曾文磊 羅學輝 張兆華 杜紹龍 劉志波 馮興倫 李偉強 林潔 何婉芳 劉照宏
隨著我國老齡化進展,老年髖部骨折發(fā)病率劇增。相關研究指出老年髖部骨折未經預防的情況下,術后發(fā)生下肢血栓性疾病,尤其是深靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis,DVT)率極高[1-3]。DVT 一旦發(fā)生,處理較為困難,死亡率高,因此預防性治療十分重要。中醫(yī)主張不治己病治未病,強調預防的重要性。目前預防治療的手段主要為西醫(yī)應用低分子肝素,但其有增加術后出血風險及引起心腦血管疾病等不良反應[4-6]。祖國傳統醫(yī)學預防高齡髖部骨折術后DVT發(fā)生具有經濟、副作用小、效果顯著的優(yōu)勢[7-8]。中醫(yī)認為老年髖部骨折患者具有不同的體質分類,體質影響著疾病的發(fā)展狀態(tài)、變化趨勢,對老年髖部骨折的中醫(yī)體質分類進行初步研究,能從體質學說理論上對老年髖部骨折人群進行提前干預,對老年髖部骨折DVT的防治有著重要的臨床應用價值。
收集我院2019年1月至2020年5月老年髖部骨折患者(年齡≥65歲),骨折類型為股骨頸骨折或粗隆間骨折,共405例。本研究為前瞻性研究。
采用《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南》[9]診斷標準:1)股骨頸骨折:(1)有明確的外傷史。(2)癥狀體征為髖部疼痛、活動受限,可伴有青紫腫脹。無移位、嵌插型骨折腹股溝中點下方附近有壓痛,縱軸叩擊患肢足跟或大轉子部時髖部有疼痛;移位的骨折可見短縮、外旋、外展及輕度屈髖屈膝畸形,并可捫及股骨大粗隆上移等。(3)影像檢查X線片可確定骨折類型及移位情況,如早期X線片征像不明顯而臨床懷疑骨折,需進一步行CT或MRI檢查。2)粗隆間骨折:(1)有明確的外傷史。(2)癥狀體征為臨床表現為患側髖部疼痛、腫脹,功能受限,有移位的骨折可出現外旋短縮畸形,有廣泛的皮下瘀斑。無移位骨折可僅有髖部疼痛。(3)影像檢查X線片可見骨折線及移位情況,必要時進行CT及MRI檢查。
1)符合上述診斷標準;2)年齡≥65歲;3)在骨折期間未曾直接或間接服用相關抗凝藥物;4)同意參與本項研究,簽署知情同意書?;颊唔殱M足納入標準中的所有條款才能被納入研究范圍。
1)在骨折之前已經患有DVT;2)長期服用抗凝藥物;3)未能配合完成體質辨析調查。
1.5.1分類方案 1)基本資料及血栓特點的收集:對納入患者進行性別、病史、個人史等記錄,臨床對骨折類型(粗隆間骨折或股骨頸骨折)、圍手術期行雙下肢血管彩判別血栓分為無血栓患者、DVT患者、其他靜脈血栓(VT)患者(除深靜脈血栓外的下肢靜脈栓塞)以及動脈血栓(AT)患者,共4大類。2)中醫(yī)體質的辨析分類:根據2009年中華中藥學會頒布的《中醫(yī)體質分類與判定標準》[10-11]進行體質判定,體質量表的調查及判別均由經過統一訓練并具有2年以上的經驗的中醫(yī)師進行,體質判定中選取其主要的體質類型納入分析并且記錄。共分為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質及特稟質9種體質類型。
1.5.2療效評定方法 根據下肢血管彩超結果判斷圍手術期發(fā)生血栓事件的可能性大小,作為危險因素的評價。
研究中以深靜脈血栓、其他靜脈血栓及動脈血栓作為因變量,其中以體質作為主要研究因子,同時分析性別、骨折類型、D二聚體及凝血酶原時間四個因子對血栓形成的影響;其中D二聚體及凝血酶原時間作為連續(xù)性變量,在分析中作為協變量進行統計分析。研究采用多元方差分析進行分析統計,使用SPSS 18.0軟件,根據不同的因變量及自變量進行賦值,協方差矩陣的齊性Box’s檢驗中顯著性概率P<0.05差異有統計學意義。
在納入的405例患者中,女278例(占68.6%),男127例(占31.4%)。其中股骨頸骨折182例(占44.9%),粗隆間骨折223例(占55.1%)。在體質構成比方面,平和質占比較高,共246例(占60.7%),氣虛質64例(占15.8%),陽虛質34例(占8.4%),血瘀質30例(占7.4%);可見在本研究中平和質、氣虛質、陽虛質以及血瘀質是老年髖部骨折患者的主要體質影響因素,值得注意的是在納入405例患者中,沒有陰虛質及特稟質患者,因此在統計分析中納入了7種體質,其基本資料特征見圖1-3,中醫(yī)體質構成比見表1。
