王同昂，華朋鐸*，張志鋒

(1 南陽市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，南陽 473000；2 南陽市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，南陽 473000)

心肌梗死是由冠狀動脈急性缺氧缺血所致，是冠心病最為兇險(xiǎn)的表現(xiàn)形式，亦是患者死亡的重要原因[1]。隨著飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的改變，心肌梗死的患病率明顯上升且呈現(xiàn)年輕化趨勢[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)能夠快速緩解阻塞或狹窄，具有較高的血管開通率，殘留狹窄較少，從而改善冠狀動脈血流供應(yīng)，恢復(fù)心肌缺血的供給，是目前臨床治療心肌梗死的主要手段[3]，但患者術(shù)后具有較多并發(fā)癥。尼可地爾是一種敏感性鉀通道開放劑，具有類硝酸酯作用，能夠擴(kuò)張血管平滑肌，降低心臟負(fù)荷與心肌耗氧量，有效保護(hù)缺血心肌細(xì)胞，減少梗死面積，降低術(shù)后并發(fā)癥，改善患者預(yù)后[4]。國外相關(guān)研究證實(shí)[5]，尼可地爾在PCI圍手術(shù)期中運(yùn)用廣泛，具有心臟保護(hù)作用，但關(guān)于其對PCI術(shù)后心肌梗死患者的改善心肌微循環(huán)作用的文獻(xiàn)卻較為鮮見?；谏鲜隼碚撘罁?jù)及既往研究報(bào)告，本研究旨在探討尼可地爾對PCI術(shù)后心肌梗死患者心功能、心肌微循環(huán)及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年1月本院收治的90例行急診PCI術(shù)后心肌梗死患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2001年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；均為首次發(fā)生心肌梗死，并行急診PCI治療；發(fā)病時(shí)間在12 h內(nèi)；收縮壓≥90 mmHg，舒張壓≥60 mmHg；符合冠狀動脈造影適應(yīng)證；患者均知情了解本研究并簽署知情同意書，醫(yī)院倫理委員會審核、批準(zhǔn)并通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往心力衰竭、心源性休克病史或腦卒中病史；心房顫動、束支傳導(dǎo)阻滯；既往服用抗心律失常藥物；嚴(yán)重心肺相關(guān)疾?。粣盒阅[瘤；急、慢性感染；支氣管哮喘史；慢性結(jié)締組織疾?。伙L(fēng)濕免疫性疾?。痪窦膊?；電解質(zhì)紊亂；近期(6個(gè)月內(nèi))有手術(shù)史；肝、腎等器官嚴(yán)重功能不全或障礙；對本研究藥物過敏或存在禁忌證。

按照入院順序?qū)σ陨匣颊哌M(jìn)行編號，以編號單雙數(shù)不同分為治療組和對照組。治療組45例，男性26例，女性19例；年齡38～72歲，平均年齡(60.18±7.05)歲；發(fā)病至PCI時(shí)間2～12 h，平均時(shí)間(8.86±1.03) h；心肌梗死部位前壁29例，下壁12例，側(cè)壁4例。對照組45例，男性24例，女性21例；年齡 36～70歲，平均年齡(61.23±6.95)歲；發(fā)病至PCI時(shí)間2～12 h，平均時(shí)間(8.79±0.98) h；心肌梗死部位前壁30例，下壁11例，側(cè)壁4例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組性別、年齡、發(fā)病至PCI時(shí)間及心肌梗死部位等基本資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，均衡性良好。

1.2 治療方法

兩組患者均予以臥床休息、吸氧、擴(kuò)張冠狀動脈、鎮(zhèn)靜止痛、抗凝、降脂等常規(guī)治療，均行急診冠狀動脈造影以明確冠狀動脈病變情況，梗死相關(guān)動脈予以球囊擴(kuò)張及支架植入。PCI術(shù)后，對照組予以阿司匹林腸溶片(Bayer S.p.A.，國藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格100 mg)口服100 mgqd，予以替格瑞洛片(AstraZeneca AB，國藥準(zhǔn)字J20171077，規(guī)格90 mg)口服90 mgbid，予以單硝酸異山梨酯片(魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10940039，規(guī)格20 mg)口服20 mgbid。PCI術(shù)后，治療組在對照組基礎(chǔ)上予以尼可地爾(天方藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H41024517，規(guī)格 5 mg)口服5 mgtid。兩組均連續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1心功能

