馬俊萍 遼源市第二人民醫(yī)院

全面預(yù)算管理處于醫(yī)院管理控制系統(tǒng)的核心位置，貫穿于醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃、資源配置、成本管理、內(nèi)部控制、績(jī)效管理等各方面全過(guò)程，其管理水平體現(xiàn)了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的效能高低。全面預(yù)算管理體系的建立和實(shí)施有助于完善公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，促使醫(yī)院明確經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，規(guī)劃長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，有效監(jiān)控各部門的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，從而提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。目前公立醫(yī)院全面預(yù)算還存在諸多問(wèn)題，不但沒(méi)有發(fā)揮出預(yù)算應(yīng)有的作用，甚至阻礙了醫(yī)院正常業(yè)務(wù)的開展。

一、全面預(yù)算管理的特點(diǎn)與職能

全面預(yù)算管理是加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)代管理模式，它會(huì)對(duì)醫(yī)院一定時(shí)期內(nèi)的業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)情況與財(cái)務(wù)現(xiàn)狀等進(jìn)行全面預(yù)測(cè)，并就醫(yī)院人力、財(cái)力、物力等資源的配置結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化與調(diào)整，幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。醫(yī)院全面預(yù)算管理的特點(diǎn)具體表現(xiàn)為以下三點(diǎn)：一是管理內(nèi)容的全面性，全面預(yù)算管理貫穿醫(yī)院各項(xiàng)運(yùn)營(yíng)管理活動(dòng)，覆蓋醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)的全過(guò)程；二是管理活動(dòng)的全部門、全員有效參與；三是預(yù)算管理的約束性，醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行活動(dòng)需嚴(yán)格按照編制的預(yù)算規(guī)劃執(zhí)行，不能隨意進(jìn)行增減，如需進(jìn)行預(yù)算調(diào)整應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)流程遞交申請(qǐng)報(bào)告。全面預(yù)算管理在公立醫(yī)院的有效落實(shí)主要履行四大職能：一是規(guī)劃職能；即預(yù)算管理需要在科學(xué)預(yù)測(cè)未來(lái)某一段時(shí)間內(nèi)單位運(yùn)營(yíng)管理情況的基礎(chǔ)上進(jìn)行規(guī)劃管理的全過(guò)程。二是控制職能；控制是預(yù)算管理的基本功能，通過(guò)事前控制如預(yù)算編制、事中控制如預(yù)算執(zhí)行的全過(guò)程監(jiān)管、事后控制如預(yù)算結(jié)果的全面分析與考評(píng)。三是溝通協(xié)調(diào)職能；具體體現(xiàn)在三方面，即協(xié)調(diào)單位內(nèi)部各資源配置情況、協(xié)調(diào)各部門與各職工的溝通，有效規(guī)避責(zé)任推諉現(xiàn)象產(chǎn)生、協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)人員行為。其中，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)人員行為是指單位通過(guò)實(shí)施全面預(yù)算管理使得醫(yī)護(hù)人員明確如何工作才能夠助力醫(yī)院實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略總目標(biāo)，加強(qiáng)管理層和普通醫(yī)護(hù)人員之間的協(xié)調(diào)。四是考評(píng)激勵(lì)職能。公立醫(yī)院需制定科學(xué)的考評(píng)模式就單位整體預(yù)算執(zhí)行現(xiàn)狀展開全面的分析評(píng)價(jià)活動(dòng)，以預(yù)算指標(biāo)評(píng)價(jià)的結(jié)果作為績(jī)效考核中獎(jiǎng)懲機(jī)制落實(shí)的依據(jù)，合理的獎(jiǎng)懲措施有利于調(diào)動(dòng)各職工參與工作的積極性。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作與成本控制應(yīng)當(dāng)遵循的原則

