陳秀霞 門泉斌 黃 梅 姜秀貞 張鳳梅 駱瑞珍 劉晶晶

乳腺癌是最常見的女性惡性腫瘤，近年發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其侵襲性高，易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重威脅女性生命健康安全［1］。術(shù)前新輔助化療通過(guò)縮小腫瘤大小，增加保乳手術(shù)的可能性，提高病理完全緩解率，改善患者預(yù)后，在乳腺癌尤其是局部中晚期、三陰性乳腺癌患者的療效評(píng)估中已得到肯定［2］。自動(dòng)乳腺全容積成像（automated breast volume scanner，ABVS）在乳腺癌診斷和療效評(píng)估中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［3］。本研究旨在探討ABVS 在乳腺癌腫塊大小測(cè)量、療效評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，以及雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）及人類表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，Her-2）表達(dá)對(duì)乳腺癌ABVS 征象的影響，以期為臨床診治和療效評(píng)估提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2015 年1 月至2017 年1 月我院收治的經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的乳腺癌患者506 例（共523 個(gè)病灶），年齡42～63 歲，平均（55.23±4.23）歲；病灶最大徑0.62～3.56 cm，平均（2.13±0.34）cm；單發(fā)490 例，多發(fā)16 例；組織學(xué)分級(jí)：Ⅰ級(jí)109例，Ⅱ級(jí)197例，Ⅲ級(jí)200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均于術(shù)前行新輔助化療，化療前行ABVS 檢查，術(shù)后留取標(biāo)本行免疫組化檢查，資料完整；②ABVS檢查前均未接受放療、化療及免疫治療等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤；②合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾??；③妊娠或哺乳期女性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.ABVS 檢查：使用西門子Acuson S 2000 彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～14 MHz；配備ABVS 系統(tǒng)?；颊呷⊙雠P位，暴露患側(cè)乳房，先行二維超聲掃查，確定病灶位置，然后切換至ABVS 模式對(duì)乳房外側(cè)位、內(nèi)側(cè)位、正中位進(jìn)行掃查。將ABVS 圖像數(shù)據(jù)傳輸至后臺(tái)工作站進(jìn)行三維重建，觀察乳腺腫塊形態(tài)，以及鈣化、“毛刺征”、“匯聚征”情況。使用ABVS系統(tǒng)自帶醫(yī)學(xué)測(cè)量軟件選取最大切面測(cè)量腫塊長(zhǎng)、寬、高，計(jì)算腫塊面積和體積。上述超聲檢查均由我科兩位具有5年以上乳腺超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同完成。

2.臨床治療及療效評(píng)估：所有患者均接受4 個(gè)周期FEC 序貫（氟尿嘧啶500 mg/m2靜脈滴注1 次/d+表柔比星90 mg/m2靜脈滴注1 次/d+環(huán)磷酰胺500 mg/m2靜脈滴注1 次/d）聯(lián)合12 次單T（多西他賽75 mg/m2靜脈滴注1 次/d）方案治療。根據(jù)實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］評(píng)價(jià)化療療效：①腫塊大小縮?。?0%或腫塊大小增大≥25%判為進(jìn)展；②腫塊大小縮?。?0%或增大＜25%判為穩(wěn)定；③腫塊大小縮小≥50%判為部分緩解；④腫塊完全消失且持續(xù)1個(gè)月以上判為完全緩解。將部分緩解和完全緩解歸為有效組，進(jìn)展和穩(wěn)定歸為無(wú)效組。

3.免疫組化檢測(cè)：所有患者均手術(shù)切除腫塊，制作石蠟包埋切片，免疫組化法檢測(cè)ER、PR、Her-2表達(dá)情況。ER、PR 表達(dá)于細(xì)胞核，以黃染為陽(yáng)性表達(dá)，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)≥10%為判定陽(yáng)性；HER-2 以細(xì)胞膜棕染為陽(yáng)性表達(dá)，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)≥10%為判定陽(yáng)性［5］。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

506例患者中，6例放棄治療或中途轉(zhuǎn)院，2例化療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥給予剔除，最終498 例完成新輔助化療。498 例患者經(jīng)新輔助化療后完全緩解191 例，部分緩解174例，穩(wěn)定70例，進(jìn)展63例，有效組365例，無(wú)效組133例。