圖1性別
圖2骨折類型
圖3體質
表1 中醫(yī)體質與血栓形成的基本資料
2.2.1多因子分析 在多元方差分析中,以深靜脈血栓、其他靜脈血栓及動脈血栓作為因變量,以體質作為主要研究因子,同時分析性別、骨折類型、D二聚體及凝血酶原時間四個因子對血栓形成的影響。在多元方差分析的協方差矩陣等同性的 Box 檢驗中,F=4.663,顯著性水平P<0.001,則拒絕零假設,因變量的協方差矩陣在各個組中不相等,表明各個分組的均值不是完全相等的,說明有的因子變量對模型有顯著影響,有的因子變量則對模型沒有影響。
因為協方差矩陣的齊性Box’s檢驗中顯著性概率P<0.001,方差齊性假設不成立。因此要以“Pillai’s 軌跡”“Hotelling 軌跡”和“Roy最大根”三個指標作為多變量檢驗的判斷依據。從結果來看,體質、性別和D二聚體的三種指標的顯著性概率均為P<0.001,達到顯著程度,表明體質、性別和D二聚體對模型有顯著影響。因此,在所有因子和因子交互中(其中D二聚體為連續(xù)性變量,作為協變量分析,不進行交互),結果顯示性別和體質,體質和骨折類型及性別,體質和骨折類型交互作用對模型產生了影響;而在骨折類型及凝血酶原時間兩個因素上P>0.05,兩者對模型無影響。其中多變量檢驗結果見表2。
表2 各因素與下肢血栓性疾病關系的多變量分析
2.2.2主體間效應檢驗分析 多元方差分析中誤差方差等同性的 Levene 檢驗見表3。結果表明深靜脈血栓、其他靜脈血栓和動脈血栓在各組中的方差齊性檢驗不成立(P<0.001),說明體質、性別和D二聚體對模型(深靜脈血栓、其他靜脈血栓及動脈血栓組成的整體模型)有顯著影響。但各個自變量和自變量交互對三個因變量的獨立影響不完全一樣,有的顯著而有的不顯著。
表3 誤差方差等同性的 Levene 檢驗
因此,進一步采用主體間效應檢驗各因變量,分別進行單因素方差分析,判別模型中哪個自變量對模型產生了影響,其主體間效應檢驗結果見表4。
表4 主體間效應檢驗結果
從結果來看,D二聚體對深靜脈血栓的效應P<0.01,但對動脈血栓及其他靜脈血栓P>0.05,沒有顯著影響。而在性別方面,其對動脈血栓及其他靜脈血栓的顯著性P值分別為<0.01和0.03,有顯著的影響;但在深靜脈血栓方面P=0.09,沒有顯著影響。體質對深靜脈血栓的效應P<0.01,有顯著影響。在自變量交互方面,性別和體質對動脈血栓有顯著性影響,對其他靜脈血栓沒有顯著性影響。而性別和體質,體質和骨折類型及性別,體質和骨折類型共同對深靜脈血栓有顯著的影響,其P值均小于0.05,差異有統計學意義。
2.2.3影響因素的風險評估 在多元分析的結果中可以看出體質、性別和D二聚體對于血栓形成(動脈血栓、其他靜脈血栓以及深靜脈血栓)有積極地影響作為,由于性別及體質的類型有較大的頻數差距,利用SPSS 20.0對性別、體質進行加權,再進一步卡方檢驗分析導致血栓形成的風險程度。在一般資料分析中,可以見到深靜脈血栓的發(fā)生在平和質與氣虛質兩組體質上。因此,研究直接對其進行加權分析,風險評估結果如表5所示。
從表5中可以看出:在性別因素方面,女性比男性有更大的其他靜脈血栓形成的風險,統計學顯示比男性風險高約12.112倍;但在動脈血栓方面,女性比男性有更小的動脈血栓形成的風險,約為男性風險的45%。在體質方面,觀察到深靜脈血栓的為平和質與氣虛質,風險評估顯示氣虛質比平和質患者具有更高的深靜脈血栓風險,約為平和質患者的6.25倍。
表5 性別及體質對不同血栓形成的風險評估結果
