曹林芝，楊晉，李福娥

(陽(yáng)泉煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院心內(nèi)科，山西 陽(yáng)泉)

0 引言

冠心病(Coronary heart disease，CHD)已成為目前人類死亡的一個(gè)主要原因，世界衛(wèi)生組織估計(jì)，每年有全世界有數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的人死于該病。盡管已采取各種有效的預(yù)防措施，但其死亡率仍居高不下。對(duì)于CHD 患者，評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄(coronary artery stenosis，CAS)的嚴(yán)重程度對(duì)于描述冠狀動(dòng)脈解剖和決定是否行心臟血管重建治療至關(guān)重要。心臟成像方法(侵入性冠狀動(dòng)脈造影和非侵入性冠脈CT 血管成像等)可揭示冠狀動(dòng)脈狹窄程度及狹窄病變的位置，是患者長(zhǎng)期預(yù)后的有力預(yù)測(cè)因素。然而，檢查時(shí)的專門要求和輻射暴露的風(fēng)險(xiǎn)限制了它們?cè)诖笠?guī)模人口篩查中的常規(guī)使用。若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)CAS 的危險(xiǎn)因素，并加以干預(yù)，或許能預(yù)防CHD 的發(fā)生。本研究將進(jìn)一步探討CAS 與CHD 危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系，以期為冠狀動(dòng)脈狹窄的預(yù)防提供證據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究資料

收集2015 年1 月至2020 年1 月入住我院疑診冠心病的患者400 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組患者已完善冠狀動(dòng)脈造影檢查，明確其CAS 程度；(2)年齡26-80 歲；(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病前存在心律不齊、心房顫動(dòng)、擴(kuò)張性心肌病、心包積液等疾?。?2)有嚴(yán)重的器質(zhì)性病變?nèi)纾簢?yán)重的肝腎功能不全、惡性腫瘤等；(3)目前存在心肌炎、心包炎、肺源性心臟病等疾?。?4)有精神病史，或長(zhǎng)期口服精神類藥物，或酒精依賴者；(5)無(wú)法配合檢查者。

1.1.2 研究方法及指標(biāo)

(1)所有入選患者接受抑制血小板凝聚、降脂穩(wěn)斑等對(duì)癥治療。(2) 收集入組患者的一般資料( 年齡、性別)、既往史(糖尿病、高血壓、腦梗死)、個(gè)人史(吸煙、飲酒)等。(3)入院第2 天清晨空腹采血，化驗(yàn)低密度脂蛋白((Low Density Lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白(High-density lipoprotein，HDL))、甘 油 三 酯(Triglyceride，TG)、總 膽 固 醇(Total cholesterol，TC)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄。(4) 對(duì)患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查：其狹窄程度具體如下：1%～49%代表輕度狹窄；50%～74%代表中度狹窄；75%～99%表示重度狹窄。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 CAS 患者的臨床資料分析

不同CAS 程度患者的臨床資料分析(表1)，結(jié)果提示：中、重度狹窄組患者年齡顯著高于輕度狹窄組，且重度狹窄組患者年齡顯著高于中度狹窄組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；重度狹窄組患者高血壓、糖尿病比例顯著高于輕度狹窄組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；中度狹窄組患者吸煙比例顯著高于輕度狹窄組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；重度狹窄組、中度狹窄組患者LDL 水平顯著高于輕度狹窄組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 不同CAS 患者的臨床資料分析

續(xù)表1

2.2 CAS 與CHD 危險(xiǎn)因素Logistic 多因素分析

冠狀動(dòng)脈狹窄患者CHD 危險(xiǎn)因素Logistic 多因素分析(表2)，結(jié)果提示：年齡、糖尿病、LDL 水平為影響CAS 患者CHD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 冠狀動(dòng)脈狹窄患者CHD 危險(xiǎn)因素Logistic 多因素分析

3 討論

CHD 是一種動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，本質(zhì)上是炎癥性疾病，表現(xiàn)為穩(wěn)定心絞痛、不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死或心源性猝死。從全基因組關(guān)聯(lián)研究中，已發(fā)現(xiàn)遺傳變異與CAD 密切相關(guān)。據(jù)報(bào)告，通過(guò)對(duì)世界各地人群CHD 風(fēng)險(xiǎn)遺傳差異的研究發(fā)現(xiàn)，這是由于人種不同造成的。也有研究發(fā)現(xiàn)在遺傳和環(huán)境因素雙重作用下可導(dǎo)致CHD 的發(fā)生，并因此確定了心血管疾病的臨床表型[1]。且生活方式被發(fā)現(xiàn)在心血管疾病的發(fā)展中起著重要作用。肥胖，也被定義為脂肪在皮下、腹部等部位過(guò)度積累，據(jù)報(bào)道是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)CHD 死亡的共同原因。腹部脂肪過(guò)多會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化疾病[2]。涉及工作壓力的心理社會(huì)壓力被發(fā)現(xiàn)是CHD 的危險(xiǎn)因素[3]。工作生活緊張也與CHD 密切相關(guān)，且男性患CHD 的風(fēng)險(xiǎn)高于女性。一些研究還表明，工作壓力對(duì)年輕雇員的影響高于老年雇員。此外冠狀動(dòng)脈狹窄在CHD 發(fā)生過(guò)程中起到了舉足輕重的作用，本文將對(duì)其狹窄程度與CHD 危險(xiǎn)因素關(guān)系進(jìn)行分析。