在新的形勢(shì)下，公立醫(yī)院展開全面預(yù)算管理工作，加強(qiáng)成本控制，應(yīng)當(dāng)從實(shí)際出發(fā)，避免過(guò)于盲目地開展各項(xiàng)工作，應(yīng)當(dāng)與具體的業(yè)務(wù)相互結(jié)合，根據(jù)實(shí)際需求對(duì)全面預(yù)算管理工作的目標(biāo)以及成本控制方向進(jìn)行了解，在兼顧醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)以及員工的根本利益的基礎(chǔ)上開展各項(xiàng)工作。運(yùn)用新的管理方式，公立醫(yī)院可以減少資金浪費(fèi)，維護(hù)資金穩(wěn)定，對(duì)成本控制具有積極作用。但是在全面預(yù)算管理工作的展開中，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)成本投入的必要性與可能產(chǎn)生的效益，維護(hù)好成本控制的同時(shí)，也能夠合理評(píng)估投入產(chǎn)出的關(guān)系，從而合理制定成本規(guī)劃，避免為了過(guò)度追求降低成本而影響醫(yī)院正常工作開展。醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)注重對(duì)于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)內(nèi)容如設(shè)備購(gòu)置、衛(wèi)生耗材、藥品使用的管理，在削減不必要支出項(xiàng)目的同時(shí)，還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)與成本控制具有重要影響的項(xiàng)目，根據(jù)主次情況制定專門的工作指標(biāo)以及劃分權(quán)重關(guān)系。

三、公立醫(yī)院在進(jìn)行全面預(yù)算管理時(shí)存在的問(wèn)題

（一）全面預(yù)算管理的局限性

預(yù)算的編制工作較復(fù)雜，涉及面廣，很難保障預(yù)算編制的質(zhì)量和效率。時(shí)間的緊急和其他日常工作的干擾，使預(yù)算編制人員無(wú)法將所需的調(diào)查研究及論證工作落實(shí)到位，導(dǎo)致預(yù)算編制的局限性。部分公立醫(yī)院的預(yù)算編制只有財(cái)務(wù)人員參與，簡(jiǎn)單的直接引用以前年度的財(cái)務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)，沒(méi)有按類目細(xì)分收支項(xiàng)目，直接簡(jiǎn)單的臆斷，以基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大或縮減一定的比例編制。正是由于這種粗放型的編制，導(dǎo)致在實(shí)際執(zhí)行時(shí)，無(wú)法準(zhǔn)確推斷預(yù)算的進(jìn)度。也有部分單位，內(nèi)部缺乏獨(dú)立的預(yù)算管理組織，在對(duì)預(yù)算執(zhí)行效果進(jìn)行分析時(shí)，難以對(duì)已編制預(yù)算工作以及執(zhí)行效果進(jìn)行控制，無(wú)法對(duì)全面預(yù)算管理年終考核進(jìn)行有效的考評(píng)。在單位的實(shí)際工作過(guò)程中，預(yù)算執(zhí)行不及時(shí)，編制時(shí)考慮不夠全面，導(dǎo)致整體預(yù)算執(zhí)行與預(yù)算編制的差距較大。

（二）預(yù)算核算工作效率低下

在醫(yī)院管理工作中許多管理人員認(rèn)為只要在醫(yī)院建設(shè)中大量投入資金就可以促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，沒(méi)有做到資金投入與預(yù)算申報(bào)相匹配，致使醫(yī)院財(cái)務(wù)工作人員在進(jìn)行預(yù)算資金核對(duì)時(shí)，需要花費(fèi)大量時(shí)間、精力完成賬目校對(duì)工作，但依舊無(wú)法完全將資金花費(fèi)與預(yù)算申報(bào)進(jìn)行匹配。同時(shí)，在管理醫(yī)院過(guò)程中沒(méi)有良好規(guī)劃流動(dòng)資金。大部分高等級(jí)醫(yī)院會(huì)將資金大量投入到人才培養(yǎng)、采購(gòu)先進(jìn)醫(yī)械以及科學(xué)研究等項(xiàng)目上，而在這一過(guò)程中預(yù)算資金無(wú)法得到有效落實(shí)，會(huì)對(duì)財(cái)務(wù)人員預(yù)算資金核算、校準(zhǔn)等工作增加極大困難，嚴(yán)重降低了醫(yī)院財(cái)務(wù)工作管理效率。

