劉 慧 程 偉 伍 莉 汪 麗

新生兒急性呼吸窘迫綜合征(neonatal acute respiratory distress syndrome，ARDS)是臨床常見的危重癥之一，病死率高，嚴(yán)重影響患兒的生存質(zhì)量。與原發(fā)性肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)缺乏所致的新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)不同，新生兒ARDS是由各種原因?qū)е碌睦^發(fā)性Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞受損、PS破壞/失活，主要發(fā)生于中晚期早產(chǎn)兒和(或)足月兒[1～3]。目前其具體的發(fā)病機制、臨床特征及治療策略仍處于探索階段。本研究通過對63例胎齡32～42周的中晚期早產(chǎn)兒及足月兒ARDS臨床特征及影響預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行分析總結(jié)，以便指導(dǎo)臨床，降低ARDS患兒的病死率及改善預(yù)后。

對象與方法

1.研究對象：收集2018年1月～2019年3月在陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院住院，胎齡32～42周的新生兒ARDS病例63例，其中男患兒34例，女患兒29例，胎齡36.24±3.19周，出生體重2780±774g。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)：新生兒ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2017年蒙特勒診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，按氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)將ARDS分為輕度(OI為4.0～7.9)、中度 (OI為8.0～15.9) 及重度 (OI為16.0以上)。低白蛋白血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：胎齡<35周，白蛋白低于2.5g/dl，胎齡≥35周，白蛋白低于3.0g/dl。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡<32周及胎齡>42周；②暫時性呼吸增快、NRDS、先天性膈疝及肺泡毛細(xì)血管發(fā)育不良等先天性畸形引起的呼吸困難；③先天性心臟病、原發(fā)性肺動脈高壓、遺傳代謝性疾病。

3.研究方法：收集ARDS患兒的臨床資料，包括：性別、胎齡、出生體重、生產(chǎn)方式、胎膜早破 (premature rupture of membranes，PROM)、絨毛膜羊膜炎 (chorioamnionitis，CA)、確診時的血氣分析、入院時血清白蛋白及球蛋白水平、吸入性肺炎 (胎糞、膽汁、奶、血性羊水)、機械通氣時間/吸氧時間、呼吸機參數(shù)、PS使用次數(shù)、住院時間、并發(fā)癥及結(jié)局。并對出院患兒進(jìn)行專人隨訪。根據(jù)有無死亡及遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，分為死亡/后遺癥組及痊愈組。

結(jié) 果

1.影響ARDS預(yù)后的相關(guān)分析：63例患兒中住院期間死亡3例；14例放棄治療，其中7例死亡；46例好轉(zhuǎn)/治愈出院。對出院的53例患兒進(jìn)行隨訪，其中3例患兒死亡，18例患兒存在語言、運動和(或)智力發(fā)育遲緩。病死率約20.6% (13/63)， 存活患兒致殘率為36.0% (18/50)。死亡/后遺癥組31例，痊愈組32例。單因素分析發(fā)現(xiàn)死亡/后遺癥組胎齡、低白蛋白血癥、低球蛋白血癥較痊愈組低 (P<0.05)，詳見表1。將單因素分析P<0.05的變量納入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示低白蛋白血癥是影響ARDS預(yù)后的獨立危險因素，詳見表2。

表1 死亡/后遺癥組與痊愈組單因素分析

表2 影響ARDS預(yù)后的Logistic回歸分析

2.臨床特征：42例患兒接受了PS治療，26例使用PS后病情有所好轉(zhuǎn)(26/42， 61.9%)。死亡/后遺癥組中，重度ARDS、PS使用≥3次的患兒占比顯著高于痊愈組(P<0.05)，而無創(chuàng)通氣時間、單獨吸氧時間及住院時間較痊愈組短(P<0.05)。兩組有創(chuàng)通氣率及有創(chuàng)通氣時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 死亡/后遺癥組與痊愈組臨床特征比較[n(%), M(Q1， Q3)]

3.與痊愈組比較，死亡/后遺癥組二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)、吸入氧濃度(fraction of inspired oxygen，F(xiàn)iO2)及呼吸機平均氣道壓(mean airway pressure，MAP)更高(P<0.05)，而氧分壓(partial pressure of oxygen，PO2)及堿剩余(base excess，BE)更低(P<0.05)，詳見表4。

表4 死亡/后遺癥組與痊愈組臨床特征比較 [M(Q1， Q3)]

4.并發(fā)癥：所有患兒均未并發(fā)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(retinopathy of prematurit, ROP)及壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC), 兩組各并發(fā)支氣管肺發(fā)育不良 (bronchopulmonary dysplasia, BPD)1例。與痊愈組比較，死亡/后遺癥組更易并發(fā)高血糖、持續(xù)肺動脈高壓(persistent pulmonary hypertension，PPHN)、肺出血、心力衰竭、腎功能損害及顱內(nèi)出血(P<0.05)，詳見表5。

表5 死亡/后遺癥組與痊愈組并發(fā)癥比較[n(%) ]

