張 瑛，楊 永，楊連招，陳 玲

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)賽恩斯新醫(yī)藥學(xué)院，南寧 530222；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧 530022)

20世紀(jì)50年代，美國心臟病學(xué)者M(jìn)eyer Friedman等人提出以時間高度緊迫感、缺乏耐心、對人泛化性過度敵意和易煩躁、易怒、激動為特征的行為模式即A型行為模式，我國醫(yī)學(xué)界習(xí)慣稱為“A型性格”。血管內(nèi)皮功能障礙是A型行為引起高血壓病的重要生理機(jī)制之一；生活事件、社會支持、情緒障礙等心理社會因素的A型行為是造成原發(fā)性高血壓病的內(nèi)在因素。隨著“生物-心理-社會” 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，“心身醫(yī)學(xué)”肯定了原發(fā)性高血壓病與行為模式類型的關(guān)系，其發(fā)生及發(fā)展皆與A型行為有著顯著的相關(guān)性。

1 A型行為類型概念

1959年，美國心臟病學(xué)者M(jìn)eyer Friedman通過觀察研究冠心病患者的行為特征，提出了“A型行為模式”概念[1]。依從性是指個體對醫(yī)囑的遵從程度，包括服藥、飲食、運(yùn)動、生活方式等[2]。

2 A型行為類型原發(fā)性高血壓患者用藥依從性不良的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

2.1 國外研究現(xiàn)狀

A型行為人群多雄心勃勃，做事缺乏耐心，好競爭，情緒易激動。目前的研究結(jié)果表明，A型行為導(dǎo)致高血壓病患者遵醫(yī)用藥依從性低的原因尚不明確，人格特征與藥物依從性之間的關(guān)系可能是間接的因素[3]。國外學(xué)者Bittar[4]認(rèn)為，阻礙慢性病患者用藥依從性的主要原因有：患者對原發(fā)性高血壓病的危險性認(rèn)識不足，重視不夠；患者與醫(yī)生間缺乏有效交流或存在交流障礙；治療方案復(fù)雜且(或)患者接受有限、因各種主客觀原因?qū)е缕溆洸磺宸幱嬃亢痛螖?shù)等。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)聯(lián)合多種措施，加強(qiáng)社區(qū)干預(yù)，提高社區(qū)原發(fā)性老年高血壓病患者的用藥依從性。心理學(xué)研究表明，高血壓患者的治療依從性受到外在因素(性別、社會階層、成長環(huán)境、教育水平、家庭背景)和內(nèi)在因素(性格、情緒改變)的影響，因為外在因素不易控制，近年來學(xué)者們研究的重點(diǎn)多放在內(nèi)在因素對服藥依從性的影響上。國外學(xué)者Bautista[5]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患有抑郁癥的原發(fā)性高血壓病患者服用降壓藥物時，短期內(nèi)患者停藥的概率更高。心理社會因素可以潛在性地影響患者治療的依從性和堅持性，可見心理性格是慢性病患者用藥依從性較低的原因之一。

2.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

A型行為類型是阻礙原發(fā)性高血壓病患者用藥依從性不良的原因之一，如何提高A型行為原發(fā)性高血壓病患者的降壓效果，加強(qiáng)內(nèi)在因素對影響患者服藥依從性的研究是一個亟待解決的問題[6]。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在督導(dǎo)患者堅持服用降壓藥和調(diào)整生活方式的同時，應(yīng)積極尋求適宜的情緒調(diào)節(jié)，宣泄方式，對提高原發(fā)性高血壓病患者尤其是A型行為的社區(qū)老年高血壓患者的降壓療效、改善其預(yù)后具有極其重要的臨床意義。有針對性地對不同地域、年齡段、性別、高血壓分級開展多中心、大樣本的前瞻性研究將成為今后的工作方向。

