盧紅新 徐 清 吳科斌 邱順興

精神分裂癥作為精神科最為常見的一類預(yù)后差、易復(fù)發(fā)的慢性精神疾病，在我國的患病率達到了1%[1]，目前研究表明其發(fā)病與生物、環(huán)境、心理等因素有關(guān)[2]。認知缺陷癥狀作為一類獨立于精神分裂癥陽性、陰性癥狀的癥狀群，常表現(xiàn)為次級記憶、瞬時記憶及執(zhí)行功能的異常，對患者的康復(fù)、社區(qū)功能、就業(yè)及預(yù)后的影響更大[3]。藥物治療、心理治療、物理治療等均是精神分裂癥常用的治療手段，其中無抽搐電休克治療(Modified Electroconvulsive Therapy，MECT)作為主要的物理治療方式[4]，雖然對患者的陽性癥狀效果明顯，但其引起的認知不良反應(yīng)是臨床上較為棘手的問題，因此許多國家及地區(qū)已經(jīng)不將其列入抗精神疾病治療的一線手段[5]。計算機認知矯正治療(Computerized Cognitive Remediation Therapy，CCRT)作為一類特異性改善患者認知功能的非藥物治療手段，能夠深入且全面地針對主要認知功能缺陷進行系統(tǒng)的、循序漸進的訓(xùn)練，從而提高患者的認知缺陷[6]。目前尚未見到CCRT用于精神分裂癥MECT后認知功能損害患者的有關(guān)報道，因此本次研究通過對精神分裂癥MECT后認知功能損害患者進行系統(tǒng)的CCRT，來探討其對患者認知功能、心理推理能力和空間記憶能力的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選取龍巖市第三醫(yī)院2018年6月～2020年5月期間收治的177例經(jīng)MECT治療后發(fā)生認知功能損害的精神分裂癥患者為研究對象，隨機分為觀察組59例、對照組58例和空白組60例。納入標準：(1)符合國際疾病分類第10版(ICD-10)精神與行為障礙分類診斷標準[7]；(2)接受MECT后出現(xiàn)明顯認知功能障礙；(3)病情穩(wěn)定，陽性和陰性綜合征量表(PANSS)中各單項分均小于5分；(4)初中以上文化，具有一定的閱讀能力；(5)能配合完成心理測試；(6)患者及家屬知情并自愿簽署同意書。排除標準：(1)合并精神發(fā)育遲緩或腦器質(zhì)性病變疾病者；(2)合并嚴重抑郁、焦慮者；(3)精神活性物質(zhì)濫用史；(4)合并聽覺或視覺感知障礙；(5)妊娠期或哺乳期婦女。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。觀察組中男35例，女24例；年齡31～55歲，平均(43.62±8.94)歲；平均病程(5.73±2.57)年；平均受教育時間(10.96±3.42)年；簡易精神狀況檢查量表(MMSE)評分(28.07±1.09)分；PANSS總分(60.34±11.35)分。對照組中男32例，女26例；年齡29～55歲，平均(42.55±9.12)歲；平均病程(5.16±2.48)年；平均受教育時間(11.28±3.61)年；MMSE評分(28.26±1.01)分；PANSS總分(61.75±12.18)分?？瞻捉M中男31例，女29例；年齡29～54歲，平均(42.35±8.22)歲；平均病程(5.37±2.53)年；平均受教育時間(10.30±2.91)年；MMSE評分(27.96±1.13)分；PANSS總分(60.05±11.97)分。三組患者的性別、年齡、病程、受教育時間、MMSE評分、PANSS總分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組以經(jīng)過中文修訂以及療效驗證的北京迪心科技有限公司CCRT訓(xùn)練系統(tǒng)[8]為治療工具，在兩名治療師的指導(dǎo)下循序漸進完成認知作業(yè)訓(xùn)練，該軟件共有認知靈活性、工作記憶、計劃執(zhí)行、社會認知4個模塊內(nèi)容，每個模塊由3～10個不同的認知矯正練習(xí)構(gòu)成，同時不同的練習(xí)內(nèi)容有分為10～25個不同的難度，由計算機自動判斷患者訓(xùn)練過程中的反應(yīng)是否正確，予以及時反饋，還能夠根據(jù)患者的治療表現(xiàn)自動調(diào)整治療方案，治療過程中均采用無錯化、腳手架等CRT治療技術(shù)。每次訓(xùn)練45 min，5次/周，共持續(xù)6周。對照組以漢化的神經(jīng)認知矯正手冊[9]為治療手冊，在經(jīng)過特定培訓(xùn)的治療師的指導(dǎo)下進行循序漸進的手冊式認知作業(yè)訓(xùn)練，整個練習(xí)內(nèi)容以認知靈活性、工作記憶、計劃3大類為主，以強化的無錯誤學(xué)習(xí)模式進行，并逐漸增加訓(xùn)練難度。每次訓(xùn)練45 min，4次/周，共持續(xù)6周?？瞻捉M不進行任何干預(yù)。

