芮敏劼 陳其義 楊增敏 佟興業(yè) 嵇輝

骨結核性竇道是由于骨結核控制不佳，病情反復，疾病后期機體抵抗力降低，局部化膿破潰，潰后膿水或豆腐渣樣物侵襲肌表而形成的竇道[1]。骨結核是由結核桿菌引起，發(fā)于骨與關節(jié)的慢性疾病，表現(xiàn)為關節(jié)滑膜、軟骨及骨組織的破壞，根據(jù)破壞部位不同，具體臨床表現(xiàn)也并不相同，當形成結核性竇道時，關節(jié)或骨組織多已形成嚴重損傷。

本院對骨結核性竇道的治療有著獨特的臨床體會，根據(jù)“久病從瘀”理論，陳其義主任提出治療骨結核性竇道應從瘀論治，運用中醫(yī)藥辨證施治，并結合西醫(yī)治療方法，臨床上取得了良好的治療效果。

1 病因病機：久病正虛為本，“癆蟲”邪犯為標

我國傳統(tǒng)醫(yī)學對于骨結核認識頗多，歷代醫(yī)書稱其為“骨疽”“附骨流疾”等，又根據(jù)其發(fā)病部位的不同，而分別稱其為傳尸、轉(zhuǎn)注、流痰病、龜背痰等[2]。對癆病的首次記載見于《內(nèi)經(jīng)》?！镀諠臼路健分忻鞔_提出癆病的病因為“肺蟲”。巢元方在《諸病源候論·論骨疽》中提到：“初腫，后乃破，破而還合，邊旁更生，如是六七度，中有膿血，至日西發(fā)痛，如有針刺……乃至合身成膿……”。隨著臨床資料的不斷累積，至明清時代已提出比較正確的診斷名稱，用“附骨痰”“附骨疽”相互區(qū)分，認識到本病多發(fā)生在背部、膝部等，且病程反復，提出此病病因為“先天不足”“先后天不足”“三陰虧損”“勞累過度”“閃挫折傷”等，首次把外傷作為發(fā)病因素考慮。認識到本病的病理機制為“痰”， 《余聽鴻外科醫(yī)案》曰：“流痰者方書皆謂流注，……人之津液，灌溉肌肉，經(jīng)絡，筋骨之間?！挥杏簻?，阻而不行，經(jīng)絡擁而不通……則凝結成痰，氣漸阻，血漸瘀，流痰成矣。痰阻于皮里，膜外，氣多肉少之處，無血肉化膿，有形可遇，即成痰瑰，痰包，痰核等癥。痰凝于肌肉，筋骨，骨室之處，無形可證，有血肉可以成膿，即為流痰，附骨痰等癥。” 《雜病源流犀燭》有云：“五臟之氣，有一損傷，積久成癆，甚而為瘵。癆者，勞也，勞困疲憊也，瘵者，敗也。羸敗凋敝也。虛損癆瘵，其病相因?！闭J為氣血耗傷，運行不暢，瘀血內(nèi)阻，化腐成膿蝕骨為主要病機。骨結核性竇道作為骨結核的后期表現(xiàn)，病因以正虛為本，“癆蟲”邪犯為標，證屬本虛標實，病因病機為“虛、瘀、毒”；久病體虛，肝腎虧虛，氣血耗傷，正氣虧耗，機體無力化瘀生新，抵御外邪；復感毒邪，內(nèi)伏機體，正虛無力鼓邪外出，氣血運行不暢，痰瘀互結，耗氣傷陰，瘀血內(nèi)阻，郁而化熱蝕骨成膿。

