金東東，胡 靜，馮永海

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，鄭州 455000)

重癥顱腦損傷(severe craniocerebral injury，SCI)是一種能夠?qū)е禄颊邍?yán)重、全面代謝紊亂的應(yīng)激狀態(tài)，大多數(shù)是由外力作用于頭部使腦膜、顱骨、腦血管及腦組織發(fā)生機(jī)械性形變所致[1]。SCI患者蛋白質(zhì)代謝存在異常，表現(xiàn)為嚴(yán)重負(fù)氮平衡，導(dǎo)致患者對(duì)受傷組織的自我修復(fù)能力下降，免疫能力及呼吸功能亦受到不同程度破壞，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、偏盲、頭痛、感覺障礙、肢體癱瘓、惡心嘔吐、失語等，對(duì)患者生命安全造成巨大威脅[2-3]。躁動(dòng)是SCI患者容易出現(xiàn)的癥狀之一。有研究發(fā)現(xiàn)[4]，瑞芬太尼、咪達(dá)唑侖等藥物具有較好鎮(zhèn)靜、催眠作用，能夠促進(jìn)肌肉松弛，同時(shí)具有一定腦保護(hù)作用。但目前有關(guān)此類藥物對(duì)SCI患者腦代謝及鎮(zhèn)靜的報(bào)道較少。本研究選取120例SCI患者，探究瑞芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖對(duì)鎮(zhèn)靜及腦代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2015年8月～2018年8月在本院接受治療的120例SCI患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)《中國(guó)腦出血診治指南(2014)》[5]中對(duì)SCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。② 各項(xiàng)臨床檢查結(jié)果符合SCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)為3～8分，或行氣管插管評(píng)分為2T。③ 年齡22～70歲。④ 近2周內(nèi)未使用與本研究相關(guān)藥物。⑤ 自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并嚴(yán)重心、肝、腎功能異常。② 合并有嚴(yán)重精神障礙而不能配合治療。③ 休克超過12 h及瀕死或無法復(fù)蘇。④ 妊娠期。

根據(jù)不同治療方法將120例SCI患者分為聯(lián)合組和對(duì)照組各60例。① 聯(lián)合組：男性38例，女性22例；年齡40～51歲，平均年齡(45.22±5.06)歲；病理分型為顱骨骨折28例，硬膜外血腫13例，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血9例，腦內(nèi)血腫10例；GCS評(píng)分3～8分，平均(5.06±1.07)分；RASS評(píng)分1～3分，平均(2.06±0.74)分；急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ)28～34分，平均(31.27±3.16)分。② 對(duì)照組：男性40例，女性20例；年齡41～52歲，平均年齡(46.23±5.17)歲；病理分型為顱骨骨折31例，硬膜外血腫12例，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血8例，腦內(nèi)血腫9例；GCS評(píng)分3～8分，平均(4.98±1.19)分；RASS評(píng)分1～3分，平均(2.12±0.63)分；APACHEⅡ評(píng)分29～33分，平均(30.87±3.24)分。兩組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 治療方法

患者入院后進(jìn)行心電、血壓、血氧等生命體征監(jiān)測(cè)，同時(shí)予以降顱內(nèi)壓、脫水及抗生素等顱腦損傷的常規(guī)治療。將患者推入重癥監(jiān)護(hù)室后，對(duì)照組予以咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格2 ml∶10 mg)治療，先靜脈注射2.5 ml，隨后取100 mg咪達(dá)唑侖注射液與0.9%氯化鈉注射液配制成100 ml溶液，靜脈泵入患者體內(nèi)，速率為0.15 mg/(kg·h)。聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格為按C20H28N2O5計(jì)1 mg)治療，取2 mg注射用鹽酸瑞芬太尼與0.9%氯化鈉注射液配制成50 mg稀釋液，進(jìn)行微量泵注射。氣管內(nèi)插管以維持患者生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1鎮(zhèn)靜評(píng)分

采用RASS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]、Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分(SAS)標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)價(jià)治療前和治療后鎮(zhèn)靜狀況。RASS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)為煩躁不安；2級(jí)為清醒，安靜合作；3級(jí)為嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4級(jí)為淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5級(jí)為入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6級(jí)為深睡，對(duì)呼叫無反應(yīng)。SAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：由1～7分對(duì)不能喚醒、非常鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)靜、安靜合作、躁動(dòng)、非常躁動(dòng)及危險(xiǎn)躁動(dòng)7個(gè)標(biāo)準(zhǔn)賦分。

1.3.2血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

于治療前及治療后6 h采用邁瑞IPM7監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)。

1.3.3血?dú)夥治鲋笜?biāo)

使用GE血?dú)夥治鰞x監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)、頸靜脈血氧飽和度(jugular venous oxygen saturation，SjvO2)、動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、頸靜脈血氧分壓(jugular partial pressure of oxygen，PjvO2)。

