汪衛(wèi)立，丁偉琪，黃建東，陳凌霄，虞富安

(浙江金華廣福醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 金華 321000)

急性呼吸窘迫綜合征是一種常見的危重癥，具有發(fā)展迅速、病情兇險以及預(yù)后較差等特點，嚴重影響患者生活質(zhì)量及威脅患者生命安全[1-2]。目前，對于急性呼吸窘迫綜合征具體發(fā)病機制尚未完全闡明，認為炎癥反應(yīng)可能與其機體損傷密切相關(guān)[3]。作為一種常用的治療急性呼吸窘迫綜合征的方法，連續(xù)性血液凈化具有清除血液中過多炎癥介質(zhì)的作用，但單純采用該方法效果并不十分理想[4-5]。烏司他丁是一種蛋白水解酶抑制劑，可促進肺部組織血液循環(huán)及減輕炎癥反應(yīng)[6]。本研究旨在探討持續(xù)血液凈化聯(lián)合烏司他丁對急性呼吸窘迫綜合征患者治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江金華廣福醫(yī)院于2017年3月—2019年3月收治的急性呼吸窘迫綜合征患者74例，參照中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)會2006年制定的《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)》[7]中急性呼吸窘迫綜合征的相關(guān)診斷標準：①急性起病；②低氧血癥：急性呼吸窘迫綜合征時氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤200 mmHg；③胸部X線示雙肺均有斑片狀陰影；④無左心房壓力增高或肺動脈嵌頓壓≤18 mmHg的臨床證據(jù)。所選研究對象均經(jīng)臨床、CT以及生化等檢查證實為呼吸窘迫綜合征，且起病至入院24 h內(nèi)。排除：無法行股靜脈置管患者，合并心、肝、腎功能嚴重異?；颊撸瑦盒阅[瘤患者，精神疾病患者，妊娠或哺乳期患者。所選研究對象按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各37例。觀察組中男13例，女24例；年齡28～63歲，平均(46.8±5.6)歲；發(fā)病至入院時間2～21 h，平均(10.9±2.1)h；急性與慢性生理健康狀態(tài)評分(APACHE Ⅱ)23～34分，平均為(27.8±2.5)分。對照組男15例，女22例；年齡26～64歲，平均(47.4±6.7)歲；發(fā)病至入院時間3～23 h，平均(11.3±2.3)h；APACHE II評分23～36分，平均(28.2±2.3)分。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所選患者均知情同意。

1.2 治療方法 患者入院后均采取常規(guī)處理，包括營養(yǎng)支持、維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、抗感染、液體復(fù)蘇及控制原發(fā)病等。對照組在常規(guī)處理基礎(chǔ)上采用持續(xù)血液凈化治療：右側(cè)股動脈留置雙腔導(dǎo)管建立血管通路，行床邊連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過模式。采用碳酸氫銨置換液，置換液流速為2 000～2 500 mL/h，血流量為120～140 mL/min，采用肝素對血路抗凝，以無菌氯化鈉溶液間斷性沖洗血路和濾器。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用30萬U/d烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H19990134，規(guī)格：10 IU×10瓶/盒)+100 mL 0.9%氯化鈉溶液靜滴。兩組療程均為5 d。

1.3 觀察指標 ①機械通氣時間和住ICU時間；②平均動脈壓(MVP)、中心靜脈壓(CVP)和PaO2/FiO2；③血氣分析指標，包括二氧化碳分壓(PaCO2)和血氧分壓(PaO2)；④肺血管通透性指數(shù)(PVPI)和血管外肺水指數(shù)(EVLWI)；⑤采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)測定炎癥介質(zhì)水平，包括白介素-6(IL-6)、人細胞間黏附分子-1(ICAM-1)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，ELISA試劑盒購自上海滬鼎生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 機械通氣時間和住ICU時間比較 觀察組和對照組的機械通氣時間為(6.13±1.47)h、(9.43±1.89)h，住ICU時間為(8.79±1.54)d、(14.32±3.25)d，2組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.384、9.353，均P<0.05)。

