夏建華，楊 揚(yáng)，陳 晶，焦慧娟，劉俊平

(駐馬店市中心醫(yī)院，1 神經(jīng)內(nèi)一科，2 神經(jīng)外一科，駐馬店 463000)

癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)常見的疾病之一，為腦神經(jīng)元異常放電造成反復(fù)發(fā)作伴短暫腦功能失調(diào)綜合征，癥狀性癲癇在癲癇中占比很大。腦血管病合并癲癇的發(fā)病率在老年患者中也比較高。近年來對癲癇共患病逐漸認(rèn)識并重視其臨床干預(yù)，抑郁為癲癇的常見共患病之一，特別是在癥狀性癲癇中抑郁等共患病發(fā)病率較高，癲癇合并有抑郁癥狀的患病率約20%～55%[1-3]，均值29%，中位數(shù)32%，遠(yuǎn)高于其他慢性病患者，但是在臨床中對癲癇合并抑郁的患者診斷及治療不及時的情況在基層醫(yī)院仍普遍存在。在癲癇的治療中不但要控制癲癇發(fā)作還需要治療抑郁，優(yōu)先選擇具有穩(wěn)定情緒、抗焦慮的抗癲癇藥(AEDs)，同時針對抑郁癥狀首選5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)。奧卡西平有穩(wěn)定情緒的作用，對雙向情感障礙及抑郁均有治療作用[4]。本研究把癥狀性癲癇合并抑郁患者作為研究對象，使用奧卡西平聯(lián)合帕羅西汀治療取得了良好效果，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇本院2017年1月～2019年6月收治卒中后癲癇共患抑郁患者80例的臨床資料，全部患者癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會與腦電圖學(xué)組制定的癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，各40例，其中實(shí)驗(yàn)組男23例，女17例，平均年齡53.28±7.25歲，平均病程11.21±2.64天；對照組男25例，女15例，平均年齡55.34±7.68歲，平均病程10.35±2.32天；兩組患者年齡、性別等一般資料對比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：① 符合癥狀性癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 所有患者除服用奧卡西平及帕羅西汀外，未服用其他抗癲癇及抗抑郁藥物；③ 能夠配合檢查、治療及本實(shí)驗(yàn)的其他要求。排除間歇或長期服用糖皮質(zhì)激素、生長激素或睪丸酮者，合并急性或進(jìn)展性神經(jīng)、精神疾病者。

1.2 方法

對照組給予奧卡西平片(Novartis Pharma Schwelz AG，國藥準(zhǔn)字J20171082，規(guī)格0.3 g)治療，起始劑量為10 mg，1周后加量至 20 mg，最終劑量為20～40 mg，連續(xù)治療觀察6個月；實(shí)驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上給予鹽酸帕羅西汀片(浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031106，規(guī)格20 mg)治療，起始劑量為 15 mg，1周后劑量為30 mg，連續(xù)治療觀察6個月。

1.3 療效評價

觀察患者抑郁癥狀的改善情況及癲癇發(fā)作頻率的情況。抑郁緩解情況HAMD減分率≥75%為痊愈，50%～75%為顯效，25%～50%為有效，<25%為無效?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%[6]。治療前后以日常生活能力量表(ADL)及Barthel Index評分評估患者生活能力。統(tǒng)計癲癇發(fā)作次數(shù)，使用漢密爾頓抑郁量表(24項(xiàng))評價患者治療前后抑郁水平，所有入選時評分均大于20分，總分>35分為嚴(yán)重抑郁，20～35分為肯定抑郁，8～20為輕度抑郁，小于8分為無抑郁癥狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療6個月后,兩組患者療效如表1所示。其中，實(shí)驗(yàn)組總有效率97.5%，而對照組總有效率85.0%，兩組數(shù)據(jù)對比有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。80例癥狀性癲癇伴抑郁患者中73例抑郁癥狀明顯緩解，其中20例痊愈，22例顯效，31例有效，總有效率91.25%。

表1 兩組患者臨床療效統(tǒng)計n=40,n(%)