2 治療思路：從瘀論治，輔以殺蟲

西醫(yī)對于骨結核性竇道的治療理念為先予規(guī)律的抗結核藥物控制原發(fā)病，竇道進行長期換藥，輔助營養(yǎng)支持、局部制動、局部注射等[3]。對于骨結核性竇道，營養(yǎng)支持至關重要，特別是聯(lián)合使用抗結核藥物時，其易誘發(fā)胃腸道反應，需注重給予高蛋白、維生素的補充，增強機體抵抗力?？菇Y核藥物的使用注重早期、聯(lián)合、全程、適量、規(guī)律，目前的一線藥物為異煙肼、利福平、乙胺丁醇及利福噴丁，標準化療程為12個月，短期療程為9個月[4-5]。局部注射抗結核藥物多用于治療單純的滑膜結核，對于已形成竇道者療效并不明確。目前隨著結核菌耐藥性的增強，單純的西醫(yī)治療缺乏有效的應對手段，且治療后復發(fā)率較高。而傳統(tǒng)醫(yī)學治療本病多從扶正祛邪，抗癆殺蟲入手；其治療周期長，病情易反復，且由于結核病本身結核病菌的存在，有的患者甚至產(chǎn)生大量死骨、干酪物以及壞死組織存于竇道內(nèi)，單純的中醫(yī)內(nèi)外治法也很難達到滿意的治療效果[6-7]。陳其義主任根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，認為骨結核性竇道的難治性在于其病程長，病勢綿延，易反復；根據(jù)中醫(yī)“久病從瘀”理論，提出從瘀論治骨結核性竇道，“一切不治之癥，終以不善祛瘀之故”，治療當以活血逐瘀殺蟲為主。

久病從瘀理論是歷代醫(yī)家在臨床實踐中提出和發(fā)展起來的，有源有流，推陳出新?！端貑枴け哉摗吩弧捌洳煌床蝗收?，病久入深，營衛(wèi)之行澀”，“久痹不去者視其血絡，盡除其惡血”?！鹅`樞》曰：“寒邪客于經(jīng)絡之中則血泣，血泣則不通。”《金匱要略》中將“血痹”與“虛勞”合而討論，“肌膚甲錯，兩目黯黑”等表現(xiàn)可謂瘀血之著者，而其微則由于“五勞 ”“七傷”漸積而成?！栋Y治要訣》曰:“治風之法，初得之即得順氣，及其久也，即當活血?！薄熬貌∪蛰p夜重，便是瘀血。”《血證論》曰: “此血不去 ，不能加于好血，而反阻新血之化機，故凡血證，總以祛瘀為要?！蓖跚迦翁岢觥把滦胁蛔靼A”，明確癆病與瘀血的關系；葉天士言之“初病在經(jīng)，久病入絡，以經(jīng)主氣，絡主血”，“凡久病從血治為多”。古代醫(yī)家認為病久體虛，氣虛則無力推動氣血運行，氣虛則血瘀，瘀則不通，肢體榮潤不足，且外感“癆蟲”毒邪，共同發(fā)為本病。骨結核性竇道作為骨科慢性病，“癆蟲”毒邪侵襲為其外因，久病體虛為其內(nèi)因。脾主運化，在體合肉，主四肢；肝主筋，主藏血；“腎為先天之本，主骨生髓”。久病致脾、肝、腎虛損，不能對骨骼及骨關節(jié)進行正常的濡養(yǎng)，則肌肉不充，筋骨不堅，髓海失養(yǎng)，髓枯骨痿，繼而發(fā)病，即“因虛致病”。同時，又因瘀阻脈絡，“不通則痛”，臟腑虛損，筋骨失養(yǎng)，“不榮則痛”，即“因瘀致病”。單純的藥物對抗治療，機體難以耐受，故在抗結核治療的基礎上從瘀論治，聯(lián)合運用傳統(tǒng)醫(yī)學，予竇愈靈散劑外用，骨癆片口服，輔以營養(yǎng)支持，治以破血逐瘀，活血定痛。