（三）缺乏科學(xué)化考核方案，未能形成閉環(huán)管理

預(yù)算考核是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院預(yù)算管理效能的有力抓手，在全面預(yù)算管理循環(huán)中起著承上啟下的作用。但目前，多數(shù)公立醫(yī)院尚未建立預(yù)算考核機(jī)制，也未將預(yù)算執(zhí)行、成本控制及績(jī)效考評(píng)與醫(yī)院管理層和職工利益密切掛鉤，難以調(diào)動(dòng)醫(yī)院各層級(jí)落實(shí)預(yù)算工作的主動(dòng)性和積極性，導(dǎo)致全面預(yù)算推進(jìn)不到位。另外，部分醫(yī)院雖然制定了考核制度，但沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行，未對(duì)預(yù)算編制部門的預(yù)算編報(bào)是否及時(shí)、完整、科學(xué)、合理以及預(yù)算責(zé)任部門預(yù)算完成情況是否到位進(jìn)行相應(yīng)考核，且未對(duì)違反預(yù)算剛性約束的行為進(jìn)行相應(yīng)處罰，造成預(yù)算編制、執(zhí)行與考核脫節(jié)現(xiàn)象嚴(yán)重，難以推進(jìn)良性閉環(huán)管理。

（四）公立醫(yī)院全面預(yù)算管理中的信息化等問(wèn)題

負(fù)責(zé)全面預(yù)算管理工作的財(cái)務(wù)工作人員，既了解專門的財(cái)務(wù)性知識(shí)，同時(shí)也需要對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)情況以及醫(yī)療行業(yè)的政策進(jìn)行了解，加強(qiáng)與其他部門之間的溝通聯(lián)系，處理較為冗雜的財(cái)務(wù)信息與非財(cái)務(wù)信息，這對(duì)財(cái)務(wù)工作人員的工作內(nèi)容造成了較大壓力。因此需要借助信息化的處理方式，輔助財(cái)務(wù)工作人員開展全面預(yù)算管理工作，做好基礎(chǔ)信息的分析解讀，協(xié)助工作人員從管理角度對(duì)當(dāng)前的資源規(guī)劃進(jìn)行安排。但在當(dāng)前的公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作當(dāng)中，還沒(méi)有為財(cái)務(wù)工作人員的日常工作建立專門的信息系統(tǒng)支持，公立醫(yī)院全財(cái)務(wù)工作人員依舊依靠原有的核算系統(tǒng)等開展日常工作，同時(shí)業(yè)務(wù)部門的系統(tǒng)和財(cái)務(wù)部門的系統(tǒng)與之間缺乏必要的信息溝通機(jī)制，部門之間的信息溝通存在障礙，影響了財(cái)務(wù)工作人員對(duì)當(dāng)前醫(yī)院經(jīng)營(yíng)內(nèi)容的把握，也導(dǎo)致了預(yù)算編制工作內(nèi)容科學(xué)性較差，無(wú)法做好動(dòng)態(tài)性調(diào)整工作。

（五）全面預(yù)算管理制度建設(shè)不完善

針對(duì)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理我國(guó)政府相繼出臺(tái)了一系列的明文規(guī)定，各單位要以相關(guān)政策法規(guī)為依據(jù)，在結(jié)合本單位實(shí)際預(yù)算管理現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上制定完善的預(yù)算管理規(guī)章制度。但就目前而言，單位一般由財(cái)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)預(yù)算工作，各部門職工缺少明確的職責(zé)，缺少完善的制度以實(shí)現(xiàn)預(yù)算工作合理細(xì)化至各部門和各職工，使得預(yù)算活動(dòng)開展過(guò)度依賴財(cái)務(wù)部門。而在單位整體管理體系中，財(cái)務(wù)部門要想精準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)各部門工作情況，難度還是相對(duì)較大，以最終導(dǎo)致預(yù)算結(jié)果與預(yù)期存在的差異進(jìn)一步加大[1]。

