郭雨朦

一、公立醫(yī)院經(jīng)營特點

（一）物料需求種類較多

在“原材料”上，即公立醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)時，需要消耗的資源，不僅包括有形的物資，也包括無形的物資，物資需求種類較多。因此，在其采購藥品、設(shè)備等環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院具有選擇權(quán)。同時，公立醫(yī)院雖然受行政管轄，提供的醫(yī)療服務(wù)定價是非市場化的，但其釆購的藥品、設(shè)備等資產(chǎn)的價格是市場化的。

（二）提供非標(biāo)準(zhǔn)“產(chǎn)品”

公立醫(yī)院提供的“產(chǎn)品”是非標(biāo)準(zhǔn)化的。公立醫(yī)院因為受行政管理體系約束的原因，大多數(shù)公立醫(yī)院的絕大部分醫(yī)療服務(wù)都沒有自主定價權(quán)，“產(chǎn)品”定價非市場化。公立醫(yī)院不能根據(jù)自身對資金的需求自行安排“產(chǎn)品”價格獲取利益，因此公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)對其財務(wù)狀況只能起到不由自身控制的彌補作用。

（三）具有“重資產(chǎn)”特征

公立醫(yī)院的開設(shè)主體是政府，其價值定位也是我國醫(yī)療服務(wù)的主要提供者。在體量上，其為社會提供便捷、價廉的醫(yī)療服務(wù)的戰(zhàn)略目標(biāo)決定了它屬于重資產(chǎn)型組織，有大量高價值的醫(yī)療設(shè)備。因此，公立醫(yī)院的經(jīng)營規(guī)模、收入規(guī)模等都屬于行業(yè)主導(dǎo)地位，資金流動量大。重資產(chǎn)的特征決定了在公立醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險管理中，資產(chǎn)管理是不可或缺的部分。

（四）舉辦主體為政府

在舉辦主體上，公立醫(yī)院的開設(shè)主體是政府。因此公立醫(yī)院的資金有一部分自然來源于政府。一方面，其不用顧慮通常營利性組織需要面臨的破產(chǎn)的財務(wù)風(fēng)險，另一方面，也使其具有相對較低的風(fēng)險意識。此外，因為其舉辦主體的原因和本身公立醫(yī)院非營利性的設(shè)置目的，決定了其提供的產(chǎn)品需要體現(xiàn)公共性和公益性，這對其財務(wù)運行管理的目標(biāo)和普通企業(yè)目標(biāo)不盡相同。

二、公立醫(yī)院財務(wù)運行存在問題

（一）公立醫(yī)院財務(wù)運行與企業(yè)財務(wù)運行的比較

公立醫(yī)院的財務(wù)運行與企業(yè)財務(wù)運行具有一定的相似之處。無論是公立醫(yī)院還是企業(yè)，對財務(wù)運行中產(chǎn)生的風(fēng)險采取的態(tài)度都是相同的。財務(wù)運行風(fēng)險無差別地會對經(jīng)濟(jì)體產(chǎn)生負(fù)面的影響，公立醫(yī)院和企業(yè)都希望能夠控制財務(wù)風(fēng)險，避免負(fù)面影響，可以采取相似的控制風(fēng)險方法。對于財務(wù)風(fēng)險，公立醫(yī)院和企業(yè)可以采取的風(fēng)險控制方法是相似的。二者也有不同之處，企業(yè)作為營利性組織，通常情況下不能將政府補助作為其經(jīng)常性收入，因此受到財務(wù)運行不足影響比較低。受其戰(zhàn)略目標(biāo)的影響，企業(yè)還需要保證盈利，壓力帶來動力，相應(yīng)地，它也就有比較完善的內(nèi)部控制制度，盡可能防范所有可能出現(xiàn)的財務(wù)風(fēng)險，手段相對而言比較強硬。而公立醫(yī)院因為有政府補助，財務(wù)運行受政府補助影響較大，同時，公立醫(yī)院的目標(biāo)是保證收支平衡，盈利不是其首要目標(biāo)，因此公立醫(yī)院比企業(yè)防范風(fēng)險的手段欠完善，強度也較為溫和。對于公立醫(yī)院而言，因為其本身非營利機(jī)構(gòu)的性質(zhì)特征，所以其風(fēng)險控制要求相對企業(yè)而言稍低一點，因此其整體風(fēng)險意識總體比企業(yè)稍弱一些。

