龔 雪

大理大學(xué) 云南 大理 671000

臨床上很多糾紛和訴訟都不是因為醫(yī)生的技術(shù)缺陷而引發(fā)的，而是因為不良的溝通，醫(yī)生溝通技巧差通常是患者不滿意情緒爆發(fā)的根源[1]。民族地區(qū)由于地域和文化等因素的特殊性，整體經(jīng)濟水平相對落后，居民文化水平偏低，醫(yī)療設(shè)備不夠完善，醫(yī)療服務(wù)水平與患者需求存在較大差距，相比較于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)民族地區(qū)醫(yī)患溝通的障礙更為突出。在醫(yī)療服務(wù)過程中,患者主要是通過醫(yī)患溝通的質(zhì)量感受醫(yī)療質(zhì)量的好壞。因此民族地區(qū)更大程度上依賴于人文關(guān)懷調(diào)和醫(yī)患關(guān)系。

一、醫(yī)患語言溝通現(xiàn)狀

醫(yī)患語言溝通是醫(yī)生與患者之間以口頭表述的形式完成疾病診治信息的傳遞與接收，在這個過程中雙方的思想、情感、情緒和心理等方面互被認知和接納。醫(yī)患語言溝通的質(zhì)量直接影響到到診斷的準確度，關(guān)系到患者對治療的配合程度，決定了醫(yī)學(xué)目的的實現(xiàn)程度以及患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意程度。這種溝通反映著醫(yī)患之間的角色關(guān)系，同時也能夠塑造和改變醫(yī)患之間現(xiàn)存的關(guān)系。

(一)醫(yī)生的語言特點

1.醫(yī)患醫(yī)學(xué)信息不對稱，醫(yī)生語言兼具專業(yè)性與通俗性。醫(yī)生接受了長期的醫(yī)學(xué)知識教育和科學(xué)系統(tǒng)的技能訓(xùn)練，掌握治病救人的本領(lǐng)，醫(yī)療活動是依靠專業(yè)知識和技術(shù)的高科技服務(wù)。醫(yī)生和患者醫(yī)學(xué)專業(yè)知識不對等，醫(yī)生思考問題的思維模式和語言表達方式專業(yè)性、職業(yè)性特點突出。然而，醫(yī)生通俗易懂的語言是醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)。因此，醫(yī)生的語言兼具專業(yè)性與通俗性。例如，“你的白細胞數(shù)量高于正常值。白細胞是什么知道嗎？白細胞是人體的防御系統(tǒng)，如果有疾病感染機體，白細胞就會發(fā)揮作用，就會出現(xiàn)很多白細胞出戰(zhàn)抗擊敵人。你的白細胞增加了那么多，說明你的身體有炎癥了?！?/p>

2.醫(yī)患相互影響作用不對等，醫(yī)生語言兼具交際性與治療性。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是一個充滿技術(shù)含量、挑戰(zhàn)性極強、具有較高社會地位的工作，醫(yī)生常常能受到廣大社會民眾的尊重、依賴和崇敬。醫(yī)生在自己的專業(yè)領(lǐng)域享有特殊的權(quán)威和權(quán)力，聽從醫(yī)生建議、遵守醫(yī)囑是各種文化都認可的社會慣例[2]。醫(yī)患溝通是普通人際溝通交往當中的一種，具有一般人際交往的交際性和禮儀性。同時，在醫(yī)療活動中醫(yī)生的語言對于患者身心健康具有重要影響。親切、細致、恰當?shù)恼Z言能夠使患者產(chǎn)生安全感，增強抗病信心。例如，“您這病是很常見的皮膚病，很多人都得，沒必要想太多。你的股內(nèi)側(cè)褶皺擠壓，不透氣，出了汗潮濕又摩擦，就適合真菌繁殖?！?/p>