一、新輔助化療前后腫塊大小比較

新輔助化療后乳腺腫塊長(zhǎng)度、寬度、厚度、面積及體積均較化療前減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 498例患者新輔助化療前后乳腺腫塊大小比較

表1 498例患者新輔助化療前后乳腺腫塊大小比較

時(shí)間治療前治療后t值P值長(zhǎng)度（cm）3.26±0.25 2.94±0.19 22.742 0.000寬度（cm）2.69±0.25 2.53±0.20 11.101 0.000厚度（cm）1.82±0.24 1.61±0.20 15.001 0.000面積（cm2）9.35±2.46 6.25±2.01 21.777 0.000體積（cm3）17.25±4.12 9.43±2.05 37.922 0.000

二、新輔助化療前后不同療效組患者腫塊大小比較

有效組、無(wú)效組化療前乳腺腫塊長(zhǎng)度、寬度、厚度、面積及體積比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有效組化療后乳腺腫塊長(zhǎng)度、寬度、厚度、面積及體積均較化療前減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），無(wú)效組化療后乳腺腫塊長(zhǎng)度、寬度、厚度、面積及體積較化療前無(wú)明顯變化；化療后有效組乳腺腫塊長(zhǎng)度、寬度、厚度、面積及體積均低于無(wú)效組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2和圖1。

表2 新輔助化療不同療效組腫塊大小比較

表2 新輔助化療不同療效組腫塊大小比較

與無(wú)效組化療后比較，*P＜0.05

組別有效組（365）化療前化療后無(wú)效組（133）化療前化療后長(zhǎng)度（cm）寬度（cm）厚度（cm）面積（cm2）體積（cm3）3.27±0.26 2.85±0.21*2.68±0.21 2.47±0.19*1.82±0.23 1.54±0.16*9.36±2.49 5.14±1.95*17.21±4.05 6.59±2.01*17.36±4.08 17.23±4.01 3.24±0.25 3.19±0.22 2.72±0.23 2.70±0.21 1.82±0.25 1.81±0.23 9.32±2.37 9.29±2.11

圖1 有效組乳腺癌新輔助化療前后同一腫塊ABVS圖

三、ER、PR、Her-2 不同表達(dá)患者術(shù)前ABVS 征象比較

ER、PR 陽(yáng)性表達(dá)患者“毛刺征”、“匯聚征”檢出率均高于ER、PR 陰性表達(dá)患者（=10.367、13.540，=28.050、30.710，均P＜0.05）；ER、PR 不同表達(dá)患者乳腺腫塊形態(tài)、鈣化檢出率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Her-2 陽(yáng)性表達(dá)患者鈣化檢出率高于Her-2 陰性表達(dá)患者（χ2=26.646，P＜0.05），Her-2 不同表達(dá)患者乳腺腫塊形態(tài)、“毛刺征”、“匯聚征”檢出率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 ER、PR、Her-2不同表達(dá)患者術(shù)前ABVS征象比較 例

討 論

測(cè)量乳腺腫塊大小是保乳手術(shù)治療效果和預(yù)后評(píng)估的主要手段，乳腺鉬靶、常規(guī)超聲及彩色多普勒超聲均可測(cè)量乳腺腫塊大小，但乳腺鉬靶輻射性大，常規(guī)超聲分辨率和對(duì)比度低，斑點(diǎn)噪聲大，測(cè)量準(zhǔn)確性不高，彩色多普勒超聲無(wú)法檢出化療后腫瘤殘留［6］。ABVS 是一種簡(jiǎn)便的術(shù)前測(cè)量乳腺腫塊大小的影像學(xué)技術(shù)，可更清晰、直觀地觀察乳腺腫塊特征，為乳腺癌臨床診斷和療效評(píng)估提供更有價(jià)值的信息。