討 論

ARDS是由各種原因?qū)е碌姆尾考毙匝仔苑磻?yīng)，以肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、肺泡毛細(xì)血管通透性增加及滲出性肺水腫形成為主要病理改變，以嚴(yán)重低氧血癥、呼吸窘迫、肺順應(yīng)性降低為主要臨床特征。新生兒ARDS是常見的臨床危重癥，是導(dǎo)致新生兒致死、致殘的主要原因之一。本研究發(fā)現(xiàn)，新生兒ARDS的病死率為20.6%， 致殘率為36.0%，該結(jié)果與國際新生兒ARDS多中心研究中期報告[6]及唐爍等[2]的研究結(jié)果一致。Aman等[7]研究發(fā)現(xiàn)，白蛋白水平對判斷肺毛細(xì)血管通透性及ARDS有較高的敏感度和陰性預(yù)測值，對ARDS有附加診斷價值，血清蛋白水平的下降與急性肺損傷/ARDS的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究Logistic回歸分析顯示低白蛋白血癥是影響ARDS預(yù)后的獨立危險因素，預(yù)示血清白蛋白水平對預(yù)測ARDS預(yù)后具有重要意義。大量臨床研究表明，白蛋白是影響預(yù)后的一個重要指標(biāo)，血清白蛋白越低，提示預(yù)后越差[5,8,9]。白蛋白具有許多重要的生理功能，包括維持膠體滲透壓、蛋白質(zhì)結(jié)合和轉(zhuǎn)運、改變血管通透性等。新生兒白蛋白合成能力有限，炎性介質(zhì)又可直接抑制負(fù)責(zé)白蛋白合成的基因轉(zhuǎn)錄，在病情危重情況下，毛細(xì)血管通透性增高導(dǎo)致白蛋白外漏，這些病理生理過程都可導(dǎo)致新生兒低白蛋白血癥[8]。由此認(rèn)為，本研究中ARDS患兒血清低白蛋白水平可能與肺泡毛細(xì)血管通透性增高和肺泡間隙蛋白質(zhì)滲漏增加有關(guān)。

PS不僅能減少新生兒ARDS的機械通氣時間及用氧時間，還能延緩病情進(jìn)展[3]。本研究66.7%的ARDS患兒接受了PS治療，絕大多數(shù)使用PS后病情有所好轉(zhuǎn)，證實了PS在治療新生兒ARDS有一定的臨床療效。一項關(guān)于PS治療兒童ARDS的臨床研究也表明，使用PS后患兒的PO2、PO2/FiO2、OI及pH得到明顯改善 (P<0.05)[10]。盡管如此，對于一些病情危重的患兒，若原發(fā)病得不到控制，補充的外源性PS可能被不斷消耗，需要多次補充PS。本研究死亡/后遺癥組中，重度ARDS及使用PS≥3次的患兒占比明顯高于痊愈組(P<0.05)，表明ARDS程度越重或需多次補充外源性PS的ARDS患兒結(jié)局較差。而痊愈組無創(chuàng)通氣時間、單獨吸氧時間及住院時間較死亡/后遺癥組長，兩組間有創(chuàng)通氣率及有創(chuàng)通氣時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與死亡/后遺癥組中部分患兒因病情危重、在機械通氣下死亡或放棄治療有關(guān)。

血氣分析是評估血液中氣體分壓和酸堿含量的常用診斷工具，在臨床中應(yīng)用非常廣泛，尤其是對病情的評估相當(dāng)重要。ARDS患兒由于肺部病變重，肺通氣不足，肺順應(yīng)性差，氣道阻力大，常導(dǎo)致CO2潴留、OI高。本研究發(fā)現(xiàn)，死亡/后遺癥組所需的FiO2及呼吸機MAP較痊愈組更高(P<0.05)，而血氣分析中PO2和BE更低、PCO2更高(P<0.05)，表明呼吸窘迫及低氧血癥越嚴(yán)重的患兒所需的呼吸機參數(shù)越高。

新生兒ARDS作為最嚴(yán)重的新生兒肺部疾病之一，嚴(yán)重的低氧血癥及呼吸窘迫可導(dǎo)致全身血流動力學(xué)發(fā)生改變而導(dǎo)致組織缺血缺氧，造成多臟器損傷，出現(xiàn)一系列并發(fā)癥[11, 12]。本研究也發(fā)現(xiàn)死亡/后遺癥組中的患兒更易并發(fā)PPHN、肺出血、心力衰竭、腎功能損害及顱內(nèi)出血。此外，機體在窒息、感染或嚴(yán)重疾病的情況下易并發(fā)高血糖，而嚴(yán)重高血糖又會影響患兒的預(yù)后，兩者互為因果[13]。Wintergerst等[13]研究報道，血糖水平與病死率呈正相關(guān)，血糖>110mg/dl、>150mg/dl及>200mg/dl病死率分別為5.7%、7.4%及9.9%，而血糖<110mg/dl的病死率僅為1.5%，與本研究中死亡/后遺癥組患兒更易并發(fā)高血糖的結(jié)論一致。與NRDS不同的是，本研究63例ARDS患兒中僅2例并發(fā)BPD，無病例并發(fā)ROP及NEC。Luo等[1]研究報道49例新生兒ARDS患兒中僅4例并發(fā)BPD，無病例并發(fā)ROP及NEC,而胎齡<32周的NRDS患兒BPD、ROP及NEC的發(fā)生率分別為34.0%、30.2%及1.9%[14]。這可能與ARDS常見于中晚期早產(chǎn)兒和(或)足月兒，對缺氧、氧中毒、呼吸機損傷等的耐受性較極早及早期早產(chǎn)兒強有關(guān)，今后仍需開展大樣本量、多中心臨床試驗予以驗證。

綜上所述，新生兒ARDS的致死、致殘率高。在診療過程中需警惕低白蛋白血癥的發(fā)生，嚴(yán)密監(jiān)測血氣分析，及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，糾正低氧血癥，維持血糖穩(wěn)定，減少并發(fā)癥的發(fā)生，以降低新生兒ARDS的病死率及改善預(yù)后。