1.2.2 觀察指標及評分標準

1.2.2.1 精神分裂癥認知功能成套檢測共識版(MCCB)[10]分別于治療前、治療后對所有患者進行1次MCCB測試。MCCB測試共包含信息處理速度、注意/警覺、工作記憶、言語學(xué)習(xí)記憶、視覺學(xué)習(xí)記憶、推理及問題解決能力、社會認知7個維度，共計10項分測驗，為了避免人為因素的干擾，整個測試過程采取計算機化的方式進行，同時進行測查的人員需要進行為期1周的一致性培訓(xùn)。

1.2.2.2 威斯康星卡片分類測驗(WCST)[11]分別于治療前、治療后對所有患者進行1次WCST測試。測試由1名接受過正規(guī)培訓(xùn)的心理評估人員進行，具體過程：要求患者將4張刺激卡和128張反應(yīng)卡進行分類，4張刺激卡上分別畫有1個紅三角、2個綠星、3個黃十字、4個藍圓圖片，128張反應(yīng)卡上則包含不同顏色(紅、綠、黃、藍)、形狀(三角、星、十字、圓)及數(shù)量(1～4)，不告訴患者分類過程中的基本原則，只告訴患者分類選擇是正確還是錯誤的，并記錄過程中的總測驗次數(shù)、正確分類數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)、隨機錯誤數(shù)及分類完成數(shù)。

1.2.2.3 心理推理能力的測試[12]心理推理能力由接受過正規(guī)培訓(xùn)的心理評估人員根據(jù)失言覺察任務(wù)、連環(huán)漫畫任務(wù)、隱喻任務(wù)結(jié)果進行判斷，分別于治療前、后進行1次。失言覺察任務(wù)由10個小故事構(gòu)成，每個故事中設(shè)置一個人物失言(即說了不合適宜的話)，在患者了解完故事的梗概后，回答有無失言、誰失言、為什么覺得該人物失言、你覺得該人物為什么會失言等4個問題，回答正確計1分，未能回答出問題不計分；連環(huán)畫任務(wù)則選擇20組任務(wù)圖片，每組任務(wù)前3張圖片表征人物的意愿或信念，然后由患者從備選的3張圖片中選擇1張作為回答，與表證人物的意愿及信念相符合計1分；隱喻任務(wù)同樣設(shè)計10個故事，故事有2個人物的對話組成，其中1個人物在故事結(jié)束時設(shè)計1句隱喻的話，并對患者進行提問“這個人物說這句話的言下之意是什么”，回答正確計2分，若回答錯誤則加1句更淺顯的隱喻再次提問，正確計1分，錯誤計0分。

1.2.2.4 空間工作記憶(SWM)測試[13]測量工具來自于劍橋神經(jīng)認知自動化成套檢測軟件中的SWM測試項。尋找隱藏在方塊中的藍色標記，并將標記移動到右邊的空列中，并且測量過程中的方塊數(shù)逐漸增加。主要記錄患者的組間錯誤數(shù)、整體平均反應(yīng)時間以及策略分。組間錯誤數(shù)為患者重復(fù)點擊已找到標記方塊的次數(shù)；整體平均反應(yīng)時間為測試開始呈現(xiàn)給患者到最后一個標記方塊被找到的時間；策略分則是患者開始尋找新的方塊時，從不同方塊開始的次數(shù)，次數(shù)越多表明患者運用策略越少，次數(shù)越少表明患者能夠更有效地利用啟發(fā)式策略。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后MCCB各分測項比較 治療后觀察組除MCCB情緒管理和視覺記憶分測項外，其余分測項均較治療前升高(P<0.05)；治療后對照組在連線測試、符號編碼、數(shù)字序列、迷宮測驗和連續(xù)操作分測項較治療前升高(P<0.05)；觀察組、對照組MCCB連線測試、符號編碼、數(shù)字序列、迷宮測驗、連續(xù)操作分測項均高于空白組(P<0.05)，同時觀察組空間廣度的分測項高于對照組和空白組(P<0.05)。見表1。

表1 三組治療前后MCCB各分測項比較

2.2 三組治療前后WCST比較 治療后觀察組和對照組WCST持續(xù)錯誤數(shù)、隨機錯誤數(shù)均低于治療前，完成卡片數(shù)、正確分類數(shù)均高于治療前(P<0.05)。治療后觀察組和對照組WCST持續(xù)錯誤數(shù)、隨機錯誤數(shù)均低于空白組，完成卡片數(shù)、正確分類數(shù)較治療前升高于空白組(P<0.05)。見表2。

