司端濤 黃庭柏 王蓉 王江濤 張升文

【摘要】目的：觀察常規(guī)藥物治療組和聯(lián)合應(yīng)用組在治療股骨頭壞死患者的CT骨密度值變化情況。方法：收集經(jīng)過CT檢查確診為單側(cè)股骨頭壞死患者80例，按照隨機(jī)分組原則，將其分為常規(guī)藥物治療組和聯(lián)合體外沖擊波治療組，兩組患者各為40例。常規(guī)治療組給予常規(guī)藥物治療，共治療3個(gè)月，每個(gè)月治療兩周休息兩周;聯(lián)合體外沖擊波治療組在常規(guī)組治療方案的基礎(chǔ)上增加體外沖擊波治療，每月在常規(guī)治療2周結(jié)束后予以體外沖擊波治療2周，共治療3個(gè)月，方法均每日1次，5天為1療程。于治療前和治療3個(gè)月后對(duì)2組患者的股骨頭區(qū)域CT密度值進(jìn)行測(cè)量。結(jié)果：治療后2組患者股骨頭區(qū)域CT值較治療前組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且聯(lián)合治療組治療后的區(qū)域CT值，與常規(guī)治療組治療后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：通過在藥物治療股骨頭壞死方案的基礎(chǔ)上增加體外沖擊波治療可提高股骨頭壞死患者股骨頭區(qū)域的CT密度值。

【關(guān)鍵詞】 體外沖擊波;股骨頭壞死、骨密度

股骨頭壞死的綜合治療是骨關(guān)節(jié)外科的治療難題，目前仍未有有效的方法從根本上治療股骨頭壞死的發(fā)生的生理病理改變。隨著股骨頭壞死病程的發(fā)生發(fā)展，最終會(huì)導(dǎo)致股骨頭區(qū)域骨組織逐步壞死塌陷關(guān)節(jié)變形。 股骨頭壞死具有很高的致殘率，雖然目前對(duì)股骨頭壞死患者行人工關(guān)節(jié)置換或者曲形轉(zhuǎn)子間內(nèi)翻截骨術(shù)可以解決最終問題，但對(duì)年輕或股骨頭壞死早期病變的患者，首選的治療方案是保守治療，通過藥物、理療及中醫(yī)中藥等治療方法起到改善癥狀延緩病情進(jìn)展的作用。最近的研究發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波對(duì)改善股骨頭缺血有一定療效，從而起到治療股骨頭壞死的作用。本研究在藥物治療股骨頭壞死方案的基礎(chǔ)上加用體外沖擊波治療，觀察其對(duì)股骨頭區(qū)域CT密度值的影響，進(jìn)一步了解其治療效果。

一、對(duì)象與方法

1、研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：

根據(jù)病史、癥狀、體征及磁共振檢查診斷為單側(cè)ONFH;符合ONFH國際骨循環(huán)研究學(xué)會(huì)（Associalion Research Circulation Osseous，ARCO）分期。簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良合并股骨頭壞死;合并風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;髖部外傷史;合并感染性疾病;精神異常不能配合者;依從性差的患者。

收集我院2018年7月-2019年7月經(jīng)CT檢查臨床確診為單側(cè)股骨頭壞死患者80例且符合上述診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入實(shí)驗(yàn)患者隨機(jī)分為2組，兩組患者的例數(shù)、性別、平均年齡、ARCO分期等一般資料組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P>0.05），具有可比性。

2、治療方法

常規(guī)治療組給予常規(guī)藥物治療，包括口服塞來昔布，1片bid，口服阿侖膦酸鈉1片，qd，靜脈滴注丹參川芎嗪注射液20ml，qd，2周天為1療程，每月治療2周休息2周，連續(xù)治療3個(gè)月。聯(lián)合治療組在常規(guī)治療組治療方案的基礎(chǔ)上在常規(guī)藥物休息2周期間增加體外沖擊波治療。 體外沖擊波： 建議使用高能聚焦ESW來處理ONFH，而不是使用低能量的徑向壓力波。針對(duì)不同類型的股骨頭壞死類型，采用少量多次療法，將沖擊波探頭置于患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)域，探頭指向股骨頭方向，在股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)域移動(dòng)探頭，患者出現(xiàn)明顯針刺感即為病變區(qū)域，治療能量密度0.14-0.16 mj/mm2，沖擊頻率每分鐘60-100次，沖擊次數(shù)1000次，每日1次，5 d為1個(gè)療程，每月共治療2個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)月。

二、評(píng)價(jià)方法

分別于治療前和治療3個(gè)月后對(duì)2組患者行股骨頭CT平掃，取股骨頭平面區(qū)域內(nèi)的CT平均密度值進(jìn)行評(píng)估。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有數(shù)據(jù)以表示，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

四、結(jié) 果

治療前2組患者股骨頭區(qū)域CT密度值組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后2組患者股骨頭區(qū)域CT密度值組內(nèi)治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且聯(lián)合治療組治療后的股骨頭區(qū)域CT密度值與常規(guī)治療組治療后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