3.醫(yī)患觀念認知不相同，醫(yī)生語言兼具準確性與模糊性。在醫(yī)患交往中，醫(yī)生因為受到專業(yè)的醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了與患者不同的一個由邏輯規(guī)則組成的科學(xué)視閾，而患者的視閾則是以體驗和直觀組成的日常視閾。主要表現(xiàn)在對醫(yī)學(xué)能力認知的差異、對醫(yī)學(xué)風險認識的差異、對疾病轉(zhuǎn)歸過程認識的差距和對藥物作用認識的差距[3]。醫(yī)生必須真實確切地向患者做好醫(yī)學(xué)解釋，語言符合醫(yī)學(xué)職業(yè)標準，提高患者對醫(yī)療技術(shù)的局限性和高風險的認識。但同時，疾病的復(fù)雜性和不確定性決定了有時醫(yī)學(xué)的語言表述在內(nèi)涵上有一定指向性，但在外延上沒有明確的界限，講話需要留有余地。醫(yī)生下診斷意見時常使用“可疑”“不排除”、“大概”、“至少”一類詞語 。例如，“疑似上呼吸道感染，給你開三大常規(guī)檢查，檢查后再看?！?/p>

(二)醫(yī)患語言溝通的主要障礙

1.語義理解障礙。醫(yī)生與患者用語言表達思想、事物和信息接收能力受知識背景、角色意識等因素影響存在較大差異。如果詞語使用不當，語句不通順，語義模棱兩可，使用方言或者專業(yè)術(shù)語等都容易引起語義難解、誤解和曲解。對語義把握不當影響信息傳遞的準確性。

2.信息接收障礙。一方面，由于高強度的診療工作量和嚴格的時限性，醫(yī)生傳遞的過量信息容易造成患者篩選、遺忘或者忽略信息。另一方面，患者對信息的感知和理解基于自身的知識、態(tài)度、經(jīng)驗、期待產(chǎn)生主觀接收的選擇性和傾向性，導(dǎo)致夸張、削弱或者改變信息內(nèi)容，降低溝通的有效性。

3.情緒或心理障礙。語言溝通常受個體的心理和情緒影響。情緒穩(wěn)定和平和時溝通更有耐心和理智。醫(yī)生長期積累的來自高強度、高風險的行業(yè)壓力和專業(yè)技術(shù)競爭的強大精神壓力會影響工作熱情，降低溝通欲望。而患者生病后焦躁不安、恐懼悲觀的心理負擔和消極情緒更為明顯地成為溝通障礙。醫(yī)患各自的負面情緒產(chǎn)生各自的不良心理，如醫(yī)生規(guī)避風險心理、權(quán)威性理和患者敏感多疑、自卑抑郁心理。這種情緒傾向和心理特征很難進行客觀而理性的思維活動，容易歪曲事實，產(chǎn)生誤會。

4.環(huán)境障礙。醫(yī)患交流溝通的環(huán)境可能造成傾聽環(huán)境的障礙。外界環(huán)境持續(xù)性或突發(fā)性的噪聲，如電話鈴聲、機器的轟鳴聲、其他患者搶話插話、其他無關(guān)活動引起的噪聲都會影響溝通者的注意力，干擾語言交流，甚至引起溝通信息的損耗或失真。

二、醫(yī)生語言問題分析

課題組抽取 了350 位調(diào)查對象填寫問卷，回收有效問卷 350 份，無效問卷 0份。問卷調(diào)查主要是從患者的角度了解影響醫(yī)患溝通的語言微觀因素。每一個條目分別賦予“經(jīng)?！?、“一般”、“偶爾”、“無”四個檔位。根據(jù)統(tǒng)計得出以下數(shù)據(jù)：

表1 醫(yī)生語言溝通方式

表2 醫(yī)生語言溝通內(nèi)容

表3 醫(yī)生語言溝通技巧與時間

醫(yī)生語言存在問題分析如下。第一，傳統(tǒng)老舊的醫(yī)學(xué)思維。醫(yī)生使用恰當稱呼和禮貌用語“偶爾”和“無”占比分別為10%和4%。使用專業(yè)術(shù)語“經(jīng)常”和“一般”占比的情況分別為35%和47%。使用模糊用語“經(jīng)?！焙汀耙话恪闭急确謩e為17.71%和38.57%。打斷患者“經(jīng)?！焙汀耙话恪钡那闆r合計起來接近50%。使用本地方言“經(jīng)?！焙汀耙话恪钡那闆r分別為13%和25%。語速不當“經(jīng)?！焙汀耙话恪钡那闆r分別為6%和43%。語言幽默“偶爾”和“無”的占比分別為37%和8%。醫(yī)學(xué)教育對專業(yè)理論學(xué)習及臨床實踐操作要求嚴苛，醫(yī)生上崗前必須長期精心鉆研專業(yè)知識。大理地區(qū)地處邊疆，對外交流較少，對患者的看病治病觀念停留在生物醫(yī)學(xué)模式。醫(yī)生欠缺醫(yī)患溝通意識與醫(yī)學(xué)人文精神，服務(wù)意識薄弱，溝通方式單向刻板，角色站位更多追求的是完成診療任務(wù)，沒有正確認識醫(yī)患關(guān)系。

