胡繼蘇

作者單位： 443300 湖北省宜都市第一人民醫(yī)院

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在股骨頸骨折治療中應用普遍，可獲得良好的療效，但也存在圍術(shù)期大量失血風險，增加并發(fā)癥風險，延長恢復時間，增加醫(yī)療費用，因此需加強減少血液丟失預防措施的研究?？估w溶藥物為預防出血的有效藥物，其中氨甲環(huán)酸應用普遍，具有使用簡單、安全性高的特征。氨甲環(huán)酸可采取不同的用藥方法，靜脈用藥方式較多見，可顯著降低失血量。在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中也可采取關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸用藥方式，直接作用于手術(shù)區(qū)域出血處，局部濃度高，發(fā)揮藥物功效[1-2]。上述兩種用藥方式是否存在效果差異尚未可知，且如今臨床加強對兩種用藥方式聯(lián)合應用是否可進一步提高效果的研究，以期掌握最佳的失血治療方案。此外，有學者認為男性和女性的有效循環(huán)血量存在差異，男性相對失血量更多，因此為確保研究精準性，本研究選擇女性患者作為研究對象，觀察氨甲環(huán)酸不同用藥方式對女性股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年4月-2020年4月湖北省宜都市第一人民醫(yī)院收治的女性股骨頸骨折患者108例，均行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。采用隨機數(shù)字表法分為4組各27例。對照組年齡50～79(62.88±4.13)歲；骨折位置：左髖15例，右髖12例。觀察Ⅰ組年齡52～80(62.07±4.51)歲；骨折位置：左髖18例，右髖9例。觀察Ⅱ組年齡51～80(62.15±4.41)歲；骨折位置：左髖16例，右髖11例。觀察Ⅲ組年齡50～80(62.33±4.72)歲；骨折位置：左髖16例，右髖11例。4組患者年齡、骨折位置等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者及家屬對本研究內(nèi)容知情同意并簽署同意書。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)明確外傷史，經(jīng)臨床及影像學檢查確診為新鮮股骨頸骨折，符合《成人骨折》的診斷標準[3]；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅳ級；(3)術(shù)前血紅蛋白、血小板及凝血功能均正常；(4)依從性好且溝通正常；(5)病案資料完整。排除標準：(1)存在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌證患者；(2)嚴重髖關(guān)節(jié)炎、代謝性骨病及肌肉萎縮等患者；(3)重要血管神經(jīng)損傷患者；(4)血管栓塞史或下肢靜脈超聲有血栓的患者；(5)并發(fā)心、肝、腎等嚴重疾病患者；(6)精神性疾病患者。

1.3 治療方法 (1)對照組：手術(shù)切皮前5 min給予生理鹽水100 ml靜脈滴注，術(shù)中關(guān)閉切口后經(jīng)引流管灌注生理鹽水30 ml，夾閉引流管2 h。(2)觀察Ⅰ組：手術(shù)切皮前5 min給予氨甲環(huán)酸(揚子江藥業(yè)集團南京海陵藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20123005，規(guī)格：2 ml ∶0.1 g)15 mg/kg加入生理鹽水100 ml中靜脈滴注，術(shù)中關(guān)閉切口后經(jīng)引流管灌注生理鹽水30 ml，夾閉引流管2 h。(3)觀察Ⅱ組：手術(shù)切皮前5 min給予生理鹽水100 ml靜脈滴注，術(shù)中關(guān)閉切口后給予氨甲環(huán)酸3 g與生理鹽水30 ml經(jīng)引流管灌注，夾閉引流管2 h。(4)觀察Ⅲ組：手術(shù)切皮前5 min給予氨甲環(huán)酸15 mg/kg與生理鹽水100 ml靜脈滴注，術(shù)中關(guān)閉切口后給予氨甲環(huán)酸3 g與生理鹽水30 ml經(jīng)引流管灌注，夾閉引流管2 h。4組術(shù)后均采取真空負壓引流，負壓值30 kPa，多模式鎮(zhèn)痛，抗生素預防感染[4]。

1.4 觀察指標 比較4組患者切口引流量、失血量(顯性失血量、隱性失血量、總失血量)，手術(shù)前后72 h血紅蛋白(Hb)水平、凝血功能指標[凝血酶原時間(PT)、部分活化凝血酶原時間(APTT)、國際標準化比值(INR)]及并發(fā)癥(切口滲血、皮膚淤斑、下肢深靜脈血栓及肺栓塞)。