五、討 論

最近幾年體外沖擊波技術(shù)在臨床的廣泛開展及應(yīng)用成為其臨床治療疾病的熱點(diǎn)。 股骨頭壞死作為骨科難治性疾病，多數(shù)行手術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷大且術(shù)后并發(fā)癥多，部分患者多無法接受。 隨著我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，精準(zhǔn)治療在各種疾病治療中起到重要作用，在疾病的不同時(shí)期選擇不同治療方案更符合目前的精準(zhǔn)醫(yī)療的要求。體外沖擊波在治療各種疾病的療效得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可，針對(duì)早、中期股骨頭無菌性壞死， 傳統(tǒng)的髓芯減壓手術(shù)方法盡管具有一定療效，但是并發(fā)癥眾多，包括創(chuàng)傷、感染及遺留疼痛。而體外沖擊波技術(shù)則完全避免了上述并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)藥物治療方案的基礎(chǔ)上體外沖擊波治療患者3個(gè)月后，平均 CT密度值與組內(nèi)治療前和對(duì)照組治療后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0.05）。該結(jié)果提示，體外沖擊波治療對(duì)股骨頭壞死治療效果顯著，可有效地增強(qiáng)患者壞死股骨頭密度。本研究通過比較了常規(guī)藥物治療組與體外沖擊波聯(lián)合治療組的療效差異，證實(shí)了體外沖擊波對(duì)股骨頭壞死治療的有效性和相對(duì)于傳統(tǒng)藥物治療的優(yōu)越性。Ding等通過回顧性研究調(diào)查的臨床療效早期體外沖擊波治療股骨頭壞死。通過研究早期治療組和常規(guī)治療組在愈合率分別為66.67%、21.43%，兩組在愈合率上存在顯著差異（P< 0.05）。研究表明，早期EWST的愈合率臨床減輕疼痛效果及功能改善情況較常規(guī)EWST更高。觀察18個(gè)月后兩組之間股骨頭壞死體積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義觀察（P <0.05），提示早期ESWT可明顯減少壞死骨組織體積。Wang等對(duì)ESWT治療ONFH的機(jī)制進(jìn)行了研究，14例患者在行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前接受ESWT治療。病理結(jié)果顯示，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前接受ESWT治療的患者股骨頭中細(xì)胞增殖更為活躍。Ma等應(yīng)用ESWT作用于兔股骨頭壞死模型，發(fā)現(xiàn)ESWT可促進(jìn)VEGF蛋白及其mRNA的表達(dá)。VEGF作為一種促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂的因子，能夠直接刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)血管新生，增加血管通透性，改善局部血供，從而在骨組織修復(fù)過程中發(fā)揮重要作用。Vulpiani等的研究還發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波對(duì)ARCO分期為I期至II期的患者，其治療效果顯著優(yōu)于ARCOIII期患者。 Ludwig等對(duì)22例平均年齡為54.9歲的股骨頭壞死患者進(jìn)行了研究，術(shù)后1年的隨訪結(jié)果顯示，治療組在VAS疼痛評(píng)分、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及影像學(xué)表現(xiàn)上均明顯優(yōu)于未接受治療組。我們通過實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)ESWT作為一種有效的生物力學(xué)刺激，能夠通過提高患者的疼痛閾值、促進(jìn)壞死股骨頭成骨效應(yīng)及新生血管形成等改變股骨頭的病理生理狀態(tài)，從而達(dá)到緩解疼痛，減輕癥狀改善關(guān)節(jié)功能的臨床效果。

綜上所述，體外沖擊波作為一種無創(chuàng)、安全、有效的治療方法，自1996年起應(yīng)用于股骨頭骨壞死（ONFH）的治療。雖然這種療法越來越廣泛地使用，但在治療過程中仍受到很多條件的限制和應(yīng)用缺陷。臨床距離能夠形成按照不同類型不同程度的股骨頭壞死制定科學(xué)的個(gè)性化治療方案還有一定差距，通過相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究提供高水平的循證治療醫(yī)學(xué)證據(jù)，為股骨頭患者提供更合適的治療方案是下一步研究的重點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1] ?Osawa Y（1）， Seki T（1）， Okura T et al. Curved Intertrochanteric Varus Osteotomy vs Total Hip Arthroplasty for Osteonecrosis of the Femoral Head in Patients Under 50 Years Old[J].J Arthroplasty. 2020 Jan 18.

[2] ?Zhongguo Xiu Fu Chong Jian et al.Extracorporeal shockwave therapy for osteonecrosis of femoral head： traps and challenges[J]. Article in Chinese; Abstract available in Chinese from the publisher，2019 Jun 15;33（6）：659-661.

[3] 孔繁榮，梁玉紅，秦樹光等，體外沖擊波修復(fù)重建骨組織結(jié)構(gòu)治療股骨頭缺血性壞死的臨床應(yīng)用[J].中國骨傷，2010，23（1）：12-15.

[4] ?Ding H，Wang S， Feng H， et al.Clinical efficacy of individual extracorporeal shockwave treatment[J].Orthopade.2019，Jul;48（7）：610-617.

[5] ?Wang CJ， Wang FS， Ko JY， et al. Extracorporeal shockwave therapy shows regeneration in hip necrosis[J]. Rheumatology，2008， 47（4）：542-546.

[6] ?Ma HZ， Zeng BF， Li XL， et al. Temporal and spatial expression of BMP-2 in sub-chondral bone of necrotic femoral heads in rabbits by use of extracorporeal shock waves[J]. ActaOrthopaedica， 2008， 79（1）：98-105.

[7] ?Ma HZ， Zeng BF， Li XL. Upregulation of VEGF in subcho-ndral bone of necrotic femoral heads in rabbits with use of extracorporeal shock waves[J]. Calcif Tissue Int， 2007，81（2）：124-131.

[8] ?Vulpiani MC，Vetrano M，Trisehitta D，et a1.Extraeorporeal shock wave therapy in early osteoneerosis of the femoral head：prospective clinical study with long term follow up[J].Arch Orthop Trauma Surg，2012，132（4）：499-508.

[9] ?LUDWIG J，LAUBER S，LAUBER H J，eta1.High—energy shock wave treatment of femoral head necrosis in aduhs[J].Clin Orthop Relat Res，200l，387：119—126.

[10] ?ZHANG Q Y，LlU L H，SUN W，et a1.Extracorporeal shockwave therapy in osteoneerosis of femoral head[J].Medicine，2017.96（4）：e5897.