李園

作者單位： 434400 湖北省石首市人民醫(yī)院腎內(nèi)科

慢性腎炎又稱為慢性腎小球腎炎，病情反復(fù)遷延難愈，隨著病情不斷發(fā)展，會(huì)并發(fā)慢性腎衰竭，影響患者的健康和生活[1]。慢性腎炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，普遍認(rèn)為與細(xì)菌、病毒及原蟲等感染有關(guān)，并通過免疫機(jī)制、炎性介質(zhì)及非免疫機(jī)制等發(fā)病[2]。依那普利屬血管緊張素抑制劑，可降低血管緊張素Ⅱ水平，干擾緩激肽含量，降低血管阻力，且藥物可改善患者腎功能，發(fā)揮良好的效果[3]。纈沙坦屬常用藥，可以競(jìng)爭(zhēng)方式降低血管緊張素Ⅱ活性，最大限度保護(hù)患者腎臟功能[4]。維生素D是一種脂溶性維生素，可促進(jìn)細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化及免疫調(diào)節(jié)[5]。維生素D可抑制局部炎性反應(yīng)，發(fā)揮多種炎性因子的免疫調(diào)節(jié)作用，亦可抑制血管緊張素原表達(dá)[6]。本研究觀察依那普利聯(lián)合纈沙坦、維生素D治療慢性腎炎的效果及對(duì)腎纖維化的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月-2020年1月湖北省石首市人民醫(yī)院收治的慢性腎炎患者84例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各42例。觀察組男22例，女20例；年齡42～73(59.11±5.44)歲；病程1～8(3.62±0.33)年；體質(zhì)指數(shù)(BMI)21～27(23.73±2.18)kg/m2；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?例，高血壓10例，高脂血癥8例。對(duì)照組男24例，女18例；年齡43～71(58.98±5.41)歲；病程1～7(3.59±0.31)年；BMI 20～27(23.59±2.15)kg/m2；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?1例，高血壓9例，高脂血癥7例。2組臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[7]中慢性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；近3個(gè)月內(nèi)均未使用相似藥物，且尿蛋白水平1.0～3.5 g/24 h；符合依那普利、纈沙坦及維生素D藥物治療適應(yīng)證，均無藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神異常、血液系統(tǒng)疾病及腎臟惡性腫瘤者；合并急性腎炎、繼發(fā)性腎病及其他原因引起的纖維化指標(biāo)異常者；合并凝血功能異常、妊娠期或哺乳期者。

1.3 治療方法 2組入院后均控制飲食，保證每天蛋白質(zhì)攝入量<40 g；伴有高血壓患者，每天鹽攝入量<6 g；常規(guī)給予患者長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張Ⅱ受體拮抗劑(ARB)控制患者血壓；加強(qiáng)控制患者血脂水平，給予抗血小板聚集等對(duì)癥支持治療，正確指導(dǎo)患者適當(dāng)鍛煉，調(diào)節(jié)患者情志，指導(dǎo)患者休息，避免患者服用非甾體類抗炎藥、造影劑損害腎臟藥物[8]。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予阿托伐他汀鈣片(浙江樂普藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133127)20 mg睡前服用，每天1次；纈沙坦膠囊(北京恩澤嘉事制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010485)160 mg口服，每天3次，連續(xù)治療4周。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予維生素D滴劑[國(guó)藥控股星鯊制藥(廈門)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173093，規(guī)格：每粒含維生素D3800 U)]1～2?？诜刻?次，連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)腎功能，包括尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)及24 h蛋白。(2)炎性因子：采用免疫比濁法測(cè)定超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平[9]。(3)腎纖維化指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定患者層粘連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原肽(PC-Ⅲ)、Ⅳ型膠原(Col Ⅳ)及組織金屬蛋白酶抑制劑-1(TIMP-1)水平。(4)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率：并發(fā)癥包括血壓波動(dòng)、惡心嘔吐及頭暈嗜睡；門診或電話隨訪6個(gè)月，記錄治療后1、3、6個(gè)月復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后腎功能比較 治療前，2組BUN、SCr及24 h尿蛋白水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，2組BUN、SCr及24 h尿蛋白水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組治療前后腎功能比較

