3 臨床治療

3.1 自擬中藥方治療 陳雍慧[6]應(yīng)用化瘀通脈湯劑（炒王不留行、酒炒丹參、炒乳香、生甘草等）文火煎煮，每日1次，每?jī)芍?個(gè)療程，連服4個(gè)療程。治療組總有效率為96.43%，對(duì)照組總有效率為80.36%，提示化瘀通脈湯劑聯(lián)合西藥治療本病藥物起效快，藥效持久，能緩解臨床癥狀。姚麗[7]應(yīng)用中藥活血行氣湯（桃仁、三七、炙甘草、延胡索、赤芍等）治療老年氣滯血瘀型冠心病心絞痛41例，與西藥組（對(duì)照組）相比，觀察組患者的總臨床療效率為95.1%，顯著高于對(duì)照組患者的80.5%；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為9.8%，明顯低于對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率19.5%。陳楊[8]使用西藥聯(lián)合中藥湯劑（瓜蔞、黨參、紅花、川芎、郁金等）治療本病，聯(lián)合組有效控制率為85.7%，高于西藥組74.3%；治療后低密度脂蛋白膽固醇水平、總膽固醇水平和甘油三酯水平均低于西藥組；高密度脂蛋白膽固醇水平明顯高于對(duì)照組。中藥湯劑對(duì)治療本病合并抑郁癥的患者臨床效果也較好。苗亞莉[9]等應(yīng)用解郁止痛方（黨參、赤白芍、丹參、紅花等）治療，水煎煮服藥1周為1療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。觀察組治療總有效率為93.33%，高于對(duì)照組的60.00%，而在抑郁自評(píng)量表評(píng)分，密頓抑郁量表評(píng)分上觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。李青霞[10]應(yīng)用益氣通脈煎劑（黃芪、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、桃仁、紅花等）聯(lián)合西藥治療本病，與西藥組相比，自擬中藥方總有效率為94.12%，顯著高于對(duì)照組的67.65%；且經(jīng)過中藥治療后，聯(lián)合組在左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)等心功能指標(biāo)上，心絞痛發(fā)病持續(xù)時(shí)間上明顯比對(duì)照組更有優(yōu)勢(shì)。提示中醫(yī)藥治療本病，能改善患者心功能及心絞痛癥狀，提高患者睡眠質(zhì)量，改善抑郁癥。

3.2 口服中藥治療 治療冠心病心絞痛的口服中藥很多，取得了很好的臨床療效。紀(jì)耀雨[11]用冠心舒通膠囊聯(lián)合西藥治療本病43例，觀察組總有效率為88.38%，明顯高于對(duì)照組的61.91%。中藥口服治療慢性冠心病心絞痛顯效率為72.92%，總有效率為91.67%，高于對(duì)照組的顯效率41.46%，總有效率65.85%。提示使用該藥效果可靠，安全穩(wěn)定，復(fù)發(fā)少見。戴玉蘭[12]等使用冠心靜膠囊治療氣虛血瘀型心絞痛，與對(duì)照組性比，研究組在中醫(yī)證候積分、心絞痛發(fā)作頻率明顯低于對(duì)照組；心絞痛發(fā)作時(shí)間、心肌缺血時(shí)間明顯縮短。研究組硝酸甘油用量也逐漸減少。杜學(xué)航[13]應(yīng)用芪參膠囊治療穩(wěn)定型勞累性心絞痛總有效率為84.17%，明顯高于對(duì)照組的55%；每周平均發(fā)作次數(shù)較對(duì)照組少，且發(fā)作后每周持續(xù)的時(shí)間更短，提示芪參膠囊能有效改善胸痹癥狀。