第二，醫(yī)患關(guān)系物化。醫(yī)生對患者的安撫話語“偶爾”和“無”占比總共為15%。對病癥解釋說明“偶爾”和“無”占比總共為9%。對患者提問的解釋“偶爾” 和“無”占比總共為7%。交談關(guān)于心理情感、生活背景“偶爾”和“無”占比總共為41%。預(yù)后說明“經(jīng)?！迸c“一般”占比分別為37%和“48%”。醫(yī)生的開放式提問，“一般”的占比為51%，“經(jīng)?！闭?7%，“偶爾”占19%，“無”占4%。大理地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展能力有限且交通不便，本地區(qū)對于優(yōu)秀的專門醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人才的吸引力不大，醫(yī)生大多為本地發(fā)展的本土醫(yī)學(xué)人才，與發(fā)達地區(qū)相比，本地發(fā)展的醫(yī)學(xué)人才所受到的醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)教育不夠先進，醫(yī)學(xué)人才質(zhì)量相對不高，與患者交流的信息比較簡單，情感交流較少，忽視患者主動性與創(chuàng)造性。

第三，不良心理。厭煩和忽視患者敘述“一般”占33%，“經(jīng)?！闭?3%。鼓勵患者提問“偶爾”占20%，“無”占6%。征詢患者意見“偶爾”占15%，“無”占4%。醫(yī)患溝通時間“一般”占50%，“偶爾”占30%，“經(jīng)?！闭?8%，“無”占2%?；乇芑蚝唵畏笱芑颊叩奶釂枴耙话恪闭?3%，“經(jīng)?！闭?5%。傾聽中給予回應(yīng)“經(jīng)常”占48%，“偶爾”占18%，“無”占3%。一方面，在大理地區(qū)有一定的綜合醫(yī)療水平的醫(yī)院屈指可數(shù)，人民健康意識增強，受比較狹隘的“小病當大病看”的思想觀念的影響，縣級一部分患者分流到到這類綜合公立醫(yī)院，醫(yī)生超負荷的工作壓力很難顧及患者內(nèi)心的情感需求，診療時間也必然受限。同時，醫(yī)生的專業(yè)威信和崇高的社會地位也可能導(dǎo)致部分醫(yī)生產(chǎn)生不良的職業(yè)心理。另一方面，由于醫(yī)療體制不健全，醫(yī)護人員職業(yè)晉升與發(fā)展通道不足，高精尖人才競爭激烈，專業(yè)技術(shù)能力提升方式單一，學(xué)習交流機會較少，部分醫(yī)生較多關(guān)注有利于職業(yè)發(fā)展因素，面對患者存在某些不恰當心理。

調(diào)查結(jié)果總體上來講，大理地區(qū)醫(yī)患溝通基本上和諧，但是與人民滿意的醫(yī)患關(guān)系還存在一定的距離。醫(yī)患溝通問題主要體現(xiàn)在溝通方式與溝通技巧。

三、改進醫(yī)生的語言溝通能力策略

醫(yī)學(xué)要真正造福人類，醫(yī)生必須具備人文品格。鐘南山院士提到，醫(yī)務(wù)人員迫切需要提高自身的人文素養(yǎng)，這將有助于改善醫(yī)患關(guān)系[4]?；颊弑臼侨鮿萑后w，在如今復(fù)雜的社會環(huán)境當中就醫(yī)需求已經(jīng)從單純的生理需求轉(zhuǎn)向生理、心理、社會綜合型的需求，人們不僅需要優(yōu)秀的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，還需要從心理上得到關(guān)懷和尊重[5]。醫(yī)生作為掌握解決患者生理缺陷的專業(yè)技術(shù)人員，應(yīng)當站在“大愛”、“大德”的高度體恤患者情緒，溫暖患者內(nèi)心。因此，從醫(yī)學(xué)人文視域中醫(yī)生的語言溝通應(yīng)包含以下三個層面。