2.2 兩組患者日常精神狀況評價

如表2所示，兩組治療后漢密爾頓抑郁量表評分明顯下降，且治療后兩組數(shù)據(jù)對比有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組癲癇發(fā)作次數(shù)有所減少，發(fā)作頻率下降，且治療后兩組數(shù)據(jù)對比有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 治療前后漢密爾頓抑郁量表評分和癲癇發(fā)作次數(shù)比較

2.3 兩組患者治療前后日常生活能力評價

兩組患者治療后ADL評分，Barthel Index評分均顯著提高，但實(shí)驗(yàn)組明顯高于對照組。且治療后兩組數(shù)據(jù)對比有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 治療前后日常生活能力比較

3 討論

癲癇共患抑郁患者在臨床上比較常見，老年癥狀性癲癇患者多由顱內(nèi)器質(zhì)性病變引起，如外傷、腦梗死、腦出血等，在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)合并抑郁的也比較多，可由原發(fā)器質(zhì)性疾病引起，也可由癲癇發(fā)作引起。合并抑郁時不僅影響患者的生活質(zhì)量，還會影響癲癇本身的治療效果及預(yù)后[7]，而且患者合并焦慮、抑郁時自殺率會顯著增加，是普通人群的3.6～11.4倍，嚴(yán)重影響家庭及社會，并且會導(dǎo)致難治性癲癇的發(fā)生[8-9]，及時識別癲癇的共患者并進(jìn)行有效治療不僅能改善患者的生活質(zhì)量，還能減少癲癇發(fā)作的次數(shù)，有些抑郁、焦慮的發(fā)作性癥狀(如驚恐發(fā)作)與癲癇發(fā)作相似稱為假性發(fā)作。但是臨床上多數(shù)合并抑郁的癲癇患者未給予抗抑郁治療[10]，故對癲癇合并癥的識別及治療尤其是抑郁的及早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)，癥狀性癲癇合并抑郁患者經(jīng)過合適的抗抑郁治療后患者的抑郁癥狀及日常生活能力都有所改善，也說明了對癲癇合并抑郁治療的重要性。

癲癇合并抑郁與原發(fā)性抑郁臨床表現(xiàn)類似，最常見的癥狀為易怒和絕望[11]，也可表現(xiàn)為興趣缺乏、悲觀失望、樂趣喪失、情緒低落、注意力不集中、記憶力下降等。有些患者有全身乏力、無用、無望、無助、自我評價過低及自責(zé)、負(fù)罪感，還有患者表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、木訥、懶言少語、與人交流困難，重者可出現(xiàn)不語、不食、少動甚至不動等類似木僵狀態(tài)。軀體癥狀表現(xiàn)為睡眠障礙，心慌、胸悶、胸痛、心悸、氣短，腹部不適，食欲減退，惡心、嘔吐，臨床上有時稱心神經(jīng)官能癥及胃神經(jīng)官能癥，還有全身不定部位的游走性疼痛、麻木，或不能敘述的不適、性欲缺乏等。在我們收集的卒中后癲癇共患抑郁病例中一些癥狀和腦血管病再發(fā)有相似之處，如肢體的乏力、不語等可被誤認(rèn)為腦血管病的復(fù)發(fā)而被作為腦血管病治療，治療效果較差，給予抗抑郁治療后癥狀明顯緩解，故及時發(fā)現(xiàn)此類癥狀并給予針對性的抗抑郁治療可減少誤診、誤治，改善患者癥狀，促進(jìn)功能恢復(fù)。

