林炳榜，李玲國

作者單位： 352000 福建省寧德市，寧德師范學院附屬寧德市醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

放療是臨床常用于治療鼻咽癌的手段，治療效果較顯著，但放療對人體的危害性較大，治療后極易引發(fā)各種并發(fā)癥。鼻咽壞死是鼻咽癌患者經(jīng)放療后常見的并發(fā)癥之一，病變期間患者多會出現(xiàn)劇烈頭痛、鼻腔惡臭等癥狀，若未及時進行治療，待病情發(fā)展到一定程度，極有可能引發(fā)鼻咽大出血，影響患者的正常生活。既往研究中，臨床多是在抗感染、鼻咽局部用藥治療的基礎上，對該類患者開展常規(guī)沖洗治療，這雖能取得一定的效果，但復發(fā)的幾率較大，預后欠佳[1]。隨著我國內(nèi)鏡設備與技術(shù)的不斷完善，鼻內(nèi)鏡下鼻咽壞死清創(chuàng)術(shù)逐漸步入人們的視野，該術(shù)式具有操作簡單、創(chuàng)傷性小等特點，近幾年在臨床上的應用較廣泛[2]。基于此，本文選取醫(yī)院收治的鼻咽癌放療后鼻咽壞死患者100例分組治療，分別采用常規(guī)沖洗和鼻內(nèi)鏡下鼻咽壞死清創(chuàng)術(shù)的方式治療，并對這2種治療方法在鼻咽癌放療后鼻咽壞死的臨床效果進行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過回顧性分析的方式，選取2015年7月-2019年7月寧德師范學院附屬寧德市醫(yī)院收治的100例鼻咽癌放療后鼻咽壞死患者臨床資料，根據(jù)治療方法不同將其分為觀察組和對照組，各50例。觀察組男27例，女23例；年齡31～76(52.42±2.58)歲；鼻咽癌放療后鼻咽壞死時間2～16(7.63±1.21)個月。對照組男26例，女24例；年齡30～74(52.36±2.61)歲；鼻咽癌放療后鼻咽壞死時間2～15(7.56±1.23)個月。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)經(jīng)病理活檢確診為鼻咽壞死的患者；(2)鼻竇內(nèi)窺鏡下明顯可見鼻咽局部組織變性或缺損；(3)存在鼻腔惡臭、劇烈頭痛等臨床癥狀的患者。排除標準：(1)鼻咽癌復發(fā)者；(2)凝血功能障礙者；(3)壞死范圍超過蝶骨大翼者。

1.3 方法 2組患者治療前需對鼻咽壞死組織進行病理活檢，根據(jù)其活檢結(jié)果明確患者是否存在鼻咽癌局部引起的癌性潰瘍，同時還需要對壞死滲出物進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。經(jīng)病理活檢結(jié)果確診患者為鼻咽癌放療后鼻咽壞死后，即可進行治療。

1.3.1 對照組：實施鼻內(nèi)鏡下沖洗治療。囑患者保持坐位，采用1%～2%過氧化氫溶液(廣東恒健制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H44023919)500 ml沖洗鼻咽腔，隨后再使用生理鹽水250 ml沖洗鼻咽，每天2～3次。

1.3.2 觀察組：手術(shù)患者通過氣管插管的方式實施全麻，若患者存在張口受限，需在術(shù)前對其行氣管切開處理。麻醉后采用0.1%腎上腺素收縮鼻甲，于鼻內(nèi)鏡下觀察患者鼻咽部，并采用鼻內(nèi)鏡自帶切割吸引器完全清除壞死組織，清創(chuàng)完畢后采用1%～2%過氧化氫溶液反復沖洗創(chuàng)面，隨后再使用大量生理鹽水沖洗鼻咽腔，于患處噴灑重組人堿性成纖維細胞生長因子溶液，促進壞死面的愈合。另外還需使用碘仿紗條填塞1周左右，1周后于鼻內(nèi)鏡下拔除紗條即可。

1.4 觀察指標與療效評定標準 (1)臨床療效。顯效：無頭痛、鼻腔惡臭等臨床癥狀，創(chuàng)面完全消失；有效：頭痛、鼻腔惡臭等癥狀較輕，鼻咽壞死組織面積縮??；無效：鼻腔惡臭、頭痛等臨床癥狀未改善，鼻咽壞死組織面積存在擴大跡象。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)分別在治療前及治療1周后，采用NRS疼痛數(shù)字評分量表對2組患者的疼痛程度進行評定，分值0～10分，分數(shù)越高表示疼痛越嚴重，其中0分表示無痛、1～3分表示輕度疼痛、4～6分表示中度疼痛、7～9分表示重度疼痛、10分表示劇烈疼痛。(3)對患者進行1年的隨訪，比較2組疾病復發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 觀察組總有效率為96.00%高于對照組的82.00%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.005，P=0.025)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 NRS評分比較 治療前2組NRS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療1周后，2組NRS評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后NRS評分比較分)

2.3 復發(fā)率比較 隨訪1年，觀察組患者疾病復發(fā)率為4.00%(2/50)，低于對照組的18.00%(9/50)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.005，P=0.025)。