2.2 治療前后炎性因子水平比較 治療前，2組hs-CRP、TNF-α及IL-6水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，2組hs-CRP、TNF-α及IL-6水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組治療前后炎性因子水平比較

2.3 治療前后腎纖維化指標(biāo)比較 治療前，2組LN、PC-Ⅲ、Col Ⅳ及TIMP-1水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，2組LN、PC-Ⅲ、Col Ⅳ及TIMP-1水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組治療前后腎纖維化指標(biāo)比較

2.4 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較 2組血壓波動(dòng)、惡心嘔吐、頭暈嗜睡發(fā)生率及治療后1、3個(gè)月復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后6個(gè)月觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較 [例(%)]

3 討 論

慢性腎炎的臨床表現(xiàn)以血尿和蛋白尿?yàn)橹?。?shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，基礎(chǔ)蛋白尿每上升1 g/d，腎功能進(jìn)展危險(xiǎn)性提高39.0%。慢性腎炎與慢性腎衰竭有關(guān)[10]。近年來，依那普利聯(lián)合纈沙坦、維生素D在慢性腎炎患者中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究中，觀察組治療4周后BUN、SCr及24 h尿蛋白水平均低于對(duì)照組，提示依那普利聯(lián)合纈沙坦、維生素D可改善患者腎功能。依那普利是一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可調(diào)節(jié)腎小球血流動(dòng)力學(xué)水平，降低慢性腎炎發(fā)生率。纈沙坦可通過競(jìng)爭(zhēng)拮抗受體形式，阻斷血管緊張素Ⅱ的生物學(xué)活性，降低機(jī)體尿蛋白水平，最大限度保護(hù)腎臟功能[11]。維生素D進(jìn)入靶細(xì)胞后，可與核內(nèi)受體結(jié)合激活靶基因，從而引起細(xì)胞一系列代謝轉(zhuǎn)變，發(fā)揮良好的生物效應(yīng)?，F(xiàn)代藥理結(jié)果表明，維生素D不僅是一種脂溶性維生素，亦是一種激素，可降低患者尿蛋白水平[12]。本研究中，觀察組治療4周后hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均低于對(duì)照組，說明依那普利聯(lián)合纈沙坦、維生素D可降低慢性腎炎患者炎性因子水平。

慢性腎炎主要是由于雙腎腎小球彌漫性病變過程，慢性炎性病變可釋放一系列細(xì)胞因子，使腎間質(zhì)區(qū)不斷受到炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。隨著病情的不斷發(fā)展，將會(huì)釋放轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)、血小板衍生因子(PDGF)等，并逐漸向纖維化方向轉(zhuǎn)化，從而引起LN、PC-Ⅲ、Col Ⅳ及TIMP-1水平持續(xù)升高。慢性腎炎患者發(fā)生腎纖維化時(shí)已伴細(xì)胞功能受損，并形成終末期固縮腎。臨床上依那普利聯(lián)合纈沙坦、維生素D治療慢性腎炎可發(fā)揮不同藥物優(yōu)勢(shì)，減輕患者腎臟纖維化，且不同藥物聯(lián)合使用安全性較高，可提高患者治療耐受性及依從性。本研究中，觀察組治療4周后LN、PC-Ⅲ、Col Ⅳ及TIMP-1水平均低于對(duì)照組；2組治療過程中血壓波動(dòng)、惡心嘔吐、頭暈嗜睡發(fā)生率及治療后1、3個(gè)月復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組治療后6個(gè)月復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，說明依那普利聯(lián)合纈沙坦、維生素D治療慢性腎炎可改善腎臟纖維化，藥物安全性較高。

綜上所述，依那普利聯(lián)合纈沙坦、維生素D治療慢性腎炎的臨床效果較好，可改善患者腎功能，降低炎性因子水平，改善腎纖維化，未增加并發(fā)癥，預(yù)后良好，值得推廣應(yīng)用。