（二）公立醫(yī)院財務(wù)運行問題分析

1.資金來源不足。在醫(yī)療改革的大背景下，政府提出改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“藥品加成”。公立醫(yī)院來自政府的收入已經(jīng)從以前的“財政投入、醫(yī)療服務(wù)收入、藥品加成”變?yōu)榱恕柏斦度?、醫(yī)療服務(wù)收入”，公立醫(yī)院顯然不能依靠財政補助實現(xiàn)收支平衡甚至有盈余；公立醫(yī)院的籌資渠道狹窄，籌資活動不能實現(xiàn)財務(wù)杠桿。

2.運營能力維護(hù)與擴(kuò)大壓力很大。公立醫(yī)院在面臨民營醫(yī)院發(fā)展壯大，醫(yī)療市場激烈競爭時，需要通過購買大型設(shè)備增加其競爭力，但是同一區(qū)域醫(yī)院的病患人數(shù)，需要的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療服務(wù)相對而言在一定時期內(nèi)是比較穩(wěn)定的。因此，醫(yī)院通過投資髙、精、尖設(shè)備，很難在短期內(nèi)獲得與投資相匹配的效益。

3.全面預(yù)算管理執(zhí)行和監(jiān)管體系不完善。全面預(yù)算管理在實際執(zhí)行過程中往往存在執(zhí)行不到位的情況，較容易出現(xiàn)醫(yī)院制定的發(fā)展目標(biāo)由于缺乏科學(xué)準(zhǔn)確的預(yù)見性致使預(yù)算計劃與實際情況不符的現(xiàn)象；并且在執(zhí)行預(yù)算過程中缺乏有效的控制約束，不能對全面預(yù)算執(zhí)行工作起到規(guī)范指導(dǎo)作用。另外，由于對政策變化和環(huán)境改變等因素考慮不周全，在設(shè)計編制預(yù)算時會出現(xiàn)無法就編制的預(yù)算進(jìn)行相應(yīng)變更、調(diào)整，致使編制的原有預(yù)算方案無效，無法順利實施預(yù)算，給醫(yī)院帶來一定損失。預(yù)算執(zhí)行中監(jiān)管評價手段相對滯后也是執(zhí)行全面預(yù)算不到位的另一個原因，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行方案在各科室不能有效執(zhí)行。由于未能有效全面實施考核評價工作，致使全面預(yù)算管理工作的嚴(yán)肅、權(quán)威性降低，全面預(yù)算管理工作的有序開展受到一定限制。

三、公立醫(yī)院財務(wù)運行建議

（一）建立財務(wù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制

醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險評價體系需全面準(zhǔn)確、科學(xué)合理的評價醫(yī)院的財務(wù)狀況和經(jīng)營成果，減輕醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險，幫助管理者做出合理決策。

1.建立財務(wù)風(fēng)險預(yù)警體系。財務(wù)風(fēng)險預(yù)警體系是醫(yī)院有效預(yù)測和避免經(jīng)營風(fēng)險的關(guān)鍵。醫(yī)院可以通過財務(wù)風(fēng)險預(yù)警體系準(zhǔn)確的預(yù)測、分析、識別以及評估可能給醫(yī)院帶來的各種財務(wù)風(fēng)險，提高抗風(fēng)險能力，保證可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院在財務(wù)風(fēng)險預(yù)警體系的構(gòu)建時要遵循重要性、開放性和零容忍原則。風(fēng)險預(yù)警體系首先要對財務(wù)風(fēng)險進(jìn)行識別和評估，對財務(wù)風(fēng)險進(jìn)行相應(yīng)的重要性和關(guān)鍵性分析，評估出醫(yī)院的重要財務(wù)風(fēng)險。風(fēng)險預(yù)警機(jī)制要確定醫(yī)院的關(guān)鍵財務(wù)預(yù)警閥值，對經(jīng)營的風(fēng)險點及時發(fā)現(xiàn)和報警，建立動態(tài)財務(wù)管理體系。風(fēng)險預(yù)警體系要體現(xiàn)出醫(yī)院的效益預(yù)警指標(biāo)、債務(wù)預(yù)警指標(biāo)、資金周轉(zhuǎn)指標(biāo)等。