3.3 中藥注射液治療 趙紅影[14]應(yīng)用參麥注射液聯(lián)合西藥治療本病，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與單獨(dú)應(yīng)用西藥相比較，聯(lián)合用藥組癥狀改善總有效率為97.4%，高于西藥組的總有效率84.6%；聯(lián)合用藥心電圖總有效率為97.4%，高于西藥組的總有效率82.1%。李佳娜[15]等使用舒血寧注射液靜脈滴注，1次/d，兩組持續(xù)治療給藥4周。觀察組心絞痛發(fā)作頻率（1.24±0.71）明顯低于對(duì)照組（2.68±1.13）；在心絞痛再入院率和非致命性心肌梗死發(fā)生率方面均明顯低于對(duì)照組。王華玲[16]應(yīng)用葛根素注射液治療46例本病患者，與對(duì)照組相比，觀察組總有效率為95.65%，高于對(duì)照組的總有效率82.61%；心電圖總改善有效率76.09%高于對(duì)照組的56.52%；且在血漿纖溶酶原激活物抑制劑-1、C反應(yīng)蛋白、基質(zhì)金屬蛋白酶-9指標(biāo)改善及血液流變學(xué)水平調(diào)控上，均優(yōu)于對(duì)照組。李會(huì)濤[17]應(yīng)用丹參酮注射液治療本病，治療后有效率為93.33%，提示該藥療效確切，能有效降低患者血清超敏C反應(yīng)蛋白，減輕炎癥反應(yīng)。盧春顏[18]等應(yīng)用丹紅注射液聯(lián)合西藥治療本病，靜脈滴注，均以7天為一療程，持續(xù)兩個(gè)療程治療。研究組的總有效率為90.91%，高于對(duì)照組的69.70%；心電圖改善情況明顯好于對(duì)照組；且治療后各項(xiàng)凝血因子指標(biāo)均明顯降低。

3.4 針灸治療 李婷[19]在常規(guī)療法基礎(chǔ)上結(jié)合溫針灸（選穴合谷、內(nèi)關(guān)、神門、足三里、陰陵泉、腎俞等）治療本病，觀察組心絞痛療效總有效率96.15%，對(duì)照組為78.21%；中醫(yī)證候療效總有效率98.72%，對(duì)照組為69.23%；觀察組心電圖療效總有效率89.74%，對(duì)照組為52.56%；在心功能改善及血管內(nèi)皮功能指標(biāo)改善方面藥物聯(lián)合針灸均優(yōu)于單獨(dú)藥物組，且臨床效果顯著。中藥注射液聯(lián)合針灸也取得很好的療效。針灸聯(lián)合黃芪、丹紅注射液可明顯提高治療效果，臨床治療有效率為93.1%，高于對(duì)照組的79.3%，且安全性高。蔡舒航[20]將116例患者隨機(jī)分為對(duì)照組（58例）和觀察組（58例），觀察組在藥物治療基礎(chǔ)上給予針灸聯(lián)合治療。觀察組患者治療總有效率達(dá)到了96.55%，明顯高于對(duì)照組的79.31%的治療總有效率。治療后中醫(yī)證候評(píng)分觀察組（6.9±4.3）分，對(duì)照組患者為（15.2±8.1）分，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。觀察組患者心絞痛緩解時(shí)間（0.8±0.3）h，對(duì)照組患者心絞痛緩解時(shí)間（1.6±1.0）h，提示針灸聯(lián)合治療在提高臨床療效的同時(shí)，更快緩解心絞痛的癥狀，縮短心絞痛時(shí)間。

3.5 穴位貼敷治療 楊曉麗[21]等應(yīng)用心痛貼（延胡索、黃芪、丹參、瓜蔞、黨參等），選取內(nèi)關(guān)穴、虛里穴、膻中、心腧貼敷，1d/次，1次6-12h。中藥貼敷聯(lián)合護(hù)理能明顯縮短心電圖復(fù)常時(shí)間、干預(yù)時(shí)間；與對(duì)照組相比，觀察組生存質(zhì)量評(píng)分明顯升高，主要體現(xiàn)在心絞痛穩(wěn)定情況、心絞痛認(rèn)識(shí)程度及軀體受限程度等方面。王毅然[22]等研究也發(fā)現(xiàn)自擬中藥穴位貼（薤白、瓜蔞、丹參、元胡等）結(jié)合中藥湯劑，對(duì)于慢性穩(wěn)定型心絞痛質(zhì)量總有效率為66.7%，經(jīng)過治療后在心電圖療效改善，減少硝酸甘油用量，降低心絞痛發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間，升高血漿纖維蛋白原水平等方面均優(yōu)于對(duì)照組，且臨床應(yīng)用安全可靠。對(duì)于辨證為氣滯血瘀證冠心病心絞痛患者，穴位貼敷外治效果最佳。張敬[23]等以通心貼（川芎、冰片按5∶1成粉，攪拌加入黑熔膠，凡士林等）聯(lián)合西藥，穴位取雙心俞、膻中、雙內(nèi)關(guān)穴位外貼，1次/d，7d為一療程。聯(lián)合組總有效率為96.00%，對(duì)照組總有效率為80.00%，能明顯降低血清中白介素-8水平等，提示穴位貼敷能提高臨床療效，降低心絞痛的程度和頻率，抑制炎癥反應(yīng)。陳會(huì)君[24]應(yīng)用穴位貼敷（人參、冰片、細(xì)辛、丹參、三七等）聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯和西藥治療氣滯血瘀證冠心病心絞痛，治療組有效率為93.33%，對(duì)照組有效率為76.67%。與對(duì)照組治療后相比，中醫(yī)證候療效明顯改善，中醫(yī)證候總積分下降，心絞痛發(fā)作頻率，持續(xù)時(shí)間明顯縮短，且硝酸甘油用量也明顯減少。

