賈益 應(yīng)海燕 李少芳

肝母細(xì)胞瘤發(fā)病隱匿，超過(guò)60%患兒被確診時(shí)已失去最佳治療時(shí)機(jī)[1]。目前，手術(shù)配合化療是主要治療方法，但患兒3年生存率仍未獲得顯著改善，因而對(duì)預(yù)后進(jìn)行早期預(yù)測(cè)在指導(dǎo)治療干預(yù)中具有重要意義。既往報(bào)道顯示PRETEXT分期系統(tǒng)有助于指導(dǎo)臨床治療方案的制定[2]。本研究旨在建立肝母細(xì)胞瘤預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)模型，采用Cox風(fēng)險(xiǎn)模型分析患兒3年生存率的影響因素，借以提高判斷準(zhǔn)確性，對(duì)患兒進(jìn)行早期干預(yù)。

資料與方法

一、一般資料

2015年2月至2017年2月我院收治的肝母細(xì)胞瘤患兒114例，男性82例，女性32例；年齡1～12歲，平均年齡(6.9±3.4)歲。所有患兒符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)病理學(xué)分會(huì)兒科病理學(xué)組的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診。排除合并有其他原發(fā)性惡性腫瘤者、臨床資料不全者及有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病者。

二、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

清晨空腹采集靜脈血10 mL，離心后取上清液送檢。采用濟(jì)南宇鑫生物科技有限公司鑫貝西BK-500型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清LDH和CRP水平。采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司 COULTER LH 750/LH 755型全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀測(cè)定血小板(platelet，PLT)計(jì)數(shù)。采用放射免疫分析法檢測(cè)血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)、載脂蛋白AⅠ(Apolipoprotein AⅠ，ApoA-I)水平(上海信帆生物科技有限公司)。根據(jù)公式計(jì)算AFP半衰期[4]：0.3ΔT/log10(C0/C1)。ΔT=兩次AFP檢測(cè)時(shí)間差，C0=術(shù)前1周內(nèi)AFP值，C1=術(shù)后間隔ΔT后AFP值。

三、超聲和病理檢查

采用荷蘭飛利浦公司InnoSight 超聲診斷系統(tǒng)進(jìn)行超聲檢查和引導(dǎo)穿刺。先自膈頂至肝臟進(jìn)行平掃，確定病灶位置、大小，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)針多方向穿刺，穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在病灶明顯、計(jì)劃切除的區(qū)域。獲得組織標(biāo)本后連續(xù)切片6～10個(gè)切面，采用HE染色和免疫組化法進(jìn)行檢測(cè)(上海晶抗生物工程有限公司)，記錄肝母細(xì)胞瘤組織病理特點(diǎn)。根據(jù)超聲和病理檢查結(jié)果，參照PRETEXT分期系統(tǒng)和國(guó)際兒童肝臟腫瘤分類(lèi)共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)[5]，記錄PRETEXT分期。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，采用Cox回歸模型分析肝母細(xì)胞瘤患兒3年生存率的獨(dú)立影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、隨訪結(jié)果

根據(jù)患兒3年生存情況，將患兒分為存活組與死亡組。114例肝母細(xì)胞瘤患兒中，存活72例，死亡42例。3年生存率為63.2%。見(jiàn)圖1。

圖1 肝母細(xì)胞瘤患兒3年生存曲線

二、存活組與死亡組基本資料比較

存活組與死亡組患兒基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 存活組與死亡組患兒基本資料比較

三、存活組與死亡組實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較

存活組與死亡組患兒PLT、AFP半衰期、ApoA-I及LDH表達(dá)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 存活組與死亡組實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較

四、 存活組與死亡組臨床病理相關(guān)指標(biāo)比較

存活組與死亡組PRETEXT分期、病理分型及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

五、肝母細(xì)胞瘤患兒3年生存率影響因素分析

Cox回歸模型分析顯示AFP半衰期、ApoA-I、PRETEXT分期、病理分型及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是影響肝母細(xì)胞瘤患兒3年生存率的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。根據(jù)Cox多因素回歸分析結(jié)果獲得預(yù)測(cè)模型：風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)(R)=0.949(AFP半衰期)-0.650(ApoA-I)+0.708(PRETEXT分期)+0.612(病理分型)+1.179(轉(zhuǎn)移)。

六、預(yù)測(cè)模型與PRETEXT分期比較

對(duì)獨(dú)立影響因素賦值并計(jì)算R，繪制ROC，結(jié)果顯示R與PRETEXT分期對(duì)判斷3年生存率均具有較高價(jià)值(P<0.05)，且R判斷3年生存率的AUC高于PRETEXT分期(圖2，表5)。

