楊家麗 李加伍 葉桂林 羅 燕

脾臟血供豐富且具有一定的免疫功能，能夠有效抑制和殺死大部分病原體和腫瘤細(xì)胞，故相較于其他實(shí)質(zhì)性臟器而言，脾臟占位性病變的發(fā)生率較低［1］。研究［2］顯示，脾臟良性占位的發(fā)生率約為1.4‰，惡性腫瘤的發(fā)生率更低。不同組織類型脾臟占位病變的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，目前診斷脾臟占位性病變的主要影像學(xué)方法有超聲、CT 及MRI。超聲檢查可早期發(fā)現(xiàn)脾臟占位，但在鑒別其性質(zhì)上較困難。而明確脾臟占位病變的性質(zhì)對(duì)臨床制定治療方案意義重大。超聲造影通過對(duì)病灶內(nèi)的微小血管注入造影劑，可對(duì)占位病變進(jìn)行定性診斷，已成為肝臟占位定性診斷的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)之一［3］。目前有研究［4］應(yīng)用超聲造影鑒別診斷脾臟良惡性病變，但其研究結(jié)果存在一定差異，缺乏系統(tǒng)性評(píng)價(jià)。本研究通過選取超聲造影鑒別診斷脾臟良惡性占位的文獻(xiàn)，應(yīng)用Meta 分析進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，旨在為臨床鑒別診斷脾臟良惡性病變提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索Google scholar、Embase、PubMed、CNKI、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中超聲造影鑒別診斷脾臟良惡性占位的文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年3月10日，檢索語(yǔ)種為中文和英文。中文檢索關(guān)鍵詞為：脾、脾臟、脾臟占位或結(jié)節(jié)、超聲造影或增強(qiáng)超聲；英文檢索詞為：spleen、spleen disease、CEUS、contrast enhanced ultrasound、contrast enhancement ultrasound、echo contrast medium。

二、文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①數(shù)據(jù)庫(kù)建立至2020 年3 月10 日，已公開發(fā)表的有關(guān)超聲造影對(duì)脾臟良惡性占位鑒別診斷的中、英文文獻(xiàn)；②以臨床病理診斷、綜合影像學(xué)檢查（增強(qiáng)CT、MRI）結(jié)合長(zhǎng)期臨床隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)；③能直接或間接獲得診斷性試驗(yàn)四格表資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①數(shù)據(jù)資料來(lái)源錯(cuò)誤、數(shù)據(jù)資料不完整、統(tǒng)計(jì)方法不正確的文獻(xiàn)；②研究數(shù)據(jù)重復(fù)的文獻(xiàn)；③會(huì)議報(bào)告、綜述、評(píng)述、講座等。

三、資料提取

根據(jù)上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)由兩名研究人員獨(dú)立檢索、篩選出相關(guān)文獻(xiàn)，提取以下信息：第一作者、發(fā)表年份、語(yǔ)言、樣本量、病灶數(shù)、平均年齡、良惡性病灶數(shù)、金標(biāo)準(zhǔn)，以及真陽(yáng)性、假陽(yáng)性、真陰性、假陰性病灶數(shù)。當(dāng)兩名研究人員收集的數(shù)據(jù)不一致時(shí)，協(xié)商達(dá)成一致；若協(xié)商后意見不統(tǒng)一，請(qǐng)第三方（無(wú)關(guān)研究人員）進(jìn)行判定。