四、公立醫(yī)院在進(jìn)行全面預(yù)算管理的方法措施

（一）加強(qiáng)全面預(yù)算管理工作的普及與推廣

應(yīng)對(duì)員工分層級(jí)進(jìn)行普及，以全院級(jí)、業(yè)務(wù)級(jí)、部門級(jí)、科室級(jí)等，詳盡告知全面預(yù)算管理與單位戰(zhàn)略計(jì)劃兩者的聯(lián)系；普及支出與預(yù)算的聯(lián)系，一看因果關(guān)系，二看執(zhí)行率，三看績(jī)效分析，四看績(jī)效考核，最終以考核結(jié)果再運(yùn)用，調(diào)整預(yù)算目標(biāo)，降低執(zhí)行的偏差率。培養(yǎng)職工的預(yù)算意識(shí)，處處有預(yù)算，每個(gè)職工都是一個(gè)經(jīng)濟(jì)分析師，達(dá)到全員覆蓋率。在全員普及的基礎(chǔ)上，需更上一層樓，對(duì)于項(xiàng)目績(jī)效考核，選取一定的優(yōu)秀項(xiàng)目，進(jìn)行表彰，以此鼓勵(lì)，發(fā)揮職工的主動(dòng)參與度。在前兩層的基礎(chǔ)上，適當(dāng)以某個(gè)部門為基礎(chǔ)，做深做細(xì)預(yù)算，推廣數(shù)據(jù)的應(yīng)用。通過(guò)這一方式，可以為進(jìn)行全面預(yù)算管理打下良好的基礎(chǔ)。

（二）完善醫(yī)院全面預(yù)算管理系統(tǒng)

在我國(guó)經(jīng)濟(jì)一體化背景下，要想充分發(fā)揮全面預(yù)算管理的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)在運(yùn)用過(guò)程中結(jié)合現(xiàn)代信息技術(shù)。在醫(yī)院內(nèi)控工作實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，為最大限度避免全面預(yù)算管理運(yùn)用過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)不斷提升醫(yī)院管理人員信息技術(shù)能力，對(duì)于醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制管理工作而言更應(yīng)如此。在對(duì)醫(yī)院信息化預(yù)算管理系統(tǒng)進(jìn)行建構(gòu)以及完善時(shí)，首先，應(yīng)對(duì)醫(yī)院不同部門實(shí)際數(shù)據(jù)進(jìn)行細(xì)致分析，在確定數(shù)據(jù)分析結(jié)果正確后，進(jìn)而對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)信息化情況展開高效監(jiān)管。其次，在醫(yī)院預(yù)算資金安全管理中充分發(fā)揮信息化技術(shù)優(yōu)勢(shì)，以此促進(jìn)醫(yī)院所有部門工作效率，進(jìn)而從根本上解決醫(yī)院資金管理中出現(xiàn)的問(wèn)題，使醫(yī)院整體效益也隨之提升。最后，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理系統(tǒng)以及日常工作使用系統(tǒng)進(jìn)行信息化深度處理，使醫(yī)院整體業(yè)務(wù)進(jìn)行信息化運(yùn)行，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院統(tǒng)一管理目標(biāo)[2]。

（三）完善預(yù)算考核機(jī)制，正確評(píng)價(jià)工作績(jī)效

預(yù)算考核是發(fā)揮預(yù)算約束與激勵(lì)作用的有效手段。建立健全科學(xué)的預(yù)算考核與獎(jiǎng)懲方案，通過(guò)預(yù)算目標(biāo)的層層分解與激勵(lì)措施的付諸實(shí)施，提高預(yù)算執(zhí)行的嚴(yán)肅性。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)計(jì)科學(xué)的考核指標(biāo)體系，考核指標(biāo)要以定量指標(biāo)為主，考核方法、考核程序必須按制度執(zhí)行，年終依據(jù)各部門、各層級(jí)的預(yù)算執(zhí)行結(jié)果，分級(jí)實(shí)施考核。預(yù)算考核結(jié)果要在一定范圍內(nèi)公開，對(duì)考核標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果存有異議的可以通過(guò)協(xié)商、復(fù)議等方式予以解決，切實(shí)發(fā)揮預(yù)算考核引導(dǎo)各預(yù)算責(zé)任中心行為的作用，進(jìn)而達(dá)到提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的目的。