第一，實現(xiàn)知情同意。知情同意是指患者完整正確地接收到與自身疾病相關(guān)的所有信息，自主選擇相應(yīng)的醫(yī)療措施。知情同意體現(xiàn)了醫(yī)事主體間的平等與尊重。這一層面醫(yī)生可使用重述策略認真負責履行告知義務(wù)。在溝通開始部分，醫(yī)生對患者所提供信息進行歸納性敘述，確認與澄清患者疾病的完整信息，求證自己對患者所表述內(nèi)容的理解是否正確。例如“也就是說”，“那意思是”表示接受并認同對方的生理認知和情感，或者以“是這樣嗎”等疑問的形式對患者提供的話語信息進行重復(fù)，其目的就是為了使診斷依據(jù)更加準確，防范因病人的疏忽或表達不準確而導(dǎo)致誤診[6]。在溝通中間部分，醫(yī)生用舉例、描述、總結(jié)等方式對難以理解的話語做進一步說明解釋，有利于患者加深理解醫(yī)學(xué)知識。醫(yī)生需要重復(fù)重要信息或難以理解的信息，關(guān)注患方的理解程度并提供相應(yīng)的解釋，從而保證話語的可理解性和溝通的有效性[7]。在溝通結(jié)尾部分，醫(yī)生概括總結(jié)有關(guān)病癥重點，增強其語言影響力和說服力，強化患者應(yīng)該采取的相應(yīng)措施，爭取獲取患者的認同與支持。

第二，促進醫(yī)患關(guān)系。通過醫(yī)患溝通構(gòu)建醫(yī)患彼此信任的心理關(guān)系從而促成相互合作關(guān)系。醫(yī)生使用討論方式與患者雙向互動、平等交流，能夠拉近醫(yī)患心理距離。以友好合作的態(tài)度進行溝通，尊重對方，使之處于平等的地位，以贏得信息接收者的信任和好感，從而增強信息溝通的效果[8]。例如“你這個問題提得很好，說明你思考得很深入?！睒?gòu)建患者與醫(yī)生平等對話的平臺，醫(yī)生注意關(guān)注個人情緒，因人因病在不同溝通階段靈活選擇恰當?shù)奶釂柗绞剑c患者分享生活中富有生命力并含有教育意義的現(xiàn)實案例或相似經(jīng)歷，用親切和藹的語言、關(guān)切的情態(tài)啟發(fā)、誘導(dǎo)患者勇于表達，共同探討疾病問題，使患者更加輕松地、坦誠地進行語言溝通。如此，醫(yī)患雙方有近似相等的權(quán)力和地位，賦予患者更多的權(quán)利和空間充分釋放憂慮，建立信任和合作的醫(yī)患關(guān)系。

第三，確保治療效果。一方面，醫(yī)生對患者言語寬慰與正向引導(dǎo)，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，能夠促使治療取得事半功倍的效果。比如“你的積極配合對治愈疾病已經(jīng)成功了一半?！贬t(yī)生認同與夸贊患者付出的努力使患者更加積極主動配合治療。另一方面，醫(yī)生恰當靈活地運用生動活潑的語言消除患者疑慮、緊張的不良情緒，既能有效地表達自己的意圖，又讓患者感受到真誠、溫暖和可信，促進患者發(fā)揮主觀能動性與創(chuàng)新性對抗疾病。

醫(yī)患間的語言溝通與相互作用是產(chǎn)生醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)和必要過程，醫(yī)患溝通是實現(xiàn)醫(yī)學(xué)目的、發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)職業(yè)精神的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)生在醫(yī)患語言溝通中起主導(dǎo)作用，患者是醫(yī)患語言溝通的主體。提高醫(yī)生對于醫(yī)患語言溝通的認識，通過醫(yī)生的語言溝通體現(xiàn)醫(yī)生對患者的同情、真誠與關(guān)愛等濃厚的情感關(guān)懷，創(chuàng)造融洽和諧的醫(yī)患關(guān)系，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)為人類健康服務(wù)的價值目標。