四、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

應(yīng)用QUADAS 評(píng)價(jià)表對(duì)納入文章進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括11條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，每一標(biāo)準(zhǔn)均以“是”、“否”、“不清楚”進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中“是”為符合此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，“否”為不符合此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)或未提及，“不清楚”為部分符合或無(wú)法獲得足夠的信息進(jìn)行評(píng)價(jià)。若符合11條標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)定為“A”級(jí)；若有一條以上為“不清楚”，評(píng)定為“B”級(jí)；若出現(xiàn)“否”時(shí)，評(píng)定為“C”級(jí)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用STATA 15.1 統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)納入文獻(xiàn)繪制森林圖，判斷其是否存在異質(zhì)性，繪制合并受試者工作特征（SROC）曲線判斷是否存在閾值效應(yīng)，當(dāng)SROC 曲線呈“肩臂狀”分布，表明存在閾值效應(yīng)，反之不存在閾值效應(yīng)。若文獻(xiàn)異質(zhì)性非閾值效應(yīng)引起，則檢測(cè)非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，以I2值表示，若I2＞50%，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)文獻(xiàn)間的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析，反之運(yùn)用固定效應(yīng)模型。繪制漏斗圖評(píng)估納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索出1811 篇相關(guān)的中、英文文獻(xiàn)，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)最終19 篇文獻(xiàn)納入本研究，包括5 篇英文文獻(xiàn)，14 篇中文文獻(xiàn)，樣本量776 例，共875 個(gè)病灶，良性515 個(gè)，惡性360 個(gè)。納入文獻(xiàn)的基本信息和質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。

表1 19篇納入文獻(xiàn)的基本信息和質(zhì)量評(píng)價(jià)

續(xù)表1 19篇納入文獻(xiàn)的基本信息和質(zhì)量評(píng)價(jià)

二、Meta分析結(jié)果

1.異質(zhì)性檢驗(yàn)：SROC的散點(diǎn)圖為“肩臂型”，表明納入文獻(xiàn)存在閾值效應(yīng)，SROC 曲線下面積為0.96（95%CI：0.94～0.97）。見圖1。各項(xiàng)研究間存在異質(zhì)性（I2=65.63%，P＜0.01），運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。超聲造影鑒別診斷脾臟惡性占位的合并敏感性為0.97（95%CI：0.91～0.99），合并特異性為0.91（95%CI：0.87～0.93），合并陽(yáng)性似然比為10.5（95%CI：7.7～14.4），合并陰性似然比為0.04（95%CI：0.01～0.10），合并診斷比值比為274（95%CI：96～781）。見圖2～4。

2.發(fā)表偏倚：漏斗圖分析顯示，散點(diǎn)在直線兩側(cè)分布不均勻，納入文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚。見圖5。

圖1 超聲造影鑒別診斷脾臟惡性占位的SROC曲線圖

圖2 超聲造影鑒別診斷脾臟惡性占位的合并敏感性和特異性

圖3 超聲造影鑒別診斷脾臟惡性占位的合并陽(yáng)性、陰性似然比

圖4 超聲造影鑒別診斷脾臟惡性占位的診斷比值比和診斷得分

圖5 超聲造影診斷脾臟良惡性占位的漏斗圖

討 論

脾臟是人體最大的淋巴器官，其主要惡性病變是淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌。脾臟淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌常規(guī)超聲多表現(xiàn)為低回聲占位，脾臟淋巴瘤超聲造影多表現(xiàn)為病灶回聲高于周圍脾實(shí)質(zhì)［18］。研究［22］表明淋巴瘤超聲造影表現(xiàn)常呈樹枝樣增強(qiáng)，且有篩孔狀表現(xiàn)。脾轉(zhuǎn)移癌超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈相形式多樣，原因可能與其原發(fā)病類型、血供方式、腫瘤大小及分化程度等相關(guān)，多表現(xiàn)為動(dòng)脈相較周圍脾實(shí)質(zhì)先增強(qiáng)或同等程度增強(qiáng)［16］。安婷婷等［8］和王萍等［23］認(rèn)為脾臟血管瘤常規(guī)超聲多表現(xiàn)為強(qiáng)回聲的圓形或類圓形病灶，由于常規(guī)超聲難以顯示小血管瘤的血流信號(hào)，部分病灶尤其是低回聲病灶很難與惡性腫瘤區(qū)別。脾臟血管瘤的典型超聲造影增強(qiáng)模式為“慢進(jìn)慢出”，表現(xiàn)為由周邊增強(qiáng)緩慢向中心推進(jìn)［20］。Yamashita 等［24］認(rèn)為其超聲造影增強(qiáng)模式可能與瘤內(nèi)動(dòng)脈血管和血竇的分布有關(guān)。本研究通過檢索超聲造影鑒別診斷脾臟良惡性占位的相關(guān)文獻(xiàn)，旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)超聲造影在脾臟良惡性占位中的診斷價(jià)值。