與CHD 發(fā)展有關(guān)的危險(xiǎn)因素是通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查研究確定的，包括抽煙、糖尿病、高脂血癥等。本文研究結(jié)證實(shí)了上述CHD 危險(xiǎn)因素亦與CAS 相關(guān)，可促進(jìn)CAS 發(fā)生。吸煙的不良影響顯示了與心血管疾病的劑量關(guān)系，表明隨著吸煙時(shí)間、吸煙的數(shù)量和吸入煙霧的次數(shù)的增加CHD 的發(fā)生率也隨之增加，與CHD 的發(fā)病率和死亡率具有密切關(guān)系。吸煙還促進(jìn)CAS 發(fā)生，因?yàn)樗蓪?dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，進(jìn)而使血小板粘附于血管內(nèi)膜，從而促進(jìn)LDL 的浸潤(rùn)和介導(dǎo)平滑肌細(xì)胞增殖[4]。糖尿病是CHD 的危險(xiǎn)因素，糖尿病患者患CHD的風(fēng)險(xiǎn)高于非糖尿病患者。糖尿病常與高脂血癥有關(guān)，其特點(diǎn)是甘油三酯水平升高、HDL 水平降低。低濃度的HDL、高濃度的LDL 和高濃度的TG 已被報(bào)道為2 型糖尿病患者發(fā)生CHD 的危險(xiǎn)因素[5]。在研究中發(fā)現(xiàn)高血壓也與CHD 之間有很強(qiáng)的聯(lián)系，因?yàn)楦哐獕嚎蓪?dǎo)致血管壁壓力增高，從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的順應(yīng)性下降[6]。本文研究中亦證實(shí)高血壓、高LDL水平可促進(jìn)冠狀動(dòng)脈狹窄的發(fā)生。

CHD 是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或狹窄閉塞而發(fā)生的心血管疾病。當(dāng)血管壁內(nèi)皮細(xì)胞功能無(wú)法支持完成時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)膜中脂蛋白分子開(kāi)始累積。在血液中，TC、TG、LDL、HDL 等物質(zhì)通過(guò)附著在載脂蛋白進(jìn)入血液循環(huán)。LDL 可破壞內(nèi)皮細(xì)胞，并在此過(guò)程中發(fā)生氧化反應(yīng)。氧化后的LDL 可使白細(xì)胞進(jìn)入冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)膜，巨噬細(xì)胞在吞噬消滅這種白細(xì)胞的過(guò)程中轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞。泡沫細(xì)胞可造成血管損傷，形成脂肪條紋。這是冠狀動(dòng)脈的早期病變。這種病變形成觸發(fā)信號(hào)，吸引平滑肌細(xì)胞到內(nèi)皮細(xì)胞破損的部位。進(jìn)而促使平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生大量的膠原和蛋白多糖等胞外基質(zhì)，蛋白多糖可以與脂質(zhì)結(jié)合，在內(nèi)膜中逐漸延長(zhǎng)生長(zhǎng)，從而使它們?nèi)菀资艿窖趸揎椇吞腔挠绊?，修飾的脂蛋白，即氧化磷脂和晚期終末端糖基化終產(chǎn)物，進(jìn)一步發(fā)展為纖維斑塊。纖維斑塊侵犯冠狀動(dòng)脈管腔，即可形成CAS，隨后可鈣化斑塊。最終血栓的形成是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，包括形成一個(gè)纖維帽以及內(nèi)含富含脂質(zhì)的核心(含有壞死物質(zhì))。這揭示了冠狀動(dòng)脈狹窄的發(fā)生機(jī)理及CHD 發(fā)生的病理機(jī)制。CHD 是影響心血管疾病的主要疾病之一，生活方式、環(huán)境因素和遺傳因素是心血管發(fā)展的危險(xiǎn)因素。健康個(gè)體中危險(xiǎn)因素的流行情況說(shuō)明了這一點(diǎn)，CHD 在不久的將來(lái)可能發(fā)生。全基因組關(guān)聯(lián)研究提示9p21.3 染色體與CHD 的早發(fā)有相關(guān)性。冠心病的危險(xiǎn)因素包括糖尿病、高血壓、吸煙、高脂血癥、肥胖和心理社會(huì)壓力。CHD 危險(xiǎn)因素的根除和管理是通過(guò)廣泛的研究和試驗(yàn)建立起來(lái)的，包括用于緩解癥狀性心絞痛與CHD 的抗血小板藥物、硝酸鹽、β 阻滯劑、鈣拮抗劑等。為進(jìn)一步說(shuō)明冠狀動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素，將CHD 危險(xiǎn)因素年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、LDL 進(jìn)行Logistic 分析，結(jié)果提示年齡、糖尿病、LDL 水平為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，亦說(shuō)明這些因素不僅促進(jìn)冠狀動(dòng)脈狹窄發(fā)生，而且促進(jìn)CHD 發(fā)生發(fā)展。

綜上所述，本研究結(jié)果表明CHD 的危險(xiǎn)因素可以促進(jìn)CAS 發(fā)生發(fā)展，且年齡、糖尿病、LDL 水平為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這提示我們除了重視CHD 本身以外，也應(yīng)該更加重視CAS的發(fā)生發(fā)展，對(duì)于高齡、糖尿病、LDL 異常患者更應(yīng)該進(jìn)一步重視，指導(dǎo)臨床早期發(fā)現(xiàn)CAS 患者，以期早期干預(yù)治療。