3 討 論

鼻咽壞死的發(fā)病機制較為復雜，臨床目前仍未明確，可能與放療的照射方式、劑量使用以及局部防護等因素相關(guān)，臨床表現(xiàn)為鼻腔惡臭、劇烈頭痛等[3]。目前臨床仍未對鼻咽壞死的臨床分型制定相應的標準，但有學者稱，可根據(jù)其病變嚴重程度分為3個階段，其中第一階段指壞死表淺、鼻咽黏膜出現(xiàn)缺血變性的病變時期；第二階段指壞死組織面積已擴大至鼻咽深部，逐漸累及肌肉、脂肪等正常組織；第三階段指顱骨骨質(zhì)已出現(xiàn)壞死的情況，同時還有可能伴隨骨髓炎[4]。既往研究中，臨床多通過常規(guī)沖洗的方式治療該疾病，由于第一階段的患者壞死組織面積較小，且壞死表淺，通過沖洗的方式進行治療即可清除壞死組織，但第二、第三階段的壞死組織面積較大，壞死表深，僅通過沖洗的方式較難完全清除壞死組織。內(nèi)鏡下鼻咽壞死清創(chuàng)術(shù)是治療鼻咽壞死的常見方法之一，在內(nèi)鏡下對患者開展手術(shù)，可獲取清晰的手術(shù)視野，以便主刀醫(yī)師更好地觀察到患者的鼻咽壞死情況及其壞死范圍，隨后利用鼻內(nèi)鏡自帶切割吸引器對鼻咽壞死組織進行清理，可確保壞死組織完全被清除，有助于進一步提高患者的臨床治療效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組。結(jié)果說明，通過鼻內(nèi)鏡下鼻咽壞死清創(chuàng)術(shù)的方式，對放療后引發(fā)鼻咽壞死的鼻咽癌患者進行治療，可提高其治療效果。本結(jié)果還顯示，治療后，觀察組患者NRS評分明顯低于對照組。由此可見，在鼻內(nèi)鏡下對鼻咽癌放療后鼻咽壞死的患者開展鼻咽壞死清創(chuàng)術(shù)，能夠降低患者的疼痛感。究其原因，在鼻內(nèi)鏡下對患者實施清創(chuàng)術(shù)，其手術(shù)視野較好，有利于主刀醫(yī)師完全清除壞死組織，直至顯露出新鮮的創(chuàng)面，可延緩病情的進展[5]。除此之外，在手術(shù)結(jié)束后采用過氧化氫溶液沖洗，并在新鮮創(chuàng)面噴灑重組人堿性成纖維細胞生長因子溶液，可加快創(chuàng)面愈合速度，有助于進一步促進患者的康復，使得其劇烈頭痛、鼻腔惡臭等癥狀盡早消失。本結(jié)果顯示，觀察組患者的疾病復發(fā)率低于對照組。由此可見，在鼻內(nèi)鏡下對鼻咽癌放療后鼻咽壞死的患者開展鼻咽壞死清創(chuàng)術(shù)，可降低患者復發(fā)的風險。究其原因，在對鼻咽癌患者開展放射治療后，患者自身的免疫力將呈下降的趨勢，再加上鼻咽部內(nèi)環(huán)境適宜細菌生存，鼻咽部內(nèi)易出現(xiàn)細菌大量增殖的情況，常規(guī)沖洗治療的方式在對第二、第三階段的鼻咽壞死患者進行治療時，無法徹底清除壞死組織，導致鼻咽壞死區(qū)域逐漸形成適宜細菌生長的環(huán)境，易導致患者出現(xiàn)感染的癥狀，從而加大鼻咽壞死復發(fā)的風險。另外，在對鼻咽癌放療后鼻咽壞死患者開展鼻內(nèi)鏡下鼻咽壞死清創(chuàng)術(shù)時，還需注意以下幾點問題，才能進一步提高治療的安全性，從而達到提高治療效果的目的：(1)術(shù)前采用MRI對患者的病灶部位進行檢查，觀察患者是否存在腫瘤復發(fā)情況，并對壞死灶與頸內(nèi)動脈的關(guān)系進行判斷；同時還需通過氣管切開的方式對患者進行麻醉，手術(shù)開始前提前配血備用。(2)若手術(shù)過程中病灶部位出現(xiàn)出血而導致術(shù)野模糊，應立刻停止手術(shù)，并采用紗布進行填塞，如有必須可再次實施鼻咽清創(chuàng)術(shù)；此外，手術(shù)過程中需盡量使用切割吸引器，切勿使用鉗撕扯病灶組織或其他正常組織。(3)針對顱底骨壞死者，手術(shù)過程中還需為其清除蝶竇周邊組織，避免顱內(nèi)動脈受損。(4)手術(shù)結(jié)束后，需及時將患者送至重癥監(jiān)護室，并幫助患者清洗鼻咽，避免鼻咽或鼻竇出現(xiàn)細菌感染。(5)針對鼻咽癌放療后大出血患者，避免開展鼻咽清創(chuàng)術(shù)。

綜上所述，針對放療后引發(fā)鼻咽壞死的鼻咽癌患者，在鼻內(nèi)鏡下實施鼻咽壞死清創(chuàng)術(shù)，不僅能夠緩解患者劇烈頭痛的癥狀，還能降低其咽部壞死復發(fā)的風險，治療效果顯著。