姚 川 張 曉 董艷鵬

南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473000

病毒性腦膜炎(viralmeningitis，VM)和化膿性腦膜炎(purulent meningitis，PM)是兒童時(shí)期常見的顱內(nèi)感染性疾病，分別由顱內(nèi)病毒和細(xì)菌感染所致，具有起病急、病情重等特點(diǎn)，早期診斷和及時(shí)治給予有效的臨床治療是降低患兒病死率、減少后遺癥及并發(fā)癥發(fā)生率、改善患兒預(yù)后的關(guān)鍵[1-4]。疾病早期VM和PM的臨床表現(xiàn)常不典型，臨床癥狀相似且均無(wú)典型的腦脊液改變；此外，患兒顱腦影像學(xué)改變?cè)诟腥境跗谝嗖幻黠@，往往在病變較為明顯時(shí)才具有較大的診斷價(jià)值，因此早期VM和PM不易于臨床診斷和鑒別[5-8]。腦脊液病原學(xué)檢測(cè)是鑒別診斷VM和PM的金標(biāo)準(zhǔn)，然而腦脊液培養(yǎng)時(shí)間周期長(zhǎng)，對(duì)于指導(dǎo)抗感染治療方案的確定通常具有一定的滯后性，不利于對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)、正確的抗感染治療。因此，尋找快速、有效的輔助診斷方法具有非常重要的臨床意義。目前已報(bào)道的存在于腦脊液中與神經(jīng)損傷相關(guān)的分子標(biāo)志物，如腦型肌酸激酶同工酶(creatine kinaes BB isozyme，CK-BB)、腺苷脫氨酶(adenosine deaminase，ADA)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)方便，且通常能快速獲得檢查結(jié)果，但關(guān)于CK-BB、ADA在兒童顱內(nèi)感染中的鑒別診斷價(jià)值尚未有統(tǒng)一結(jié)論[9-10]。本研究通過檢測(cè)南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院2018-04—2020-04收治的PM和VM患兒腦脊液CK-BB及ADA水平，探討其在兒童VM、PM鑒別診斷中的價(jià)值，以期為兒童顱內(nèi)感染的早期鑒別診斷及臨床治療策略優(yōu)化提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1一般資料收集2018-04—2020-04南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院顱內(nèi)感染患兒96例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)病程3 d以內(nèi)；(2)符合高熱、頭痛、嘔吐等顱內(nèi)感染的臨床表現(xiàn)，并最終經(jīng)病原學(xué)檢查確診。排除患兒家屬不同意或患兒不配合本研究者。96例顱內(nèi)感染患兒中男54例，女42例；年齡2～11歲，平均7.36歲。根據(jù)腦脊液病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果，96例患兒中病毒性腦膜炎58例(VM組)和化膿性腦膜炎38例(PM組)。另選取同期住院的疑似偏頭痛患兒24例(對(duì)照組)，均排除顱內(nèi)感染。3組患兒性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.103，P=0.950)，各組年齡比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.729，P=0.485)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1．2方法所有患兒入院后24 h內(nèi)經(jīng)腰椎穿刺采集腦脊液，采集過程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。將采集的腦脊液樣本分為兩份，其中一份用于病原微生物培養(yǎng)鑒定；一份離心后留取上清液于-80 ℃保存待檢測(cè)CK-BB和ADA。CK-BB含量測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，操作嚴(yán)格按說(shuō)明書要求進(jìn)行。ADA含量采用連續(xù)監(jiān)測(cè)法測(cè)定，試劑盒購(gòu)自北京九強(qiáng)生物技術(shù)有限公司。

表1 3組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

2 結(jié)果

2．13組腦脊液CK-BB、ADA水平比較3組患兒腦脊液CK-BB、ADA水平組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；VM組CK-BB水平明顯高于PM組和對(duì)照組，PM組ADA水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PM組ADA水平高于VM組、對(duì)照組(P<0.05)，VM組和對(duì)照組ADA水平比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 3組腦脊液CK-BB、ADA水平比較Table 2 Comparison on levels of cerebrospinal fluid CK-BBand ADA among the three

2．2腦脊液CK-BB、ADA對(duì)VM、PM的診斷價(jià)值繪制腦脊液CK-BB、ADA診斷PM的ROC曲線，見圖1。以約登指數(shù)最大時(shí)為最佳臨界點(diǎn)，CK-BB、ADA診斷PM的最佳截值分別為9.17 U/L、1.45 U/L；ADA診斷PM的AUC大于CK-BB診斷PM的AUC(Z=2.250，P=0.024)。見表3。繪制腦脊液CK-BB診斷VM的ROC曲線，見圖2。CK-BB診斷VM的最佳截值為12.06 U/L，AUC為0.834(95%CI：0.734～0.908)，與AUC=0.5比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=6.430，P<0.001)。

圖1 腦脊液CK-BB、ADA診斷PM的ROC曲線Figure 1 ROC curves of cerebrospinal fluid CK-BB and ADA for the diagnosis of PM

圖2 腦脊液CK-BB診斷VM的ROC曲線Figure 2 ROC curves of cerebrospinal fluid CK-BB for the diagnosis of VM