2.2 MVP、CVP、PaO2/FiO2和血氣分析比較 治療前，2組MVP、CVP、PaO2/FiO2、PaCO2和PaO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.548、1.010、0.413、0.670、0.630，均P>0.05)；治療后，2組MVP、CVP和PaCO2均較治療前降低，PaO2/FiO2和PaO2較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，觀察組MVP、CVP和PaCO2均低于對照組，PaO2/FiO2和PaO2高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.574、5.961、11.856、7.373、4.844，P<0.05)。見表1。

表1 治療前后2組患者MVP、CVP、PaO2/FiO2和血氣分析比較

2.3 PVPI、 EVLWI和炎癥介質(zhì)比較 治療前，2組PVPI、EVLWI、IL-6、ICAM-1和TNF-α比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.013、0.105、0.683、0.551、0.425，均P>0.05)；治療后，2組上述指標水平較治療前均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后2組患者PVPI、 EVLWI和炎癥介質(zhì)比較

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征主要是指肺內(nèi)或肺外原因?qū)е碌?，以頑固性低氧血癥為特征的一種臨床綜合征，具有較高的病死率[8-10]。烏司他丁主要是由人尿中提取出且通過精心煉制的蛋白水解酶抑制劑，能抑制體內(nèi)肺組織中中性粒細胞浸潤，降低白細胞發(fā)生且能使血管內(nèi)皮細胞不再粘附，抑制炎性介質(zhì)活動[11-13]。研究[14]報道表明，烏司他丁可減輕肺充血、肺水腫，促進肺組織微循環(huán)，恢復(fù)能量代謝。烏司他丁還能有效保護肺泡表面蛋白質(zhì)，減少肺組織內(nèi)炎性滲液產(chǎn)生。

連續(xù)血液凈化是治療急性呼吸窘迫綜合征的常規(guī)手段，可有效清除患者炎性細菌和毒素[15-16]，能有效排出肺血管內(nèi)大量水分，緩解肺間質(zhì)和肺泡水腫的病變程度。此外，連續(xù)血液凈化能抑制機體內(nèi)CO2產(chǎn)生，降低耗氧量，從而保證機體的穩(wěn)定性[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組機械通氣時間和住ICU時間均明顯短于對照組。治療后，觀察組MVP和CVP均明顯低于對照組，觀察組PaO2/FiO2明顯高于對照組，觀察組PaCO2明顯低于對照組，觀察組PaO2明顯高于對照組，觀察組PVPI和EVLWI均明顯低于對照組，提示持續(xù)血液凈化聯(lián)合烏司他丁可縮短機械通氣時間、住ICU時間，改善血流動力學(xué)、血氣分析和血管內(nèi)皮通透性。

炎癥因子與急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生、發(fā)展相關(guān)[18-20]。IL-6是具有多種反應(yīng)效果的炎癥因子，可促進機體內(nèi)免疫細胞的活化、成熟和增殖，且能夠產(chǎn)生一定免疫調(diào)節(jié)作用。ICAM-1參與多種炎性反應(yīng)和免疫過程，是血管內(nèi)皮細胞以及中性粒細胞發(fā)生粘附過程中的一種重要核心分子。TNF-α是由巨噬細胞或者單核細胞分泌的促炎性因子之一，被認為是急性呼吸窘迫綜合征炎癥反應(yīng)的啟動因子，可促進中性粒細胞吞噬，增強其他促炎因子或者抑制抗炎因子的分泌，是炎癥反應(yīng)過程中發(fā)揮核心作用的一種炎癥因子。本研究結(jié)果表明，觀察組IL-6、ICAM-1和TNF-α水平均明顯低于對照組，提示持續(xù)血液凈化聯(lián)合烏司他丁可降低IL-6、ICAM-1和TNF-α水平而減輕炎癥反應(yīng)。

綜上所述，持續(xù)血液凈化聯(lián)合烏司他丁可縮短急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣時間、住ICU時間，改善血流動力學(xué)、血氣分析和血管內(nèi)皮通透性，減輕炎癥反應(yīng)。