2 結(jié) 果

2.1 切口引流量及失血量比較 4組患者切口引流量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組顯性失血量、隱性失血量及總失血量均低于對照組，且觀察Ⅲ組低于觀察Ⅰ組、Ⅱ組(P<0.05)。見表1。

2.2 術(shù)前、術(shù)后72 h血紅蛋白及凝血指標比較 術(shù)后72 h，4組患者Hb水平均低于術(shù)前，但觀察Ⅲ組Hb水平高于對照組、觀察Ⅰ組、觀察Ⅱ組(P<0.05)。術(shù)前、術(shù)后72 h，4組患者PT、APTT、INR比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 4組術(shù)前、術(shù)后72 h血紅蛋白及凝血指標比較

2.3 并發(fā)癥比較 4組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 4組并發(fā)癥比較 [例(%)]

3 討 論

股骨頸骨折在中老年群體中發(fā)病率較高，認為與年齡增長后機體骨質(zhì)疏松、骨強度下降、髖周肌群退變等有關(guān)，發(fā)病后出現(xiàn)下肢縮短、外展及外旋畸形，伴明顯疼痛、活動限制，無法站立和行走，若不及時有效治療，易導致畸形愈合[5]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折采取髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，依據(jù)股骨頭、髖臼、髓腔膽囊管安裝髖臼杯及股骨假體，術(shù)中采取自體血回輸裝置，收集失血洗滌后回輸，出血量較多患者采取輸紅細胞懸液及血漿，即患者存在較高的出血風險，需采取可靠措施減少出血風險[6]。臨床研究顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中創(chuàng)傷導致失血，且創(chuàng)傷導致的纖溶亢進反應除引起顯性失血外，也會引發(fā)大量隱性失血，因此可采取抗纖溶藥物減少顯性失血和隱性失血[7]。

氨甲環(huán)酸為常見的抗纖溶藥物，主要起到抗纖維蛋白溶酶作用，為賴氨酸的合成衍生物，能可逆性阻斷纖維蛋白分子上的賴氨酸結(jié)合位點，繼而有效抑制纖維蛋白溶酶原，并抑制纖維蛋白溶酶重鏈與纖維蛋白分子表面賴氨酸殘基的反應，起到抗纖維蛋白溶酶效力作用，降低纖溶活性，起到止血作用，最終發(fā)揮減少失血量效果[8]。氨甲環(huán)酸可采取多種用藥方式，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多采取靜脈滴注方式，與生理鹽水稀釋后靜脈滴注可有效減少術(shù)后早期失血量，用藥后快速起效，1 h血藥濃度達20 μg/ml，且雖理論上90%在24 h經(jīng)腎排出，但止血作用仍延續(xù)，與藥物改善機體貧血狀態(tài)有關(guān)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注給藥方式可促使藥物直接作用于出血位置，提高局部藥物濃度，強化藥物功效，減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血，且具有吸收、代謝慢，有效作用時間延長，與靜脈用藥相比，減少藥物全身作用的風險[9]。目前靜脈用藥與關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注給藥聯(lián)合方式受到重視，理論上聯(lián)合用藥可從全身和局部等不同方向發(fā)揮止血作用，快速達到藥物峰值，延長藥物作用時間。有學者認為氨甲環(huán)酸可有效減少失血量，但引起下肢深靜脈血栓的風險較高，而隨著近年來氨甲環(huán)酸的廣泛應用，未發(fā)現(xiàn)藥物明顯增加下肢深靜脈血栓的情況，因此氨甲環(huán)酸具有較高的安全性[10-12]。本研究結(jié)果顯示，4組切口引流量比較差異無統(tǒng)計學意義；觀察組顯性失血量、隱性失血量及總失血量均低于對照組，且觀察Ⅲ組均低于其他觀察組；術(shù)后72 h，觀察Ⅲ組Hb高于對照組、觀察Ⅰ組、觀察Ⅱ組；4組PT、APTT、INR比較差異無統(tǒng)計學意義；4組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。提示氨甲環(huán)酸可有效控制失血，且不同用藥方式聯(lián)合應用可進一步提高止血效果，確保減少失血量，改善血紅蛋白水平，且基本不影響凝血功能，保證臨床安全性。

綜上所述，氨甲環(huán)酸不同用藥方式聯(lián)合應用對女性股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失血的控制效果較好，可有效減少失血量，促使血紅蛋白快速恢復，且不影響凝血功能，不增加并發(fā)癥，安全性高，屬可靠的失血治療方式，值得臨床推廣應用。