隨著我國老齡化進展,老年髖部骨折發(fā)病率劇增;老年髖部骨折患者通常合并多種基礎疾病,其圍手術期并發(fā)癥多、病死率高;骨折后患肢的制動以及老年化的血管易導致血栓形成,而其中DVT的產生最為嚴重,是最為常見的病死原因之一[12]。目前,圍手術期針對DVT的預防[4,13],主要以低分子肝素或新型藥物利伐沙班等為主,但其有增加術后出血風險及引起心腦血管疾病等不良反應,使用的時機把握需要嚴格控制。老年髖部骨折DVT疾病的發(fā)生及發(fā)展由多種因素相互影響[12],如何在DVT形成之前進行副作用小、有效的干預,對疾病的防治具有重要的意義。祖國傳統醫(yī)學預防高齡髖部骨折術后DVT發(fā)生具有經濟、副作用小、效果顯著的優(yōu)勢。中醫(yī)學認為老年髖部骨折患者具有不同的體質分類[14],體質影響著疾病的發(fā)展狀態(tài)及變化趨勢,對老年髖部骨折的中醫(yī)體質分類進行初步研究,能從體質學說理論上對老年髖部骨折人群進行提前干預,對老年髖部骨折DVT的防治有著重要的臨床應用價值。
本研究中納入了405例患者,在主要分析體質因素對DVT的影響的同時,兼顧分析性別、骨折類型及D二聚體、凝血酶原時間對下肢血栓性疾病的影響(DVT、其他靜脈血栓及動脈血栓)。研究結果表明:在體質分類中氣虛質及平和質的老年髖部骨折患者是發(fā)生DVT的高?;颊?,其中氣虛質比平和質有更高的DVT風險?!吨嗅t(yī)體質分類與判定標準》[11]將體質分為平和質及氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質及特稟質9種體質類型,認為平和質是先天稟賦充足及后天調養(yǎng)得當的結果?,F代研究表明[15]獨立體質中平和質占72.94%,已知8種偏頗體質占27.06%,居于前3位的是陽虛質、陰虛質、氣虛質。氣虛體質則是以體質要素中氣的虛弱、機體臟腑功能狀態(tài)低下為主要特征的一種體質狀態(tài)[16]。本研究中平和質與氣虛質的患者更容易產生深靜脈血栓,其中氣虛質的危險程度更高,約為平和質患者的6.25倍。中醫(yī)體質學說認為體質決定機體對某些疾病的易感性和病變類型的傾向性,氣虛體質是許多疾病形成的內在基礎。氣虛質患者多表現在肺脾腎功能狀態(tài)相關,氣虛質患者一身之氣偏頗,在人體受到外傷作用下血溢脈外,本就氣不足,無力或少力推動血液運行,血瘀氣阻,故更加容易產生血栓。平和質患者雖平時調理得當,但外傷作用下原有的平衡被打破,也更容易產生血栓。老年髖部骨折患者早期預防DVT的形成是最根本的解決辦法。在中醫(yī)體質學說中,干預偏頗體質正是中醫(yī)學治未病思想的體現,調整體質在未病先防、既病防變、病后防復方面都有重要意義[17-18]。本研究發(fā)現平和質與氣虛質為老年髖部患者DVT發(fā)生的危險因素,因此在臨床上對平和質及氣虛質患者,外傷早期的辨證施治,可以通過適當的體質干預對DVT進行早期預防。
研究發(fā)現性別是其他下肢血栓性疾病發(fā)生的因素,其中女性比男性有更大的風險,統計顯示女性比男性風險高約12.112倍;但在動脈血栓方面,女性比男性有更小的風險,約為男性風險的45%。雖然臨床上其他小靜脈、淺靜脈的血栓、動脈血栓對老年髖部骨折的預后影響相對較少,但血管的栓塞始終會對局部血液運行產生不利的影響。臨床上可以根據相關性別進行區(qū)分,指導其他下肢血栓性疾病的診治。
在復合因素的分析中,可見性別和體質對動脈血栓有顯著性影響;性別、體質、體質和骨折類型及性別、體質和骨折類型共同對深靜脈血栓有顯著的影響。而在單一因素分析中,體質對下肢動脈血栓的形成、骨折類型對深靜脈血栓的形成均無顯著影響。兩者結合,綜合認為自變量的交互影響中產生的顯著性,可能是由于單一因素造成的,可以理解為性別及體質因素才是影響老年髖部骨折下肢血栓性疾病產生的重要因素。
上述研究表明平和質及氣虛質是老年髖部骨折DVT產生的危險因素,其中氣虛質比平和質患者具有更高的深靜脈血栓風險,約為平和質患者的6.25倍。在性別因素方面,女性比男性有更大的其他靜脈血栓形成的風險,比男性風險高約12.112倍;但在動脈血栓方面,女性比男性有更小的動脈血栓形成的風險,約為男性風險的45%。對平和質及氣虛質兩種體質人群及性別區(qū)分進行早期防治,對預防老年髖部骨折下肢血栓性疾病形成、特別是DVT形成有重要意義。本研究存在不足的地方是主要以血栓形成與否作為結局指標,受限于臨床的檢驗、費用等問題,沒有從更加客觀的血液流變學指標上觀察、評價;今后宜進行更長時間的隨訪,收集不同體質下患者后期血栓的臨床預后情況。