2.建立財務(wù)風(fēng)險預(yù)警責(zé)任制度。想要建立和執(zhí)行財務(wù)風(fēng)險預(yù)警體系，還要建立相應(yīng)的財務(wù)風(fēng)險預(yù)警管理機(jī)構(gòu)，以確保財務(wù)風(fēng)險預(yù)警體系能夠發(fā)揮正常的功能。財務(wù)風(fēng)險預(yù)警管理機(jī)構(gòu)要對財務(wù)工作進(jìn)行監(jiān)督，要由管理人員、財務(wù)人員以及審計人員結(jié)合一些經(jīng)驗豐富的專家意見，共同完成財務(wù)風(fēng)險管理制度的制定。風(fēng)險管理制度要將相應(yīng)的財務(wù)風(fēng)險責(zé)任落實到個人，以提高醫(yī)院對財務(wù)風(fēng)險的預(yù)報和監(jiān)測能力。要對財務(wù)風(fēng)險預(yù)警進(jìn)行責(zé)任劃分，明確財務(wù)風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)的責(zé)任部門，確定風(fēng)險預(yù)警等級和責(zé)任。風(fēng)險預(yù)警管理人員要及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險預(yù)警，及時將風(fēng)險信息反饋到相關(guān)部門，以便及時制定風(fēng)險應(yīng)對方案。財務(wù)風(fēng)險預(yù)警要進(jìn)行等級劃分，不同的風(fēng)險預(yù)警要由不同的人員來處理。

3.建立財務(wù)風(fēng)險預(yù)警處理制度

（1）強化財務(wù)預(yù)警信息的審核工作。通過醫(yī)院自身的內(nèi)部數(shù)據(jù)，結(jié)合經(jīng)營情況，對財務(wù)風(fēng)險進(jìn)行系統(tǒng)的分析。通過對原材料以及人工成本的分析，可以降低人為因素造成的偏差，保證財務(wù)預(yù)警的準(zhǔn)確性。管理人員要對審核的財務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行確認(rèn)，明確風(fēng)險預(yù)警。

（2）強化財務(wù)風(fēng)險預(yù)警分析和應(yīng)對。管理人員和財務(wù)人員要充分分析預(yù)警指標(biāo)的各要素，準(zhǔn)確評估出財務(wù)風(fēng)險的類型和大小，對財務(wù)風(fēng)險的敏感性做出準(zhǔn)確的判斷，找出財務(wù)風(fēng)險預(yù)警出現(xiàn)的原因，對可能給醫(yī)院造成的損失進(jìn)行評估。將風(fēng)險處理責(zé)任落實到具體部門和個人，監(jiān)督風(fēng)險處理方案的具體執(zhí)行，在規(guī)定的時限內(nèi)化解財務(wù)風(fēng)險。

（3）構(gòu)建財務(wù)風(fēng)險預(yù)警報告和保障體系。相關(guān)部門要將風(fēng)險處理的具體流程及時公布，使全體員工明確財務(wù)風(fēng)險的相關(guān)指標(biāo)。財務(wù)風(fēng)險報告要包括財務(wù)風(fēng)險預(yù)警的運轉(zhuǎn)、財務(wù)風(fēng)險的應(yīng)對措施、財務(wù)風(fēng)險給企業(yè)可能帶來的損失和影響等內(nèi)容，為醫(yī)院搭建風(fēng)險預(yù)警平臺，建立風(fēng)險預(yù)警保障體系。

（二）加強預(yù)算管理

全面預(yù)算是現(xiàn)代醫(yī)院管理中的重要形式之一，全面預(yù)算管理可以實現(xiàn)統(tǒng)一經(jīng)營管理、明確奮斗目標(biāo)、激發(fā)動力、增強管理能力、提高醫(yī)院的綜合競爭能力。只有加強醫(yī)院預(yù)算控制和成本控制的管理，才能降低醫(yī)療成本，確保醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的穩(wěn)步提升。