1.3.4腦代謝水平

用腦氧代謝率(cerebral metabolic rate of oxygen utilization，CMRO2)評(píng)價(jià)患者腦代謝水平。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果計(jì)算動(dòng)脈血氧含量(arterial oxygen content，CaO2)、頸內(nèi)動(dòng)脈-靜脈血氧分壓差(Da-jvO2)等，CMRO2=[(Da-jvO2)/CaO2]×100%。

1.3.5不良反應(yīng)

比較兩組高血壓、低血壓、惡心嘔吐、心動(dòng)過緩及心動(dòng)過速等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)靜評(píng)分

治療前，兩組RASS評(píng)分、SAS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組RASS評(píng)分與治療前比較有所上升，SAS評(píng)分與治療前比較有所下降，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；治療后，聯(lián)合組RASS評(píng)分高于對(duì)照組，SAS評(píng)分低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 分

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

治療前，兩組MAP、HR、CVP值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組MAP、HR、CVP值與治療前比較有所下降，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；治療后，聯(lián)合組MAP、HR、CVP值低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 血?dú)夥治鲋笜?biāo)

治療前，兩組SaO2、SjvO2、PaO2、PjvO2值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組SaO2、SjvO2、PaO2、PjvO2值與治療前比較有所升高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；治療后，聯(lián)合組SaO2、SjvO2、PaO2、PjvO2值高于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.4 腦代謝水平

治療前，兩組CMRO2水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組CMRO2水平與治療前比較有所升高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；治療后，聯(lián)合組CMRO2水平高于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表4。

2.5 不良反應(yīng)

聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率(8.33%)低于對(duì)照組(21.67%)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表5。

表4 兩組腦代謝水平比較

表5 兩組不良反應(yīng)比較 n=60，n(%)

3 討論

外力直接或間接作用使腦部受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，腦組織遭到嚴(yán)重破壞，這是引發(fā)顱腦損傷的主要因素，該病病殘率及致死率很高，在外傷致死的病例中占50%[8]。臨床上根據(jù)病情不同嚴(yán)重程度將顱腦損傷分為輕、中、重、特重型4種，重型及特重型均屬于SCI范疇，主要包括顱內(nèi)血腫、顱骨骨折、腦干損傷及廣泛腦挫裂傷，及時(shí)采取救治措施是減少后期對(duì)腦部傷害的主要方式[9]。SCI往往容易合并高糖血癥、早期低血壓、高鈉血癥等多種并發(fā)癥，因此積極預(yù)防SCI并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)改善其預(yù)后具有重要作用。

RASS評(píng)分量表與SAS評(píng)分量表均是評(píng)估成人鎮(zhèn)靜狀態(tài)的有效參考標(biāo)準(zhǔn)，本研究應(yīng)用這兩種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)SCI患者治療前和治療后鎮(zhèn)靜情況，結(jié)果顯示兩組患者RASS評(píng)分有所上升，SAS評(píng)分有所下降，且聯(lián)合組下降程度大于對(duì)照組，說明瑞芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖對(duì)SCI患者的鎮(zhèn)靜作用優(yōu)于單用咪達(dá)唑侖，這可能是兩種藥物同時(shí)發(fā)揮鎮(zhèn)靜藥效的緣故。臨床上常用血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估機(jī)體腦耗氧量，本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)MAP、HR、CVP值均有所下降，且聯(lián)合組下降程度更高，說明瑞芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖能有效促進(jìn)心率、動(dòng)靜脈壓恢復(fù)正常水平。分析原因，瑞芬太尼降低交感神經(jīng)興奮性，從而使心率下降，同時(shí)可通過降低血管阻力降低CVP、MAP[15]。兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)SaO2、SvO2、PaO2、PvO2值較治療前有所升高，說明治療后腦代謝水平得到有效提升；且聯(lián)合組上升水平大于對(duì)照組，說明瑞芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖能有效提高SCI患者腦代謝。當(dāng)動(dòng)脈血流經(jīng)毛細(xì)血管床時(shí)，血液中的部分氧被腦組織吸收，大腦耗氧速度稱為腦氧代謝率(cerebral metabolic rate for oxygen，CMRO2)，該指標(biāo)水平是反映腦代謝狀態(tài)的重要參考指標(biāo)，能有效反映腦組織對(duì)氧的利用與供給是否正常，CMRO2越低病死率越高[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療前兩組CMRO2水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后該指標(biāo)有所上升，且聯(lián)合組CMRO2水平高于對(duì)照組，說明瑞芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖能改善SCI患者腦組織缺血缺氧的狀態(tài)，促進(jìn)腦氧代謝情況恢復(fù)正常水平。聯(lián)合組出現(xiàn)低血壓1例，高血壓和惡心嘔吐各2例，不良反應(yīng)發(fā)生率(8.33%)低于對(duì)照組(21.67%)，提示瑞芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖能有效減少不良反應(yīng)發(fā)生，安全性高。

綜上所述，瑞芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖對(duì)SCI患者具有良好的鎮(zhèn)靜效果，能有效改善患者血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)鉅顟B(tài)，從而使腦代謝恢復(fù)正常，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。