劉元媛，郭麗娟，郭忠梁

(遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧)

0 引言

近年來隨著人們生活水平的提高，對年輕化的要求越來越高，很多因為眼袋就診的求美女性都往往伴隨有面中部的下垂，法令紋的加深，他們在要求矯正眼袋的同時，往往希望矯正下垂的面中部及減輕法令紋，我院我科室在顧客這一訴求下，自2017 年6 月至2019 年8 月共開展了58 例皮膚入路瞼袋成形聯(lián)合面中部提升術(shù)這一術(shù)式，現(xiàn)將手術(shù)具體方法和臨床效果總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組共58 例患者，均為女性，平均年齡48 歲(35 歲～65歲)，術(shù)前均有不同程度的下瞼皮膚袋狀膨出，淚槽與瞼頰溝形成，面中部(顴部)皮膚松弛、鼻唇溝加深等。術(shù)前檢查58例患者均無手術(shù)禁忌癥，溝通后均接受皮膚入路瞼袋成形術(shù)同期行面中部提升術(shù)的手術(shù)方式。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)檢查，排出凝血功能障礙、血象異常、高血壓、糖尿病及其他器質(zhì)性疾病，避開月經(jīng)期。術(shù)前標(biāo)記切口線(在距離下瞼緣睫毛約2mm 處，內(nèi)側(cè)至下瞼睫毛最內(nèi)側(cè)，注意避開淚點及鼻淚管，外側(cè)至外眥部沿外眥角皺紋延伸。)標(biāo)記下瞼隆起皮膚的范圍，淚溝的區(qū)域，標(biāo)記提升的面中部的剝離區(qū)域。

2.2 手術(shù)方法

2.2.1 瞼袋及淚槽與瞼頰溝處理

常規(guī)局部麻醉后按術(shù)前標(biāo)記線切開皮膚，分離皮膚與眼輪匝肌間隙約5mm 寬，保留形成眼臺的眼輪匝肌，廣泛分離眶膈前間隙，掀起皮膚與眼輪匝肌形成的肌皮瓣，再向下分離至眼輪匝肌支持韌帶，廣泛暴露眶隔，打開眶隔，釋放疝出的眶隔內(nèi)脂肪，保留內(nèi)側(cè)脂肪團蒂部，形成帶蒂的眶隔脂肪瓣，充分剝離松解弓狀緣眼輪匝肌，將眶隔脂肪瓣向下牽拉重置于縫合固定于眶下緣骨膜上，填充淚槽與瞼頰溝，然后適當(dāng)去除中多余的突出眶膈脂肪，將眶隔筋膜折疊收緊縫合固定。

2.2.2 面中部提升

在眶骨弓狀緣下5-10mm 水平，離斷眼輪匝肌支持韌帶，在骨膜下進行分離，以眶下孔為中間分界線，內(nèi)側(cè)分離出頜骨前間隙，靠鼻旁的區(qū)域向下分離至鼻唇溝的中段，打開提上唇鼻翼肌和眼輪匝肌眶部的附著；外側(cè)分離出顴骨前間隙，使顴部脂肪墊和骨膜之間分離，下界是顴弓韌帶，外側(cè)界到達眶外側(cè)筋膜增厚區(qū)。進而形成上頜骨前及顴骨前的眼輪匝肌及顴脂肪墊復(fù)合體，用3-0 不可吸收線將其向內(nèi)上、正上、外上方分3 點確切縫合固定于頭側(cè)的眶下緣骨膜上，從而讓整個面中部骨膜下剝離區(qū)域向上及外上方移位，從而提升下垂的面中部組織，使得面中部變得飽滿，鼻唇溝變淺。

2.2.3 肌皮瓣、切口縫合及術(shù)后處理

將眼輪匝肌肌皮瓣向頭冊展平，囑患者張大嘴睜大眼，剪除多余肌皮瓣。外1/3 肌皮瓣與眶外側(cè)骨膜予以縫合固定，徹底止血后用6-0 的尼龍線連續(xù)縫合切口。術(shù)后下瞼區(qū)加壓包扎48 h，7 d 拆線。

3 結(jié)果

58 例患者隨訪1-24 個月，術(shù)后均一期愈合，下瞼瞼袋均得到滿意矯正，淚槽與瞼頰溝畸形消失。面中部下垂的組織得到提升復(fù)位，鼻唇溝明顯變淺，面中部年輕化效果良好(圖1)。本組中其中1 例患者術(shù)后第二天開始出現(xiàn)嚴(yán)重的球結(jié)膜出血水腫，導(dǎo)致下瞼眼球分離，兩周后自行恢復(fù)。其中有1 例患者出現(xiàn)右側(cè)外側(cè)眶下緣懸吊部位出現(xiàn)輕度凹陷，2 例患者出現(xiàn)面中部及法令紋輕微不對稱，3 個月后隨著腫脹的消退，不對稱情況好轉(zhuǎn)，患者感覺滿意。其余未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

圖1 皮膚入路瞼袋成形術(shù)聯(lián)合面中部提升術(shù)后面中部下垂的組織得到提升復(fù)位，鼻唇溝明顯變淺 a 1 術(shù)前正位 a2 術(shù)后一月正位 a3 術(shù)后6個月正位。 b 1 術(shù)前右側(cè)位 b2 術(shù)后一月右側(cè)位 b3 術(shù)后6 個月右側(cè)位。