表3 存活組與死亡組病理特點(diǎn)指標(biāo)比較

討 論

有研究顯示，PRETEXT分期系統(tǒng)用于術(shù)前分期與術(shù)后病理準(zhǔn)確性達(dá)83.0%[6]。但因肝母細(xì)胞瘤被確診時(shí)往往體積較大，這可能對(duì)臨近肝正常組織造成壓迫，而影響CT成像結(jié)果,導(dǎo)致誤判。另外，也有學(xué)者認(rèn)為PRETEXT分期未能準(zhǔn)確評(píng)估癌灶侵犯壓迫程度等病理特點(diǎn)[7]，這也成為其影響預(yù)后評(píng)估準(zhǔn)確性的因素。而目前有關(guān)肝母細(xì)胞瘤組織病理分型對(duì)患兒預(yù)后的影響尚存爭(zhēng)議，國(guó)際兒童腫瘤組織研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于胎兒上皮型患兒，經(jīng)腫瘤完全切除后無(wú)瘤生存率達(dá)100%[8]。本研究發(fā)現(xiàn)病理分型是影響患兒3年生存率的獨(dú)立因素。這可能是因肝母細(xì)胞瘤起源于祖細(xì)胞，其分化程度不僅與肝母細(xì)胞瘤組織病理分型相關(guān)，還影響腫瘤生物學(xué)行為能力，而胎兒上皮型患兒腫瘤分化良好。但也有不同報(bào)道顯示病理組織分型并非獨(dú)立影響因素[9]，這可能與單一胎兒上皮型患兒占樣本量總量比例較低有關(guān)。

表4 肝母細(xì)胞瘤患兒3年生存率Cox回歸模型分析

表5 不同模型判斷3年生存率的ROC分析結(jié)果

圖2 兩種方法判斷肝母細(xì)胞瘤患兒3年生存率ROC分析結(jié)果

本研究顯示，AFP影響肝母細(xì)胞瘤患兒生存率。AFP是臨床常用的早期篩查和腫瘤進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的標(biāo)記物，兒童肝臟腫瘤國(guó)際協(xié)作組也推薦將AFP水平作為制定肝母細(xì)胞瘤患兒診療計(jì)劃的參考依據(jù)[10]。但報(bào)道顯示AFP正常值范圍較大，AFP水平并不與患兒預(yù)后呈線性相關(guān)[11]，因而單純以某時(shí)點(diǎn)的AFP值對(duì)判斷預(yù)后價(jià)值有限。楊維等[12]發(fā)現(xiàn)肝母細(xì)胞瘤術(shù)后AFP下降至正常值范圍不同時(shí)間的患兒1年復(fù)發(fā)和生存率差異顯著。因而本研究根據(jù)AFP半衰期長(zhǎng)短，進(jìn)行Cox風(fēng)險(xiǎn)分析，結(jié)果顯示AFP半衰期長(zhǎng)于7 d者3年生存率顯著降低，提示對(duì)于此類(lèi)患者，應(yīng)密切觀察，及時(shí)給予早期干預(yù)。

ApoA-I是由肝臟分泌合成的重要結(jié)構(gòu)蛋白，參與機(jī)體脂質(zhì)代謝，既往已有報(bào)道顯示ApoA-I模擬肽可通過(guò)抑制腫瘤血管和內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)[13-14]。本研究也證實(shí)ApoA-I低表達(dá)是患兒預(yù)后的保護(hù)因素，提示監(jiān)測(cè)ApoA-I有助于預(yù)后評(píng)估。但有關(guān)ApoA-I影響肝母細(xì)胞瘤患兒預(yù)后的具體機(jī)制還有待今后深入研究。另外，本研究顯示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也是肝母細(xì)胞瘤患兒3年生存率的獨(dú)立影響因素，這與既往報(bào)道一致[15]。本文以Cox分析結(jié)果為依據(jù)建立預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)模型，并根據(jù)R值與PRETEXT分期進(jìn)行ROC分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)R值判斷預(yù)后的AUC達(dá)0.806，高于PRETEXT分期的0.663，提示與PRETEXT分期比較，基于Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸分析的預(yù)測(cè)模型有助于提高判斷肝母細(xì)胞瘤患兒3年生存率的準(zhǔn)確性。但本文為回顧性分析，樣本量偏小，可能對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果產(chǎn)生偏倚影響，有待今后前瞻性研究以驗(yàn)證該模型價(jià)值。