賈雪松，李 樂(lè)，羅世偉，陳夢(mèng)平，王 娟*

(鄭州市第二人民醫(yī)院，1 藥務(wù)科，2 檢驗(yàn)科，3 眼科，鄭州 450006)

在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程中，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式正從傳統(tǒng)“藥品保障型”轉(zhuǎn)向以患者為中心的“臨床藥學(xué)服務(wù)技術(shù)型”。臨床藥師在促進(jìn)合理用藥、提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者用藥安全方面發(fā)揮重要作用。本院臨床藥師在查房和醫(yī)囑審核中發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在感染性眼內(nèi)炎抗菌藥物治療的方案不規(guī)范，多依賴經(jīng)驗(yàn)治療，同時(shí)大多采用結(jié)膜囊分泌物為送檢標(biāo)本來(lái)指導(dǎo)后期用藥，導(dǎo)致部分患者治療欠佳、住院費(fèi)用及住院時(shí)間延長(zhǎng)，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加。為進(jìn)一步提高感染性眼內(nèi)炎的藥物治療效果，本院臨床藥師對(duì)2013年1月～2017年12月收治的697例感染性眼內(nèi)炎患者的治療方案、療效、病原學(xué)檢查及藥敏結(jié)果進(jìn)行回顧性分析[1]，結(jié)合本院細(xì)菌耐藥情況及相關(guān)指南、共識(shí)[2-4]等制定了《感染性眼內(nèi)炎抗菌藥物治療方案》，并于2018年初開(kāi)始施行。為了解干預(yù)措施的臨床效果，筆者選取了本院2018年收治的110例感染性眼內(nèi)炎病例，對(duì)無(wú)干預(yù)組和有干預(yù)組治療方案、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、細(xì)菌耐藥的變化等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來(lái)源于本院的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，選取本院2013～2017年(無(wú)干預(yù)組)所有感染性眼內(nèi)炎患者697例(697只眼),男性529例，女性168例；年齡范圍1～93歲，平均年齡(43.14±22.63)歲。2018年(有干預(yù)組)所有感染性眼內(nèi)炎患者110例(110只眼),男性77例，女性33例；年齡范圍2.68～84歲，平均年齡(49.63±19.27)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

發(fā)病后眼部疼痛、視力減退、房水渾濁和(或)伴有前房積膿、玻璃體呈灰白色顆粒狀渾濁、瞳孔區(qū)呈灰白或黃白色反光、玻璃體膿腫、眼底模糊不清甚至不能窺見(jiàn)眼底紅光反射。結(jié)合病史及B超等檢查，確定臨床診斷。微生物培養(yǎng)取材部位為前房和玻璃體，如臨床癥狀、體征及B超檢查符合感染性眼內(nèi)炎的標(biāo)準(zhǔn)，而微生物培養(yǎng)陰性者，也給以感染性眼內(nèi)炎診斷。

1.3 干預(yù)措施

根據(jù)《感染性眼內(nèi)炎抗菌藥物治療方案》，給出如下建議：① 抗菌藥物品種選擇：細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未回報(bào)前，懷疑革蘭陽(yáng)性菌感染者首選萬(wàn)古霉素；懷疑革蘭陰性菌者首選頭孢他啶；必要時(shí)可兩者聯(lián)合；藥敏結(jié)果回報(bào)后根據(jù)其結(jié)果選擇藥物。② 標(biāo)本送檢類型：建議房水或玻璃體液送檢。

1.4 調(diào)查內(nèi)容

比較分析無(wú)干預(yù)組和有干預(yù)組感染性眼內(nèi)炎手術(shù)例次、住院經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、治療效果、標(biāo)本送檢率、標(biāo)本陽(yáng)性率、經(jīng)驗(yàn)性治療方案采納率和耐藥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)例次

眼內(nèi)炎病情變化迅速、病程復(fù)雜，如病情延誤、病程發(fā)展、評(píng)估不到位、首選治療方案不及時(shí)和(或)不恰當(dāng)?shù)?，均可?dǎo)致患眼多次手術(shù)，甚至眼內(nèi)容物或眼球摘除，無(wú)干預(yù)組約15.06%(105/697)的患者進(jìn)行了眼內(nèi)容物或眼球摘除，有干預(yù)組僅為4.55%(5/110)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)；有干預(yù)組多次手術(shù)的例數(shù)明顯下降(見(jiàn)表1)。

表1 無(wú)干預(yù)組和有干預(yù)組手術(shù)治療比較 n(%)

2.2 藥品費(fèi)用及平均住院天數(shù)

有干預(yù)組患者的平均藥品費(fèi)用及平均住院天數(shù)分別由無(wú)干預(yù)組的3424.30元、12.71天，下降為3144.94元、10.68天，分別下降了8.16%和15.97%。

2.3 療效觀察

無(wú)干預(yù)組43.61%(304/697)的患者經(jīng)綜合治療后視力有不同程度的恢復(fù)；而有干預(yù)組升至55.45%(61/110)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=5.375,P=0.020)。