表2 三組治療前后WCST比較

2.3 三組治療前后心理推理能力比較 治療后三組心理推理能力測試中失言覺察任務(wù)、連環(huán)漫畫任務(wù)、隱喻任務(wù)得分均較治療前升高(P<0.05)，且觀察組得分均高于對照組和空白組(P<0.05)，隱喻任務(wù)得分對照組高于空白組(P<0.05)。見表3。

表3 三組治療前后心理推理能力比較

2.4 三組治療前后SWM比較 治療后三組SWM的組間錯誤數(shù)、整體平均反應(yīng)時間、策略分均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組的組間錯誤數(shù)、整體平均反應(yīng)時間、策略分均低于對照組和空白組(P<0.05)。見表4。

表4 三組治療前后SWM比較

3 討論

MECT作為臨床常用的一種物理治療方法，適用于極度興奮躁動沖動傷人、拒食、違拗和緊張性木僵患者，對于藥物治療不能耐受或療效不佳的精神分裂癥患者有著不錯的治療效果。但臨床工作和大量臨床研究結(jié)果表明，MECT治療后常出現(xiàn)認知功能受損，如：反應(yīng)遲鈍、記憶和理解力下降，也可能會進一步損傷精神分裂癥患者的認知功能，甚至對長期記憶也有一定的影響[14]。

本研究通過MCCB來評估MECT后發(fā)生認知功能障礙的精神分裂癥患者治療前后的認知功能變化，結(jié)果顯示，CCRT治療后MCCB除情緒管理和視覺記憶分測項外，其余分測項均較各自治療前升高，CRT治療后患者的MCCB連線測試、符號編碼、數(shù)字序列、迷宮測驗、連續(xù)操作等分測項均改善，同時CCRT的治療在空間廣度的分測項成績改善程度優(yōu)于對照組，表明CCRT治療在改善患者認知功能的作用方面更加全面，這可能是因為CCRT的開發(fā)是基于CRT的治療原理，因為CCRT是通過計算機運行，涵蓋了注意、言語工作記憶、視空間工作記憶、精神運動速度、知覺加工、執(zhí)行控制、計劃、社會認知等認知領(lǐng)域，并且治療工具以及過程的標準化，使得CCRT的效果更為全面[15]。WCST作為一種客觀反映患者注意、記憶、抽象思維、信息整合能力的心理學(xué)測查工具，能夠很好地評估受試者認知功能[16]，本研究對三組患者治療前后的WCST評分進行了分析，結(jié)果顯示治療后觀察組和對照組WCST持續(xù)錯誤數(shù)、隨機錯誤數(shù)均低于治療前，完成卡片數(shù)、正確分類數(shù)均高于治療前(P<0.05)。但是CCRT治療和CRT治療相差不明顯，主要可能是因為兩種治療方式雖然手段不同，但均是采取無錯化學(xué)習(xí)方式，因此在認知缺陷的改善方面療效相當。

心理推理能力是一種將行為、信念、愿望等潛在心理狀態(tài)聯(lián)系起來的能力，在人類對他人心理狀態(tài)認知以及相應(yīng)行為作出因果性的預(yù)測或解釋的過程中發(fā)揮重要作用[17]。正常人在3～6歲時即可出現(xiàn)心理推理能力，而目前研究認為精神分裂癥患者存在明顯的心理推理能力損傷[18]。本研究顯示，CCRT治療后患者的失言覺察任務(wù)、連環(huán)漫畫任務(wù)、隱喻任務(wù)得分均較治療前升高，并且在這方面的的改善程度要優(yōu)于CRT治療，這可能是因為失言覺察任務(wù)、隱喻任務(wù)從言語方面來觀察患者的心理推理能力，而連環(huán)漫畫任務(wù)通過非言語性的理解方面進行觀察，CCRT能夠運用各種信息加工策略，來提高患者的注意力、記憶、執(zhí)行功能和社會認知從而改善患者的心理推理能力?？臻g工作記憶是精神分裂癥患者認知執(zhí)行功能缺陷的核心障礙之一[19]。本研究比較了三組患者劍橋神經(jīng)認知自動化成套檢測軟件中的SWM測試項，結(jié)果顯示CCRT治療后患者組間錯誤數(shù)、整體平均反應(yīng)時間、策略分的改善程度要優(yōu)于CRT治療與空白組，主要得益于CCRT在治療過程中，包含有大量的視空間工作記憶訓(xùn)練任務(wù)，因此有利于改善額葉區(qū)域功能及執(zhí)行功能。

綜上所述，對于MECT后認知功能損害患者采取CCRT的治療方式，能夠全面改善患者的認知功能，同時還能夠提高心理推理能力和空間記憶能力，并且治療過程采用計算機程序?qū)崿F(xiàn)，更加高效且易于臨床應(yīng)用。但本研究未對遠期療效進行隨訪，還有待進一步研究。