表3 腦脊液CK-BB、ADA診斷PM的診斷效能Table 3 Diagnostic efficiency of cerebrospinal fluid CK-BB and ADA for PM

3 討論

兒童時(shí)期顱內(nèi)感染以VM、PM以及結(jié)核性腦膜炎多見，隨著卡介苗預(yù)防接種的廣泛普及，目前結(jié)核性腦膜炎的患病率已明顯降低[11-12]。本研究確診的顱內(nèi)感染患兒均為VM和PM患兒。PM是由腦膜炎雙球菌、肺炎雙球菌和流感桿菌等化膿性細(xì)菌侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)、感染腦膜引起的急性炎癥反應(yīng)綜合征，是兒童時(shí)期常見的顱內(nèi)感染性疾病[13-14]。PM的臨床表現(xiàn)主要有急性發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征以及腦脊液化膿性改變等。但在疾病早期PM的臨床表現(xiàn)不典型，顱內(nèi)壓增高征可較晚出現(xiàn)，且又常缺乏明顯的腦膜刺激征，早期無(wú)典型的腦脊液改變，故對(duì)其早期準(zhǔn)確診斷較為困難，極易因與VM不能區(qū)分而誤診[15-17]。

CK-BB是肌酸激酶同工酶之一，主要存在于中樞神經(jīng)元以及星形細(xì)胞中[18-19]。研究顯示CK-BB是反映神經(jīng)元損傷程度的一種敏感標(biāo)志物[20]，對(duì)于判斷中樞神經(jīng)元損傷特異性強(qiáng)，CK-BB水平與腦損傷程度及預(yù)后具有良好的密切聯(lián)系。正常情況下CK-BB在血液中含量極低，幾乎不能檢出，腦脊液中CK-BB不能通過完整的血腦屏障。腦組織受到感染損傷后，CK-BB從損傷水腫的腦細(xì)胞擴(kuò)散至腦脊液中，可經(jīng)血腦屏障進(jìn)入血液，引起腦脊液和血清中CK-BB值升高，故CK-BB能夠很好地反映顱內(nèi)感染后腦組織的損傷程度。研究[21]同時(shí)檢測(cè)了腦脊液和血液中CK-BB值，發(fā)現(xiàn)二者具有很好的正相關(guān)性。本研究中腦脊液CK-BB在VM組中最高，其次為PM組，且均顯著高于對(duì)照組，提示CK-BB可能是鑒別診斷VM、PM的潛在分子標(biāo)志物。進(jìn)一步通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，CK-BB對(duì)VM、PM均有較好的診斷價(jià)值，ROC曲線的AUC均>0.7，取約登指數(shù)最大時(shí)，CK-BB診斷VM和PM的最佳臨界值分別為12.06 U/L和9.17 U/L。需要指出的是，不同研究中由于檢測(cè)方法及樣本數(shù)量的差異，確定的診斷界值可能存在較大差異，因此準(zhǔn)確的診斷界值仍有待擴(kuò)大樣本量、標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法的研究進(jìn)一步確定。

ADA是一種與機(jī)體免疫有關(guān)的核酸代謝酶，廣泛分布于人體組織和細(xì)胞中，以淋巴組織中含量最高[22-25]。本研究發(fā)現(xiàn)3組患兒的腦脊液ADA水平進(jìn)行兩兩比較時(shí)，PM組ADA水平顯著高于VM組、對(duì)照組，但在VM組和對(duì)照組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示ADA是PM診斷的潛在分子標(biāo)志物，而不能作為VM的診斷因子。PM患者腦脊液中ADA水平升高的機(jī)制目前尚未完全明確，研究認(rèn)為可能與感染促進(jìn)T淋巴細(xì)胞的增殖、分化以及炎癥、滲出等密切相關(guān)[26-29]。此外，已有研究[30-31]指出ADA水平變化一定程度上可以反映腦組織損傷程度，PM以腦脊膜病變?yōu)橹?，患者腦細(xì)胞及血腦屏障受累明顯，而在VM患兒中樞受累及血腦屏障損傷較輕，可能是ADA在PM升高明顯，而在VM變化較小。進(jìn)一步行ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)ADA對(duì)PM具有較好的診斷價(jià)值，ROC曲線的AUC為0.818，當(dāng)ADA≥1.45 U/L時(shí)，其對(duì)PM的診斷能力優(yōu)于CK-BB(P=0.024)，提示ADA是輔助診斷PM的良好指標(biāo)，尤其在患兒臨床表現(xiàn)、腦脊液常規(guī)、生化不典型，而病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果尚未明確時(shí)。需要注意的是，ADA作為免疫相關(guān)的標(biāo)志物，并不能作為PM診斷的特異性指標(biāo)，僅能用于PM的輔助診斷。

CK-BB、ADA在兒童VM、PM感染早期診斷中有重要的輔助診斷價(jià)值。CK-BB≥12.06 U/L時(shí)，其對(duì)VM具有較好的診斷價(jià)值；ADA≥1.45 U/L時(shí)，其對(duì)PM具有較好的診斷價(jià)值。由于本研究為單中心的小樣本研究，結(jié)果可能存在一定偏差，需要標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法、擴(kuò)大樣本量的多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。