本研究通過(guò)ABVS 測(cè)量乳腺腫塊大小評(píng)價(jià)新輔助化療效果，發(fā)現(xiàn)化療后乳腺腫塊長(zhǎng)度、寬度、厚度、面積及體積均較化療前縮小，且有效組上述指標(biāo)縮小更明顯（均P＜0.05），提示ABVS 可精準(zhǔn)評(píng)價(jià)乳腺癌新輔助化療療效。Girometti 等［3］發(fā)現(xiàn)ABVS 在測(cè)量乳腺腫塊大小方面的準(zhǔn)確性優(yōu)于常規(guī)超聲，與MRI 測(cè)量結(jié)果相近，由于MRI 檢查過(guò)程繁瑣，禁忌癥多，費(fèi)用高，故ABVS 在乳腺癌療效評(píng)估方面更具優(yōu)勢(shì)。黃梅等［6］研究發(fā)現(xiàn)，ABVS 測(cè)量乳腺腫塊最大徑、面積及體積縮小率在評(píng)估新輔助化療治療反應(yīng)性方面具有較高價(jià)值。ABVS 可以彌補(bǔ)常規(guī)超聲局限于某個(gè)斷面圖像的弊端，通過(guò)全容積多方位觀察圖像，多平面薄層重建圖像獲取橫切面、矢狀面、冠狀面及任意平面圖像，多層面顯示病灶情況，Workplace 系統(tǒng)提高了圖像辨識(shí)率，可達(dá)到MRI 斷層圖像和乳腺X 線反轉(zhuǎn)圖像的效果，清晰顯示腫塊邊界、數(shù)目，為乳腺癌臨床診斷和療效評(píng)估提供參考依據(jù)［7］。

ER、PR 陽(yáng)性表達(dá)乳腺癌惡性程度高，具有高侵襲性和異質(zhì)性，缺乏內(nèi)分泌和靶向治療藥物，易產(chǎn)生化療耐受，治療反應(yīng)性差［8］。Her-2 陽(yáng)性表達(dá)、過(guò)度表達(dá)與乳腺癌細(xì)胞高增殖、侵襲力增強(qiáng)及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移均有關(guān)［9］。乳腺癌ABVS常見征象包括“毛刺征”、鈣化、“匯聚征”等，其與ER、PR、Her-2表達(dá)的相關(guān)性尚不清楚。本研究以此為切入點(diǎn)追蹤術(shù)后免疫組化檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)ER、PR 陰性表達(dá)患者“毛刺征”檢出率均較低，ER、PR陽(yáng)性表達(dá)者“毛刺征”檢出率均較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），提示無(wú)“毛刺征”腫塊侵襲力低，對(duì)內(nèi)分泌治療敏感，預(yù)后好，有“毛刺征”者癌細(xì)胞侵襲性高［10］。另外，本研究中Her-2 陰性表達(dá)患者鈣化檢出率低，Her-2 陽(yáng)性表達(dá)者鈣化檢出率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明腫塊內(nèi)鈣化與Her-2 過(guò)表達(dá)有關(guān)，提示含鈣化腫塊侵襲性高，預(yù)后較差［11］。與劉小慶等［12］研究結(jié)論一致。乳腺腫塊形態(tài)與其病變性質(zhì)有關(guān)，形態(tài)規(guī)則多為良性腫瘤，形態(tài)不規(guī)則多為惡性腫瘤，本研究發(fā)現(xiàn)不同ER、PR、Her-2表達(dá)患者腫塊形態(tài)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明ER、PR、Her-2表達(dá)與乳腺腫塊形態(tài)均無(wú)明顯關(guān)系?！皡R聚征”是乳腺癌典型征象，在乳腺腫塊性質(zhì)鑒別、預(yù)后預(yù)測(cè)方面均有重要價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)ER、PR 陰性表達(dá)患者“匯聚征”檢出率均較低，ER、PR 陽(yáng)性表達(dá)者“匯聚征”檢出率均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示存在“匯聚征”的乳腺腫塊侵襲性高，治療反應(yīng)性差。Xu等［13］發(fā)現(xiàn)乳腺癌“匯聚征”與腫瘤直徑、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)、組織學(xué)分級(jí)、ER 及PR 均有關(guān)，ER、PR 陰性表達(dá)患者缺乏“匯聚征”征象。上述結(jié)果提示通過(guò)ABVS 征象可指導(dǎo)臨床進(jìn)行乳腺癌治療，監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)性和評(píng)估預(yù)后，為靶向治療提供參考。

綜上所述，激素表達(dá)水平對(duì)ABVS 圖像特征有一定影響；ABVS 可準(zhǔn)確評(píng)估乳腺癌新輔助化療效果，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。