治療前及治療6個(gè)月后，采用ViVi7彩色多普勒超聲心動圖儀(GE公司)測定兩組患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)。兩組患者行靜脈采血3～5 ml，3000 r/min(離心半徑15 cm)離心5 min后收集血清于干燥試管中，低溫保存，于3天內(nèi)采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血漿腦鈉肽(BNP)水平。

1.3.2TIMI血流分級

比較兩組患者治療前(急診PCI結(jié)束時(shí))和治療后(6個(gè)月后復(fù)查)的TIMI血流分級。0級，無血流灌注；1級，造影劑部分通過，冠狀動脈狹窄遠(yuǎn)端無法完全充盈；2級，冠狀動脈狹窄遠(yuǎn)端完全充盈造影劑但顯影較慢；3級，血流正常[7]。

1.3.3心肌微循環(huán)

治療前及治療6個(gè)月后，采用經(jīng)靜脈心肌聲學(xué)造影并結(jié)合腺苷負(fù)荷檢查評價(jià)兩組患者心肌微循環(huán)灌注情況，具體包括血流速度、心肌血流量及毛細(xì)血管橫截面積總和，應(yīng)用ACQ軟件對應(yīng)指數(shù)曲線擬合公式算出各指標(biāo)得分。

1.3.4氧化應(yīng)激及炎癥指標(biāo)

治療前及治療6個(gè)月后，兩組患者均行空腹靜脈采血3～5 ml，3000 r/min(離心半徑15 cm)離心10 min后收集血清于干燥試管中，低溫保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定超氧化物歧化酶(SOD)、血清內(nèi)皮素(ET)和超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。

1.3.5預(yù)后

比較兩組患者6個(gè)月內(nèi)主要心血管不良事件(MACE)[8]發(fā)生率，MACE主要指嚴(yán)重心力衰竭、再次心肌梗死、心源性死亡、惡性心律失常等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 心功能

治療前，兩組LVEF、LVEDd及BNP比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組LVEF均上升(P<0.05)，LVEDd、BNP均下降(P<0.05)，且治療組LVEF高于對照組(P<0.05)，LVEDd、BNP低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組心功能比較

2.2 TIMI血流分級

治療前(急診PCI結(jié)束時(shí))，兩組TIMI血流分級比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后(6個(gè)月后復(fù)查)，治療組TIMI血流分級優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 心肌微循環(huán)灌注

治療前，兩組血流速度、心肌血流量及毛細(xì)血管橫截面積總和比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組血流速度、心肌血流量及毛細(xì)血管橫截面積總和均上升(P<0.05)，且治療組血流速度、心肌血流量及毛細(xì)血管橫截面積總和均大于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組TIMI血流分級比較 n=45

表3 兩組心肌微循環(huán)灌注比較

2.4 氧化應(yīng)激及炎癥指標(biāo)

治療前，兩組SOD、ET及hs-CRP比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組SOD均上升(P<0.05)，ET、hs-CRP均下降(P<0.05)，且治療組SOD高于對照組(P<0.05)，ET、hs-CRP低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組氧化應(yīng)激及炎癥指標(biāo)比較

2.5 MACE發(fā)生率

治療組MACE發(fā)生率(6.67%)與對照組(13.33%)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表5。

表5 兩組MACE發(fā)生率比較n=45，n(%)

3 討論

心肌梗死是臨床心血管內(nèi)科常見疾病，在冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊病變的基礎(chǔ)上繼發(fā)血供減少，并導(dǎo)致嚴(yán)重且持續(xù)性的心肌缺血，誘發(fā)冠狀動脈血管持續(xù)惡性堵塞[9]。PCI是目前臨床治療急性心肌梗死的較好方法，能夠重建血管，有效減少梗死范圍，并保留心室功能[10]。但臨床研究表明[11]，由于PCI術(shù)中需植入支架或球囊擴(kuò)張，對于冠狀動脈內(nèi)皮會造成一定損傷，導(dǎo)致血小板激活，誘發(fā)血栓形成，并可能會促進(jìn)局部炎癥反應(yīng)，加重心肌損傷。相關(guān)研究指出[12]，心肌缺血預(yù)適應(yīng)與后適應(yīng)能夠起到心肌保護(hù)作用，并為藥物干預(yù)梗死相關(guān)血管提供依據(jù)。因此，臨床需尋求一種藥物，在PCI開通梗死相關(guān)血管前，其已于血管中存在穩(wěn)定的血藥濃度，從而激活內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，模擬心肌缺血后適應(yīng)作用，以發(fā)揮抑制血小板聚集、改善心肌微循環(huán)、促進(jìn)心肌供血、降低梗死面積及改善患者預(yù)后的作用。