1.成立預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)。成立預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)，明確職責(zé)，是實施預(yù)算管理的基礎(chǔ)，預(yù)算管理需要醫(yī)院投入相當(dāng)?shù)娜肆?、物力，需要領(lǐng)導(dǎo)成員的支持和全體職工的積極參與。醫(yī)院通常要建立一個預(yù)算管理委員會來組織全面預(yù)算的實施，主要由院長、總會計師，相關(guān)科室主要領(lǐng)導(dǎo)為成員組成，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、預(yù)算期工作計劃以及上年度的預(yù)算執(zhí)行情況，確定下一年度預(yù)算目標(biāo)，負(fù)責(zé)預(yù)算方案的確定、審批、調(diào)整。

2.需了解醫(yī)院內(nèi)、外部環(huán)境。市場經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)要服從于市場經(jīng)濟(jì)的客觀規(guī)律，所以在預(yù)算管理中要準(zhǔn)確把握國家宏觀經(jīng)濟(jì)政策取向，衛(wèi)生改革的總體方向，周邊醫(yī)療市場資源配置狀況，地區(qū)國民收入發(fā)展趨勢，市民醫(yī)療消費需求發(fā)展情況，以及同行業(yè)相關(guān)信息。充分把握醫(yī)院內(nèi)部工作思路、目標(biāo)，各項事業(yè)發(fā)展計劃和實施計劃，全面了解單位人員編制、財產(chǎn)分布及使用情況，了解科室、部門的人員、設(shè)備、技術(shù)力量、盈利能力、工作量情況，并對歷年數(shù)據(jù)進(jìn)行加工、分析、以便做好經(jīng)費的預(yù)算和項目論證工作。

3.建立科學(xué)合理的預(yù)算指標(biāo)。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)其發(fā)展規(guī)劃、工作任務(wù)以及業(yè)務(wù)需要和財力可能，參照上年度預(yù)算執(zhí)行情況，本著量力而行、勤儉節(jié)約的原則，編制本年度財務(wù)預(yù)算。預(yù)算執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，即要掌握預(yù)算編制的度，實行彈性預(yù)算，使預(yù)算具有一定的柔性，在確定各層次、環(huán)節(jié)預(yù)算執(zhí)行組織責(zé)任目標(biāo)和獎懲標(biāo)準(zhǔn)時，確定一個原則性的目標(biāo)框架，指明要達(dá)到的基本目標(biāo)和應(yīng)遵循的基本要求，但也要考慮醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境的實際變化，及時調(diào)整預(yù)算，以防固守已嚴(yán)重脫離實際的預(yù)算目標(biāo)，而造成較大損失。預(yù)算執(zhí)行是預(yù)算管理的核心，以預(yù)算剛性為基本條件，可利用絕對數(shù)與相對數(shù)相結(jié)合，以絕對數(shù)反映預(yù)算的剛性，以相對數(shù)及彈性區(qū)間來反映預(yù)算的柔性，以應(yīng)對各種風(fēng)險和不可抗力，增強預(yù)算的適用性，對確實超出預(yù)算的開支要提出書面報告，經(jīng)院長辦公會議研究再決定。在年末，醫(yī)院預(yù)算管理部門及預(yù)算專職部門負(fù)責(zé)人就可召集各科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員會議，收集各科室年度內(nèi)的預(yù)算執(zhí)行情況和下一年度支出計劃。根據(jù)國家宏觀經(jīng)濟(jì)政策、醫(yī)療市場情況、上一年度預(yù)算執(zhí)行情況，本著以收定支、收支平衡、保證重點、統(tǒng)籌兼顧的原則，并考慮有關(guān)支出的輕重緩急，社會效益，資金承受能力等，使預(yù)算指標(biāo)趨于科學(xué)合理。

4.對醫(yī)院收支目標(biāo)進(jìn)行合理分解，并層層落實到科室、部門。對于業(yè)務(wù)收入部門，根據(jù)業(yè)務(wù)科室的歷年經(jīng)營狀況及技術(shù)水平，結(jié)合科室的人員結(jié)構(gòu)，設(shè)備投入情況，醫(yī)院對科室的扶持政策，科室所承擔(dān)的職能來分解落實收入目標(biāo)；根據(jù)收入配比它的藥品、器械、材料消耗支出；根據(jù)歷年情況核定其他公用經(jīng)費支出。對于行政后勤部門，主要根據(jù)它所承擔(dān)的職能，任務(wù)，強調(diào)費用的合理開支，減少浪費，通過定額、定項管理的辦法來核定費用支出。當(dāng)然，這些收支指標(biāo)的分解、落實并非一勞永逸，而是按“自上而下，自下而上，上下結(jié)合，多次平衡”的方式進(jìn)行，從而縮小預(yù)算與實際的偏差，使目標(biāo)更具合理性和可操作性。