4 討論

4.1 下瞼袋形成成因及面中部下垂原因

由于遺傳因素、年齡的增長，我們的面部組織出現(xiàn)衰老改變，其中下瞼及面中部的衰老主要表現(xiàn)為下瞼松弛，皺紋瞼袋形成，淚溝及瞼頰溝形成，面中部下垂等問題接踵出現(xiàn)。而這些改變主要源于下瞼及面中部的解剖結(jié)構(gòu)的改變。眼輪匝肌支持韌帶是指下瞼眼輪匝肌與下、外側(cè)眶緣的深層筋膜聯(lián)系，隨著年齡的增大，眼輪匝肌支持韌帶變薄，變松弛(中間較外側(cè)明顯)伴隨眶隔前眼輪匝肌變薄及松弛，表現(xiàn)為肌束分離和表面的皮膚軟組織松弛并向下移位，使膨出的眶脂下移至顴骨前區(qū)成袋狀，其下緣形成顏色偏深的溝槽?？敉鈧?cè)筋膜增厚區(qū)是眼輪匝肌支持韌帶止點的延續(xù)，是眼輪匝肌下筋膜層與深筋膜層(主要是顳深筋膜和眶骨膜)的融合區(qū)，眶外側(cè)筋膜增厚區(qū)的退行性變致局部軟組織下墜、起皺，外眥角變鈍，下瞼緣松弛，下瞼退縮，鞏膜顯露[1]。顴脂肪墊位于面中部皮下脂肪層的上界，下瞼眼輪匝肌眶部前方，其內(nèi)界可到達鼻唇溝、上唇及口角，下界可到達下頜緣，外界達耳屏前[2]。顴部脂肪墊向下堆積，使得鼻唇溝外側(cè)變得飽滿，內(nèi)側(cè)深陷，從而加深鼻唇溝。顴部脂肪墊的下垂致面中部呈現(xiàn)空虛的狀態(tài)，給人一種老化的感覺。

4.2 本術(shù)式從解剖結(jié)構(gòu)上解決的相關(guān)問題

(1)眼輪匝肌支持韌帶為眶下緣與眼輪匝肌的連接結(jié)構(gòu)，內(nèi)側(cè)起源于角膜中點處，向外側(cè)逐漸變短至外眥再向外側(cè)與眶外側(cè)筋膜增厚區(qū)融合[3]。有研究表明眼輪匝肌支持韌帶隨著年齡增長，對淚槽與瞼頰溝的形成起到了巨大的作用，并且在解剖學(xué)角度上證明了深而凹陷的淚槽與瞼頰溝的形成原因[4]，該術(shù)式有效的離斷了眼輪匝肌支持韌帶，解決了淚槽與瞼頰溝形成的重要原因，將眶膈脂肪釋放下移至凹陷對應(yīng)的眶緣骨膜上，效果明確，維持持久。(2)根據(jù)Wong CH 等的研究[5]，眶隔前間隙，頜骨前間隙，顴骨前間隙是面中部三個生理性空間?？舾羟伴g隔是一個無血管的平面，做下瞼緣切口時可以直接用棉簽探到其邊界，這是眼輪匝肌內(nèi)側(cè)起點和橫向外側(cè)的淚溝-眼輪匝肌固有韌帶復(fù)合體的所在。而頜骨前間隙和顴骨前間隙是兩個滑行腔隙，其作用是讓淺層筋膜，如眼輪匝肌筋膜的運動和深層筋膜如顴大肌，顴小肌筋膜的運動彼此獨立。若在眶隔前間隙中離斷眼輪匝肌和淚溝-眼輪匝肌固有韌帶復(fù)合體，將會消除淚溝畸形，并且可進入中部的頜骨前間隙和外側(cè)的顴骨前間隙。在避開血管及神經(jīng)的同時繼續(xù)游離兩者間隙，若見到內(nèi)眥靜脈和顴骨發(fā)出的神經(jīng)，則表示上述三個間隙已經(jīng)相互連接。此時，向外、上提拉眼輪匝肌，可見中面部組織更容易向上提升，鼻唇溝變淺，中面部提升效果極佳[6]。顴前間隙是眼輪匝肌支持韌帶尾側(cè)眼輪匝肌深面的裂隙，向尾側(cè)由顴韌帶構(gòu)成其下界，面神經(jīng)顴支位于顴韌帶尾側(cè)緊鄰顴韌帶，在顴前間隙之外[7]。該術(shù)式在顴前間隙內(nèi)使顴部脂肪墊和骨膜之間分離，不會損傷到面神經(jīng)，是安全有效的。而顴脂肪墊使得SMAS 層與皮膚層分開，使得他們之間的密切聯(lián)系在面中、下部被破壞，這就可以解釋拉緊顏部與耳前區(qū)的SMAS 層，并不能有效地提緊面中部松垂皮膚的原因[8]。對于中面部的提升術(shù)，大多數(shù)學(xué)者采用經(jīng)顳部切口的除皺提升術(shù)，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，術(shù)后并發(fā)癥明顯，為大多數(shù)患者所不能接受。而單純的眼袋整復(fù)術(shù)僅能對松弛的眼袋給與矯正，對于松弛的中面部改善不明顯[9]。本術(shù)式將眼輪匝肌及顴脂肪墊復(fù)合體，縫合固定于頭側(cè)的眶下緣骨膜上，從而提升下垂的面中部組織，恢復(fù)了正常的年輕時候的解剖位置，使得面中部變得飽滿，鼻唇溝變淺。

本文通過皮膚入路瞼袋成形術(shù)，在解決瞼袋問題的同時，聯(lián)合面中部提升術(shù)，能有效矯正下瞼袋畸形及淚槽與瞼頰溝畸形，并同時有效的提升下垂的面中部組織，變淺鼻唇溝，使面中部整體呈現(xiàn)年輕化的效果。并且此方法簡單易行、安全性高、切口隱蔽、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，因此可作為改善面中部老化的常規(guī)術(shù)式推廣。