3 臨床用藥特色

竇愈靈為本院自制中藥制劑，其主要成分為5%的大蒜素、麻油、冰片及乙醇適量[8-10]?，F(xiàn)代藥理學表明：大蒜為植物性廣譜抗生素，具有脂溶性及水溶性基團，能夠很好地溶解結核菌的脂質(zhì)體，具有較強的殺菌和抑菌作用；大蒜內(nèi)含的大蒜素已經(jīng)經(jīng)過藥理學研究，發(fā)現(xiàn)其具有誘導保護性免疫應答反應的抗炎特性[11]。通過藥理研究發(fā)現(xiàn)冰片具有強大的抗菌、止痛及協(xié)同作用[12]。本科通過多年臨床實踐，發(fā)現(xiàn)用麻油、乙醇將大蒜素及冰片溶解后，其形成的油包水劑型注射時能夠很好地滲透竇道，并且發(fā)揮良好的局部抗結核作用，對于竇道的愈合有著良好的促進作用，解決了油紗條難以引入竇道內(nèi)，對于復雜結構的竇道效果較差等問題[13]。并且大蒜、冰片及乙醇等具有強烈的刺激性，能促進血液運行，破血逐瘀，瘀祛則氣血運行通暢，促進竇道愈合。

骨癆片為本院內(nèi)制劑，從1970年代起就服務于臨床，考慮骨結核患者口服湯藥不便，故劑型為片劑，方便服用。其方組成為：蜈蚣60 g，天龍60 g，土鱉蟲60 g，制乳沒30 g，三七粉30 g，紅花30 g，炮山甲15 g。藥物遵從上述比例研磨成粉末狀，壓制成片劑，每片約重0.5 g，遵從2次/d，6片/次口服。本方中多用活血化瘀、補血活血之品，重在破血逐瘀、行氣、消腫、定痛。以蜈蚣、天龍、土鱉蟲三品共為君藥，蜈蚣攻毒散結，天龍通絡，土鱉蟲破血逐淤，三者共用以毒攻毒，散結破瘀，殺毒祛腐[14]。乳香、沒藥共為臣藥，兩者合用行氣、消腫，增強君藥的散結破瘀之效，促進竇道局部氣血運行，加快竇道消退[15]。三七粉、紅花、炮山甲三者重于活血行氣，三七粉為傷科要藥，能止血散瘀、消腫定痛；紅花活血散瘀，炮山甲可化膿、散瘀、通絡；三者共入肝經(jīng)，肝為剛臟，統(tǒng)攝一身之血，肝經(jīng)通暢，則氣血運行有度。全方重用散結、破瘀、行氣、活血之品，促進局部瘀血消散；兼補血、定痛、攻毒，扶正的同時緩解癥狀；兩者相互為用，消補兼施，加速局部竇道消退。

4 討論

結核性竇道屬于慢性病范疇，臨床多表現(xiàn)為寒性局部膿腫和潰爛穿破皮膚，形成竇道、瘺管等，對機體造成嚴重破壞，侵犯關節(jié)等甚至可以出現(xiàn)不同程度殘疾[16]。長期的抗結核用藥易產(chǎn)生藥物依賴性，且存在耐藥性患者的數(shù)量進行性增多，療效較差；且結核性竇道患者本身體質(zhì)虛弱，機體抵抗力較差，難以有效抵抗結核病菌[17]。陳其義主任在臨床治療骨結核性竇道時，根據(jù)其本虛的病情特點，提出因虛致瘀、久病致瘀的觀點，基于此理論基礎，從瘀論治骨結核性竇道，在予規(guī)范化抗癆保肝治療的基礎上，運用中醫(yī)中藥從瘀論治，重用破血逐瘀、補血養(yǎng)血之品，輔以中醫(yī)外治法，取得了良好的臨床療效。

骨結核性竇道作為骨科難愈性疾病，結核菌的耐藥性及復雜性也在逐漸增加，單純的西藥治療難以取得良好的臨床療效，在此情況下發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)的優(yōu)越性，豐富骨結核性竇道的治療手段，對于今后骨結核性竇道的治療必有助益。

南京市名中醫(yī)陳其義主任，從醫(yī)40多載，是南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院骨科學科帶頭人，具有豐富的臨床經(jīng)驗。