5.改進(jìn)全面預(yù)算編制方法。醫(yī)院預(yù)算管理必須有一套相應(yīng)的管理制度體系作為支撐，從而使醫(yī)院上下按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)開展工作，避免因標(biāo)準(zhǔn)不一造成財務(wù)問題。醫(yī)院必須聯(lián)系實際情況，根據(jù)國家的相關(guān)規(guī)定，制定和頒布符合本醫(yī)院特點和方便使用的《預(yù)算管理規(guī)則》，明確預(yù)算的要求以及藥品、衛(wèi)生材料物資購銷、經(jīng)費開支、非醫(yī)療性開支等權(quán)限，做到各項具體事項有法可依。在實踐中不能孤立地采用某一種方法來編制每一個預(yù)算項目，而要根據(jù)不同預(yù)算項目業(yè)務(wù)發(fā)生特點和規(guī)律分別采用不同的編制方法。

6.建立全面預(yù)算管理的評價與激勵機(jī)制。醫(yī)院全面預(yù)算管理是一項全員參與，全面覆蓋，全程跟蹤的系統(tǒng)工程，要使其有效實施，必須充分調(diào)動管理者和全院職工的積極性，將執(zhí)行情況與醫(yī)院管理者、職工的經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，并做到獎罰分明、到位。要獎罰，必須定期對科室的實績與預(yù)算的差異進(jìn)行分析、評估，考評中要求明確責(zé)任，區(qū)分執(zhí)行中的可控及不可控因素，對于那些由于責(zé)任部門所創(chuàng)造的預(yù)算績效，按增加收入、節(jié)約支出金額的一定比例確定獎勵額度；對由于主觀過失所造成的損失，按收入減少、超支額度酌情確定責(zé)罰額度。

（三）嚴(yán)格醫(yī)院預(yù)算管理的檢查和監(jiān)督

預(yù)算指標(biāo)分解落實后，預(yù)算是否有效執(zhí)行，關(guān)鍵是能否實施及時有效的檢查和監(jiān)督。在預(yù)算的執(zhí)行過程中，醫(yī)院各部門在醫(yī)療活動及相關(guān)的各項活動中，要充分地按預(yù)算辦事，圍繞實現(xiàn)預(yù)算開展經(jīng)濟(jì)活動，適時實施必要的制約手段，把醫(yī)院管理的方法策略全部融合于執(zhí)行預(yù)算的過程中。相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)不能根據(jù)個人意識對財務(wù)預(yù)算進(jìn)行干預(yù)，更不能肆意以突發(fā)事件等借口為由將管理規(guī)定進(jìn)行曲解。醫(yī)院內(nèi)部從上到下要執(zhí)行統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)算活動要在統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)下嚴(yán)格進(jìn)行。醫(yī)院應(yīng)建立健全的定期檢查、考核和分析制度，成立由財務(wù)科、監(jiān)察科、審計科等相關(guān)職能科室組成的考核小組，定期對預(yù)算的執(zhí)行情況進(jìn)行日常檢查、監(jiān)督和分析，定期向醫(yī)院匯報預(yù)算執(zhí)行的情況，實時監(jiān)控，對于預(yù)算執(zhí)行中出現(xiàn)的新情況、新問題及出現(xiàn)偏差較大的項目，應(yīng)及時查找原因，提出改進(jìn)的建議或措施，確保醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)的順利完成。

四、結(jié)語

本文通過對公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險現(xiàn)狀的分析，提出了醫(yī)院需要建立財務(wù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制、加強預(yù)算管理的具體建議，來提高其公立醫(yī)院財務(wù)管理水平。通過本文研究，可以為醫(yī)院管理者和政府部門決策提供依據(jù)，促進(jìn)整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)持續(xù)健康、穩(wěn)定的發(fā)展，也為以后的相關(guān)研究提供有益的參考和借鑒。