癲癇合并抑郁有多種機(jī)制參與其中：① 神經(jīng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)邊緣系統(tǒng)的海馬和杏仁核，額葉、顳葉及其聯(lián)系纖維等參與了情緒的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)，抑郁的患者特別是重度抑郁患者海馬結(jié)構(gòu)異常，其中在男性中更為顯著[12-13]。顳葉癲癇抑郁更為常見，研究顯示其癥狀可能與海馬體重N-乙酰天冬氨酸與肌酸的比例失調(diào)有關(guān)[14]。② 腦源性神經(jīng)生長因子(BDNF)是一種保護(hù)性因子，其在抑郁患者中海馬區(qū)的 BDNF 蛋白水平降低，而對抗抑郁藥物反應(yīng)良好的患者BDNF水平正常。在抑郁患者血清中也發(fā)現(xiàn)BDNF蛋白水平偏低，而通過抗抑郁藥物的治療后可以提高BDNF蛋白水平[15]。③ 炎癥反應(yīng)參與癲癇患者抑郁的產(chǎn)生，抑制炎癥反應(yīng)可預(yù)防癲癇患者出現(xiàn)抑郁癥狀，免疫炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子可以通過IL-1、IL-2、腫瘤壞死因子等與癲癇有關(guān)，在慢性癲癇中IL-1β和IL-6的表達(dá)上調(diào)可致使5-HT軸失調(diào)，5-HT 在海馬中的含量降低，5-HT受體表達(dá)下降，從而導(dǎo)致了抑郁的產(chǎn)生[16-17]。帕羅西汀為5-羥色胺再攝取抑制劑，在治療癲癇合并抑郁中的抗抑郁作用可能與這種機(jī)制有關(guān)。

癲癇合并抑郁時應(yīng)全面評估治療的必要性、安全性及可行性及有效性，針對不同的病因進(jìn)行相應(yīng)治療，要根據(jù)癲癇發(fā)作的類型、癲癇的病因，與AEDs的相互作用及患者的依從性綜合決定治療方案。依據(jù)《癲癇伴焦慮診斷治療的中國專家共識》優(yōu)選同時具有穩(wěn)定情緒、抗焦慮作用的AEDs[18]。輕度的情緒障礙，或有明確的情緒障礙誘因的患者應(yīng)給予心理治療，病程長、癥狀嚴(yán)重、軀體癥狀明顯、情緒波動顯著、既往有藥物和精神障礙病史的優(yōu)先藥物治療，也可藥物聯(lián)合心理治療，如心理治療效果欠佳，應(yīng)聯(lián)合藥物治療，當(dāng)患者出現(xiàn)依從性差、兩種不同抗抑郁藥物足量治療失敗、自殺風(fēng)險高、懷疑雙向情感障礙的應(yīng)請精神科就診給予針對性的治療。

首選抗抑郁藥物為5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)和5-HT和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑(SNRIs)，一般從小劑量開始，為起始劑量的1/4～1/2，治療療程急性期為6～8周，鞏固期持續(xù)3～6個月?？拱d癇藥物一般選用具有穩(wěn)定情緒的藥物如丙戊酸鈉、拉莫三嗪及奧卡西平等。本研究采用的奧卡西平具有穩(wěn)定情緒的作用，使用其抗癲癇治療，帕羅西汀為5-羥色胺再攝取抑制劑，使用其抗抑郁治療。結(jié)果顯示治療后兩組患者漢密爾頓抑郁量表評分及癲癇發(fā)作次數(shù)均顯著下降，實(shí)驗(yàn)組數(shù)值低于對照組，且數(shù)據(jù)對比有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。同時，兩組患者治療后ADL評分，Barthel Index評分均顯著提高，且實(shí)驗(yàn)組數(shù)據(jù)高于對照組，治療后兩組數(shù)據(jù)對比有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。臨床療效統(tǒng)計顯示，實(shí)驗(yàn)組總有效率97.5%，而對照組總有效率85.0%，兩組數(shù)據(jù)對比有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組效果更加顯著，患者的癲癇發(fā)作次數(shù)顯著降低，提高患者的日常生活能力，對癲癇合并抑郁患者效果更加明顯。

綜上所述，奧卡西平聯(lián)合帕羅西汀治療癥狀性癲癇療效較好，可顯著改善患者抑郁癥狀，提高患者日常生活能力，患者的發(fā)作頻率也有所減少，為臨床治療癥狀性癲癇合并抑郁提供了方案。