本研究共納入19篇文獻(xiàn)，樣本量776例，共875個(gè)病灶，良性515 個(gè)，惡性360 個(gè)。Meta 分析顯示，超聲造影診斷脾臟惡性占位的合并敏感性和合并特異性分 別 為0.97（95%CI：0.91～0.99）、0.91（95%CI：0.87～0.93），表明超聲造影在鑒別診斷脾臟良惡性占位中具有良好的診斷價(jià)值。研究［25］表明診斷某疾病的能力與陽(yáng)性似然比呈正相關(guān)，當(dāng)其值＞10 時(shí)，認(rèn)為可確診某疾??；而排除某疾病的能力與陰性似然比呈負(fù)相關(guān)，當(dāng)其值＜0.1 時(shí)，認(rèn)為可以排除某疾病。本研究結(jié)果顯示超聲造影診斷脾臟惡性占位的合并陽(yáng)性似然比為10.5（95%CI：7.7～14.4），合 并 陰 性 似 然 比 為0.04（95%CI：0.01～0.10），表明超聲造影在脾臟良惡性占位中有較好的判別價(jià)值。本研究合并診斷比值比為274（95%CI：96～781），SROC曲線靠近左上角，曲線下面積為0.96，說明超聲造影在診斷脾臟良惡性占位有較高的診斷效能，診斷性試驗(yàn)的價(jià)值高，可作為脾臟良惡性占位的有效檢查手段。

本研究異質(zhì)性分析顯示，納入文獻(xiàn)存在中度異質(zhì)性且存在閾值效應(yīng)。在診斷性試驗(yàn)中，閾值效應(yīng)是引起異質(zhì)性的原因之一，而存在閾值效應(yīng)的原因可能與納入文獻(xiàn)中超聲造影對(duì)脾臟良惡性占位的診斷標(biāo)準(zhǔn)不完全一致有關(guān)。由于存在閾值效應(yīng)，本研究選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，除閾值效應(yīng)引起研究間的異質(zhì)性外，還有一些由于非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，本研究非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性的來(lái)源可能與樣本量大小有關(guān)，納入文獻(xiàn)中樣本量＜30 例的文獻(xiàn)越多，異質(zhì)性就越大。此外，異質(zhì)性還可能與納入對(duì)象的就醫(yī)環(huán)境不同、操作者經(jīng)驗(yàn)、不同設(shè)備、不同種族、不同疾病程度，以及納入文獻(xiàn)的試驗(yàn)設(shè)計(jì)和具體過程不同等有關(guān)，上述因素均可能對(duì)試驗(yàn)結(jié)果有一定影響。

本研究的局限性和發(fā)表偏倚可能來(lái)源：①納入樣本量和總病灶數(shù)較少，且納入文獻(xiàn)均未進(jìn)行樣本量估計(jì)，在運(yùn)用研究結(jié)果時(shí)應(yīng)加以考慮；②僅納入公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，未排除語(yǔ)種、發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)；③未排除超聲儀器性能和研究者診斷水平等偏倚；④對(duì)于病灶數(shù)較多，尤其是病灶數(shù)大于病例數(shù)的研究，超聲造影操作較困難，每次注射造影劑僅能觀察1個(gè)病灶，多次注入造影劑無(wú)法保證所觀察病灶不受前次造影劑的影響。

綜上所述，超聲造影在鑒別診斷脾臟良惡性占位方面有較高的敏感性和特異性，具有良好診斷價(jià)值。今后的研究還需行更多大樣本試驗(yàn)以獲得更加可靠的結(jié)論。