2.4 樣本送檢情況

無(wú)干預(yù)組有48.35%(337/697)的患者進(jìn)行了微生物送檢，有干預(yù)組為56.36%，送檢率提高了8.01%，且更具臨床指導(dǎo)意義。房水和玻璃體液類標(biāo)本的送檢率明顯提高，分別較無(wú)干預(yù)組提高了4.56%和16.95%，而結(jié)膜囊分泌物的標(biāo)本送檢率下降了21.51%。各類標(biāo)本的陽(yáng)性率方面，房水和玻璃體液的標(biāo)本陽(yáng)性率高于結(jié)膜囊分泌物(見(jiàn)表2)。

表2 標(biāo)本送檢情況比較

2.5 經(jīng)驗(yàn)性治療方案采納情況及細(xì)菌耐藥情況

根據(jù)治療方案，建議眼內(nèi)炎經(jīng)驗(yàn)性治療方案首選頭孢他啶+萬(wàn)古霉素聯(lián)用或單用，無(wú)干預(yù)組采納率為74.32%(518/697)，有干預(yù)組增加至90.00%(99/110),其具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=12.979,P=0.000)。29份陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果中，累計(jì)培養(yǎng)出13種細(xì)菌，其中革蘭陽(yáng)性菌24株(82.76%)，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的菌株；革蘭陰性菌5株(17.24%)，均對(duì)頭孢他啶敏感。

3 討論

臨床藥師是以系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ)，并具有一定醫(yī)學(xué)和相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)與技能，直接參與臨床用藥、促進(jìn)藥物合理應(yīng)用和保護(hù)患者用藥安全的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員[5]。20世紀(jì)50～60年代，美國(guó)首先提出臨床藥學(xué)概念，并在醫(yī)院建立臨床藥師制，讓藥師參與臨床藥物治療，以提升藥物治療水平，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，保障患者用藥安全[6]。直到20世紀(jì)80年代初，我國(guó)的臨床藥學(xué)工作才真正起步和發(fā)展，并隨著臨床藥學(xué)的發(fā)展，臨床藥師的作用也日益突顯。有研究顯示[7]，臨床藥師參與清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的管理可有效提高圍手術(shù)期預(yù)防用藥的水平；在兒童危重癥抗感染治療中,臨床藥師開(kāi)展的藥學(xué)服務(wù)確保了整個(gè)治療過(guò)程的安全、有效、經(jīng)濟(jì)[8]。在慢病管理方面，臨床藥師通過(guò)為患者提供個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)可提高其綜合自護(hù)能力，降低患者的再住院率，提高患者的生活質(zhì)量[9]；在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面，臨床藥師可有效控制醫(yī)院用藥成本，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。本項(xiàng)研究中，通過(guò)臨床藥師的干預(yù)，眼內(nèi)炎患者的手術(shù)干預(yù)次數(shù)、預(yù)后、次均藥費(fèi)、平均住院日等均有明顯改善或降低。越來(lái)越多的研究證明[11-13]，臨床藥師參與臨床藥物治療，無(wú)論是在促進(jìn)合理用藥，還是維護(hù)患者用藥安全、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及慢病管理等方面都發(fā)揮著無(wú)可替代的作用。

感染性眼內(nèi)炎是最具破壞性的眼部感染性疾病之一，病情進(jìn)展迅速，可在癥狀出現(xiàn)后的數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)導(dǎo)致視力損害甚至喪失[14-15]。本研究顯示，2013～2017年有105例、15.06%(105/697)的患者因感染得不到有效控制，實(shí)行了眼內(nèi)容摘除術(shù)或眼球摘除術(shù)。經(jīng)臨床藥師干預(yù)后，2018年僅有5例(4.55%)發(fā)生率明顯下降，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。因此，正確的經(jīng)驗(yàn)性治療方案，對(duì)于挽救感染性眼內(nèi)炎患者的視力、減少視力損傷及改善預(yù)后至關(guān)重要。本院臨床藥師結(jié)合本院細(xì)菌耐藥情況及相關(guān)指南、共識(shí)等制定了《感染性眼內(nèi)炎抗菌藥物治療方案》，通過(guò)一年的臨床干預(yù)，進(jìn)一步規(guī)范了感染性眼內(nèi)炎的抗感染治療方案，提高了醫(yī)師理想標(biāo)本的送檢意識(shí)，降低了患者住院次均藥費(fèi)和平均住院日、減少了多次手術(shù)以及眼內(nèi)容物或眼球摘除術(shù)的概率，對(duì)本院感染性眼內(nèi)炎的治療起到了積極的作用。

綜上所述，臨床藥師通過(guò)參與臨床藥物治療工作，協(xié)助臨床醫(yī)師進(jìn)行治療方案的優(yōu)化，提高了治療效率，縮短了患者的治療時(shí)間，同時(shí)降低了治療費(fèi)用?？梢?jiàn)，臨床藥師在臨床治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。此外，由于我國(guó)缺少眼科專業(yè)臨床藥師的?？婆嘤?xùn)，本文通過(guò)借鑒其他?？频墓ぷ鹘?jīng)驗(yàn)對(duì)眼科?？婆R床藥師的工作模式進(jìn)行初步的探索。