國內(nèi)有研究人員認(rèn)為，神經(jīng)質(zhì)情緒是用藥依從性欠佳患者的危險因素之一[7]，表明用藥依從性欠佳患者往往具有情緒不穩(wěn)定，對各種刺激反應(yīng)過于強(qiáng)烈，極容易表現(xiàn)出焦慮、緊張和易怒情緒，正是這種性格特征，造成原發(fā)高血壓患者的用藥依從性欠佳高于一般社會群體。國內(nèi)多位學(xué)者[8]在對高血壓病患者的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，那些具有固執(zhí)、倔強(qiáng)等性格特點(diǎn)的老年高血壓患者，其血壓更容易控制在達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)，推測原因，可能是這種性格特點(diǎn)的老人會認(rèn)真遵照醫(yī)囑去服藥，用藥依從性相對較高，所以他們的血壓能得到很好的控制。研究還發(fā)現(xiàn)，那些具有高憂慮性、高敏感性以及較低穩(wěn)定性特征的特殊人格特征[9]是導(dǎo)致原發(fā)性高血壓病患者服藥依從性欠佳的原因，其發(fā)病機(jī)制尚有待進(jìn)一步深入研究。

3 積極干預(yù)A型行為原發(fā)性高血壓病，可提高其用藥依從性，降低發(fā)病率和死亡率

A.認(rèn)知療法在減少原發(fā)性高血壓病患者的A型行為，改善患者生活質(zhì)量上有一定的現(xiàn)實意義?！靶袨槟Ｊ健卑▊€體性格、體質(zhì)及其對周圍社會生活環(huán)境行為反應(yīng)方式的復(fù)合性。先天氣質(zhì)稟賦和后天環(huán)境因素對其形成過程占有決定性作用，A型行為屬于其中的一種，要想改變其性格是有一定的困難。A型行為類型本身并不具有明顯的遺傳因素，是一種受社會環(huán)境因素所影響、通過后天習(xí)得、應(yīng)付個人環(huán)境壓力和挑戰(zhàn)的有效信念體系或行為方式。A型行為人群的行為特點(diǎn)總是不太相信別人，常根據(jù)自己的想法盲目地揣測他人，與人相處常持懷疑態(tài)度，人際關(guān)系緊張，防御心理較強(qiáng)，對周圍人群帶有冷漠、嫉恨等情緒，嚴(yán)重者甚至與直系親屬也很難融洽相處，造成人際關(guān)系不和諧[10]。有學(xué)者研究認(rèn)為，影響A型行為原發(fā)性高血壓病的發(fā)生、發(fā)展主要因素除了與遺傳因素、環(huán)境因素有關(guān)外，還與精神因素、心理社會因素有一定的相關(guān)性，這些心理、性格特點(diǎn)可能是A型行為高血壓病患者用藥依從性低的原因。國外學(xué)者Wodward等[11]認(rèn)為，要改變他們的認(rèn)知，首要的任務(wù)就是使其正確認(rèn)識自身性格上的不足并加以糾正。在日常生活中，應(yīng)加強(qiáng)對自身行為的管理，學(xué)會主動控制情緒，并采用換位思考的方式來處理、分析、判斷和解決問題。同時使患者明白，若在一定程度上改變A型行為，可使高血壓病向良性方向發(fā)展，利于疾病的恢復(fù)。應(yīng)將醫(yī)學(xué)、文化學(xué)引入到不同年齡段、不同性別、不同種族、不同人群、不同地域的A型行為類型高血壓病的相關(guān)研究領(lǐng)域，從另一個角度或思維方式進(jìn)行人類行為類型與社區(qū)慢性病之間的研究開辟新的道路、提供新的思路。