（四）加強(qiáng)信息體系的建立工作

全面預(yù)算管理工作內(nèi)容的多樣性，使得在公立醫(yī)院內(nèi)部開展工作需要借助信息體系的建立，以協(xié)助工作人員對(duì)各項(xiàng)信息做好分析處理，及時(shí)就信息中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)提出應(yīng)對(duì)措施，并對(duì)全面預(yù)算管理工作的執(zhí)行情況等進(jìn)行監(jiān)督調(diào)整，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)化管理。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際工作需求，通過(guò)建立一體化的信息管理系統(tǒng)，解決內(nèi)部財(cái)務(wù)信息與業(yè)務(wù)信息彼此交流存在障礙的問(wèn)題，通過(guò)統(tǒng)一信息平臺(tái)對(duì)數(shù)據(jù)做好統(tǒng)一處理，為全面預(yù)算管理工作中的數(shù)據(jù)收集與分析處理提供便利，而財(cái)務(wù)部門工作人員則可以根據(jù)信息的反饋?zhàn)龊霉芾砉ぷ鞯恼{(diào)整，并為下一會(huì)計(jì)周期的預(yù)算編制等做好準(zhǔn)備。根據(jù)信息平臺(tái)中的信息內(nèi)容，財(cái)務(wù)工作人員應(yīng)結(jié)合通過(guò)行業(yè)價(jià)值鏈分析，了解宏觀醫(yī)改政策、市場(chǎng)需求變化、技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)等方面內(nèi)容，對(duì)于增值業(yè)務(wù)方面加強(qiáng)資源投入，而對(duì)于非增值業(yè)務(wù)方面的優(yōu)化，在合理配置資源同時(shí)，降低醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)總成本[3]。

（五）健全全面預(yù)算管理制度體系，優(yōu)化預(yù)算管理組織架構(gòu)

一是健全全面預(yù)算管理制度體系。預(yù)算管理是公立醫(yī)院整體發(fā)展過(guò)程中的一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，涉及單位多個(gè)領(lǐng)域且具有較強(qiáng)的專業(yè)性，加強(qiáng)預(yù)算管理制度建設(shè)可以增強(qiáng)單位預(yù)算管理全過(guò)程的規(guī)范性，確保單位預(yù)算工作全面開展有章可循。公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合政府相關(guān)政策法規(guī)，基于單位實(shí)際發(fā)展情況制定適用的預(yù)算管理制度。二是優(yōu)化預(yù)算管理組織結(jié)構(gòu)。公立醫(yī)院應(yīng)建立健全三級(jí)預(yù)算管理體系，一級(jí)預(yù)算管理體系為預(yù)算決策層，預(yù)算管理最高決策由預(yù)算管理委員會(huì)執(zhí)行，委員會(huì)直接由院長(zhǎng)主持工作，但委員會(huì)成員應(yīng)包含所有科室的負(fù)責(zé)人；二級(jí)是由財(cái)務(wù)科、人事科以及總務(wù)科組成預(yù)算管理層，其中，財(cái)務(wù)科承擔(dān)著預(yù)算管理委員會(huì)與基層科室聯(lián)系的中間橋梁，協(xié)調(diào)各科室間的溝通交流，為單位提升預(yù)算編制效率發(fā)揮重要作用；三級(jí)是由各基層科室組成的預(yù)算執(zhí)行層。

五、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要供給者，承擔(dān)著實(shí)現(xiàn)醫(yī)療改革目標(biāo)的重要任務(wù)。面對(duì)動(dòng)態(tài)和復(fù)雜的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，公立醫(yī)院管理者要充分發(fā)揮全面預(yù)算對(duì)于規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部管理的作用，完善醫(yī)院全面預(yù)算管理體系，引入信息化管理手段，健全管理制度，從多方面提高全面預(yù)算管理水平。