3.6 其他治療 高雪嬌[25]以穴位注射（選取內(nèi)關(guān)穴、足三里、膻中穴等）丹參注射液聯(lián)合常規(guī)治療，治療本病，每次選取3-4個(gè)穴位注射，1次/d，5次/周。聯(lián)合用藥能顯著改善心絞痛癥狀，提高臨床癥狀總有效率和改善心電圖總有效率。劉立娜[26]用艾灸“三中”穴聯(lián)合角調(diào)五音療法治療本病34例，艾條點(diǎn)燃，進(jìn)行溫和懸灸法艾灸，從《中國(guó)傳統(tǒng)五行音樂正調(diào)式》中選取五行角調(diào)音樂兩首進(jìn)行聆聽，結(jié)果顯示臨床療效有效率為91.18%，主要癥狀積分、肌酸激酶同工酶、心肌肌鈣蛋白I水平明顯降低。曾博斯[27]用耳穴壓豆（心穴、皮質(zhì)下穴、神門穴等）聯(lián)合中醫(yī)定向透藥治療本病，貼壓于穴位病按壓，每個(gè)穴位持續(xù)2min，每2天更換1次，療程為10d。結(jié)果顯示能明顯提高治療總有效率（觀察組：91.7%，對(duì)照組：75.0%），能有效降低患者心絞痛發(fā)作頻率，縮短發(fā)作持續(xù)時(shí)間。岑德寧[28]采用穴位埋線配合常規(guī)療法治療，取穴內(nèi)關(guān)、心俞、神門等將羊腸線埋植于穴位的皮下組織或肌層內(nèi)，通過可持續(xù)的刺激對(duì)冠心病心絞痛治療，臨床效果明顯。李智[29]應(yīng)用針灸配合推拿治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛能使心絞痛癥狀明顯緩解，降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，臨床安全性高。此外，臨床上還有使用中醫(yī)藥進(jìn)行熏洗、刮痧、鼻腔內(nèi)滴注等方法，均取得了很好的臨床效果，同時(shí)在治療該病癥引起的其他并發(fā)癥如：失眠、心慌、氣短、抑郁等方面效果顯著。

4 結(jié)語(yǔ)

冠心病心絞痛是嚴(yán)重危害人類健康的疾病，引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重點(diǎn)關(guān)注。中醫(yī)藥在治療疾病中遵循整體觀概念，通過調(diào)理臟腑治病救人，也重視用藥安全。而辨證論治是中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢(shì)，根據(jù)不同的病癥加減組方用藥，發(fā)揮最佳的治療效果。中醫(yī)藥的用法很多，可以外用，也可以內(nèi)用。經(jīng)過文獻(xiàn)研究顯示，中醫(yī)藥在治療冠心病心絞痛方面存在明顯的優(yōu)勢(shì)，能顯著提高臨床療效，改善心功能癥狀，有效緩解心絞痛，降低其發(fā)作次數(shù)和疼痛持續(xù)時(shí)間等。但是筆者也發(fā)現(xiàn)，目前研究尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)診斷、治療、辨證依據(jù)，文獻(xiàn)證據(jù)相對(duì)來說等級(jí)比較低，大部分研究都是西藥聯(lián)合中醫(yī)治療，而將中藥定義為輔助用藥。因此，未來臨床應(yīng)開展大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究。進(jìn)一步闡釋中醫(yī)藥治療疾病的機(jī)制，確保中醫(yī)藥運(yùn)用中的安全性，使傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療疾病方面更加嚴(yán)謹(jǐn)化、科學(xué)化、多樣化。