B.通過行為壓力管理改變原發(fā)性高血壓病患者的A型行為，降低原發(fā)性高血壓的發(fā)病率，提高其用藥依從性。

國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，A型行為的人交感神經(jīng)張力高，有過多的去甲腎上腺素在機(jī)體內(nèi)作用于相應(yīng)器官的細(xì)胞膜上，患者會出現(xiàn)心跳加快，耗氧量增加，進(jìn)而引發(fā)冠脈痙攣[12]，誘發(fā)心肌梗死和形成血栓。國內(nèi)外研究學(xué)者[13]通過認(rèn)知治療、集中健康教育咨詢、行為治療與自我訓(xùn)練相結(jié)合的形式使其認(rèn)識到自己性格特點(diǎn)與原發(fā)性高血壓病發(fā)生是直接相關(guān)的，通過行為矯正訓(xùn)練，調(diào)整過強(qiáng)的“時間緊迫感”，改變自己的行為方式，降低患者的發(fā)病率和死亡率。劉典英等[14]通過8周的團(tuán)體正念減壓加常規(guī)藥物治療，認(rèn)為正念減壓訓(xùn)練在一定程度上可有效改善A型性格原發(fā)性高血壓患者的行為，長期堅持有助于控制患者的血壓。還可以鼓勵周圍人多做一些心理疏泄工作，改變不合理的生活態(tài)度，即用不同的方式看待不愉悅的感覺和感受，盡量不隨意打斷他人的發(fā)言，容許事物保持既有的狀態(tài)，放棄以前同時思考多個問題和完成幾件事的不良習(xí)慣。學(xué)會用不同的方式看待他人的想法，采取更加寬廣、更加包容的觀點(diǎn)來看待自己的思緒、念頭，明智地處理不愉快的事情和急躁情緒。通過心理治療、放松訓(xùn)練和宣傳教育等對A型行為進(jìn)行干預(yù)，培養(yǎng)A型行為者健康行為，加強(qiáng)A型行為者自我控制能力，改善A型行為者認(rèn)知方式和應(yīng)對方式，可以減弱和緩和其行為特征，有助于削弱他們過度敵意和對他人的攻擊性。另外，臨床上已對具有高風(fēng)險的心血管患者采取干預(yù)措施，但對如何減少原發(fā)性高血壓病群體中的A型行為和干預(yù)程度的可行性、必要性和實用性及長期跟蹤有效性，還需進(jìn)一步深入探討。

C.系統(tǒng)干預(yù)A型行為原發(fā)性高血壓病患者的情緒，幫助他們建立恢復(fù)健康的信心。

Fusilier等人研究發(fā)現(xiàn)，A型性格者易產(chǎn)生挫折感和敵意反應(yīng)，并帶有負(fù)面情緒[15]，同時A型行為原發(fā)性高血壓病患者在治療過程中的抑郁、焦慮等消極情緒會對其治療效果產(chǎn)生很大影響。建立積極的心理狀態(tài)和情緒及應(yīng)對方式可對原發(fā)性高血壓疾病的治療起到促進(jìn)作用，究其根源認(rèn)為，A型行為類型形成于個體青年時期的求學(xué)與創(chuàng)業(yè)階段，定型于中年期，具有A型性格的人群，由于這種長期伴隨的焦慮、抑郁、人格特征、社會孤立感以及慢性生活應(yīng)激性格特征不斷重復(fù)再重復(fù)的過程，更易使患者產(chǎn)生焦慮、內(nèi)疚、沮喪而不自知的情緒，且具有一定的隱蔽性，臨床診斷亦十分困難。國內(nèi)外研究人員通過焦慮管理策略、短期心理治療、抗焦慮藥物治療、心理療法、放松法、心理教育、生物反饋及行為矯正方法等對原發(fā)性高血壓病患者進(jìn)行人格重建，防止形成A型行為或加重其病情[16]，治療效果顯著。此外，身心放松療法和音樂放松想象訓(xùn)練可顯著改善原發(fā)性高血壓患者的行為性格，提高用藥依從性，最大限度地維護(hù)患者的健康。事實證明，加用抗焦慮藥物聯(lián)合治療能顯著提高其療效。對A型行為原發(fā)性高血壓病患者的療效評價，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)不同患者的心理情況，給予針對性的干預(yù)措施，做好心理疏導(dǎo)，關(guān)注原發(fā)性高血壓患者心理健康狀態(tài)的改變，給予A型行為原發(fā)性高血壓病患者以更多的支持和關(guān)心。