尼可地爾是一種硝酸鹽類化合物，其在心肌梗死中具有雙重作用，既能擴(kuò)張冠狀動脈血管，減小心臟負(fù)荷，增加冠狀動脈血流量；同時(shí)，尼可地爾還是一種非選擇性的ATP依賴性鉀通道開放劑，能夠激活線粒體ATP敏感性鉀離子通道，使得細(xì)胞膜超極化，鈣離子通道開放，減少鈣離子內(nèi)流，發(fā)揮擴(kuò)張冠狀動脈與阻力血管作用，增加冠狀動脈血流量；另外，尼可地爾還可通過擴(kuò)張全身阻力和容量血管，以降低心臟負(fù)荷與心肌耗氧量[13-14]。既往研究亦指出[15-16]，尼可地爾能夠松弛和舒張血管，有效緩解心肌細(xì)胞凋亡，減少心肌梗死面積。由此可見，尼可地爾不僅能夠降低心肌耗氧量，還可增加心肌供血量，雙重作用改善心肌缺血。

LVEF能夠直接反映心功能，BNP反映心肌損傷程度，LVEDd反映心室重構(gòu)[17]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組LVEF高于對照組，LVEDd、BNP低于對照組。說明尼可地爾能提高PCI術(shù)后心肌梗死患者心臟射血分?jǐn)?shù)，減輕心肌損傷程度，抑制心室重塑，改善心肌功能。認(rèn)為可能的機(jī)制是：尼可地爾使細(xì)胞膜出現(xiàn)超極化，縮短電位時(shí)程，阻斷鈣離子內(nèi)流，稀釋鈣離子濃度，擴(kuò)張血管，抑制心肌細(xì)胞凋亡，從而發(fā)揮心肌保護(hù)作用。丁平等[18]研究指出，尼可地爾可改善高齡急性心肌梗死患者心臟射血分?jǐn)?shù)，降低BNP水平及血管緊張素Ⅱ水平，有效改善心功能，并預(yù)防心室重構(gòu)，這與本研究結(jié)論相一致。

本研究比較兩組TIMI血流分級變化，結(jié)果顯示，治療后治療組TIMI血流分級優(yōu)于對照組，治療組TIMI血流3級比例更高，提示尼可地爾能有效改善PCI術(shù)后心肌梗死患者的冠狀動脈血流，這與周紅君等[19]研究結(jié)果相似。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)后治療組血流速度、心肌血流量及毛細(xì)血管橫截面積總和均大于對照組，進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)論。分析其機(jī)制可能為：尼可地爾能夠抑制鈣離子與鈉離子交換，從而減少中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的微循環(huán)栓塞；尼可地爾能夠促進(jìn)一氧化氮釋放，擴(kuò)張心臟表面血管，從而改善冠狀動脈血流及心肌供血。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組反映氧化應(yīng)激的SOD升高，反映心肌壞死程度的ET及炎癥狀態(tài)的hs-CRP降低，且治療組比對照組改善幅度更顯著。因此猜測尼可地爾對心肌保護(hù)及冠狀動脈血流改善作用可能與調(diào)節(jié)心肌微循環(huán)、抗氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)等相關(guān)，亦可能與抗血小板激活、抑制微循環(huán)血栓形成等有關(guān)，而這些積極作用并不會對心肌功能及心肌耗氧產(chǎn)生影響。

綜上所述，尼可地爾能夠提高PCI術(shù)后心肌梗死患者心功能及心肌微循環(huán)，改善患者預(yù)后，認(rèn)為可能與抗氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)等相關(guān)。