張穎 ，陳濤 ，李麗 ，蔡雪娟 ，盧乙濱

（信陽(yáng)市中心醫(yī)院1.普通外科；2.重癥醫(yī)學(xué)科，河南 信陽(yáng) 464000）

急性膽囊炎是外科常見(jiàn)的急腹癥,腔鏡膽囊切除術(shù)被公認(rèn)為治療此病的最有效療法之一[1]。然而急診行腔鏡膽囊切除術(shù)的窗口期較短,對(duì)手術(shù)操作水平要求高,加之急性期保守治療有效率高,臨床學(xué)者更傾向于先保守治療后擇期腔鏡膽囊切除術(shù)的治療方案。因此,尋找與急性膽囊炎嚴(yán)重程度存在顯著相關(guān),且能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)保守治療無(wú)效的血清學(xué)指標(biāo),對(duì)于指導(dǎo)早期分類(lèi)診治此病具有重要的臨床意義。肌鈣蛋白I(TnI)是一種能反映心肌損傷程度的肌肉組織收縮調(diào)節(jié)蛋白[2]。鑒于心血管功能不全是急性膽囊炎的常見(jiàn)并發(fā)癥,由此可見(jiàn),反映心肌損害敏感指標(biāo)的TnI 可能與急性膽囊炎嚴(yán)重程度有關(guān),用于預(yù)測(cè)保守治療無(wú)效,指導(dǎo)早期治療策略的制定[3,4]?，F(xiàn)階段,國(guó)內(nèi)關(guān)于血清TnI 與急性膽囊炎關(guān)系的研究鮮有報(bào)道,是否與患者臨床病情嚴(yán)重有關(guān),能否用于預(yù)測(cè)保守治療無(wú)效,均有待商榷。對(duì)此,本研究目的為分析血清TnI 水平與急性膽囊炎嚴(yán)重程度的關(guān)系及對(duì)保守治療無(wú)效的預(yù)測(cè)價(jià)值研究, 期望為早期分類(lèi)診治此病提供高級(jí)別證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院自 2018 年6 月至 2020年1 月接診的1553 例急性膽囊炎患者作為研究對(duì)象,年齡 21～83 歲,平均 60.47±5.81 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴有炎癥的局部體征、系統(tǒng)表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)；⑵經(jīng)超聲影像學(xué)驗(yàn)證膽囊炎癥；⑶經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及其(家屬)配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并膽管結(jié)石、 膽管炎、 胰腺炎及其他感染性疾病者；⑵有慢性肝病、梗阻性膽汁淤積、重度脂肪肝及心功能不全者；⑶不耐受急性期保守治療,需急診行腔鏡膽囊切除者。根據(jù)急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度分級(jí)(東京指南2018 版)[5],分為重度組906 例：有器官/系統(tǒng)功能障礙；中度組(552 例)：存在以下任一情況,白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞18×109、病程＞72 h、局部炎癥明顯或右上腹包塊；輕度組95 例：無(wú)器官功能障礙,僅有輕度局部炎癥改變。

1.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 所有患者入組即抽取肘靜脈血5mL,置入抗凝管中,離心分離血清,放置在-20℃冰箱中儲(chǔ)存,待測(cè)。使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清 C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)和 TnI 水平,檢測(cè)試劑盒分別來(lái)源于上?？道噬锟萍加邢薰?、武漢明德生物科技股份有限公司、上海信裕生物技術(shù)有限公司, 檢測(cè)儀器為奧盛AMR-100 全自動(dòng)酶標(biāo)分析儀,嚴(yán)格按照操作說(shuō)明書(shū),由專(zhuān)人進(jìn)行檢測(cè)操作。

1.3 急性期保守治療及療效評(píng)價(jià) 所有患者均采取急性期保守治療,包括禁食、輸液維持電解質(zhì)酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持,給予抗感染和鎮(zhèn)痛治療,治療藥物以解痙止痛藥、消炎利膽藥、抗感染藥物、保肝藥和營(yíng)養(yǎng)支持藥為主。每隔24h 評(píng)估病情,同時(shí)滿足以下情況為保守治療有效：⑴體溫恢復(fù)正常,癥狀和體征基本消失,白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比均達(dá)正?；虺掷m(xù)改善； ⑵恢復(fù)經(jīng)口飲食1d 以上；⑶彩超影像顯示膽囊炎癥消退,無(wú)膽道梗阻、胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4 觀察指標(biāo) 比較各組一般資料及血清CRP、PCT 及TnI 水平,使用Peason 相關(guān)性分析血清CRP與PCT 及TnI 水平的關(guān)系, 使用多因素Logistic 回歸分析保守治療無(wú)效的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,通過(guò)受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)定量評(píng)價(jià)血清肌鈣蛋白I 水平對(duì)保守治療無(wú)效的預(yù)測(cè)效能。

1.5 數(shù)據(jù)處理 研究數(shù)據(jù)均使用SPSS22.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析,符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表達(dá),兩組間使用t 檢驗(yàn),三組間使用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率表達(dá),組間使用χ2檢驗(yàn)；使用 Delong 檢驗(yàn)比較兩組 ROC 曲線下 AUC；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 重度組、中度組和輕度組在性別、 年齡等一般資料上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表 1。

2.2 三組血清 CRP、PCT、TnI 水平比較 三組在血清CRP、PCT 和TnI 水平上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),重度組與中度組、輕度組,中度組與輕度組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),血清CRP、PCT和TnI 水平均隨著病情嚴(yán)重程度增大而升高，見(jiàn)表2。

2.3 相關(guān)性分析 經(jīng)Peason 相關(guān)性分析,急性膽囊炎患者血清TnI 水平與血清CRP、PCT 水平均呈正相關(guān)(r=0.642、0.417,P 均為 0.000)，見(jiàn)圖 1。

2.4 保守治療無(wú)效的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素分析 在1553例急性膽囊炎患者中,保守治療無(wú)效198 例；經(jīng)多因素 Logistic 回歸分析,膽囊長(zhǎng)徑、血清 TnI、PCT 均是患者保守治療無(wú)效的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素 (P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.5 血清TnI 預(yù)測(cè)保守治療無(wú)效的ROC 曲線分析經(jīng)ROC 曲線分析, 血清TnI 預(yù)測(cè)急性膽囊炎患者保守治療無(wú)效的特異性為92.68%、 敏感性為90.47%、最佳截?cái)嘀禐?.52μg/L,AUC 為0.924(SB：0.005,95CI：0.001～0.986), 明顯大于膽囊長(zhǎng)徑的0.672(SB：0.169,95CI：0.418～0.954)和血清 PCT 的0.703(SB：0.078,95CI：0.509～0.967),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z＝2.612、3.124,P=0.012、0.000)；見(jiàn)圖 2。

表1 三組一般資料比較

表 2 三組血清 CRP、PCT、TnI 水平比較

表3 保守治療無(wú)效的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素分析

圖1 血清TnI 水平與血清CRP、PCT 水平的散點(diǎn)圖

圖2 血清TnI 預(yù)測(cè)保守治療無(wú)效的ROC 曲線分析

3 討論

急性膽囊炎是一種以膽囊結(jié)石為主要病因的急腹癥,及時(shí)診斷、準(zhǔn)確評(píng)估病情、選擇合理的手術(shù)時(shí)間和方案,被公認(rèn)為降低手術(shù)病死率的關(guān)鍵所在[6]。既往臨床學(xué)者主要根據(jù)急性膽囊炎的臨床癥狀、體征和影像表現(xiàn),對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷,為提出治療建議提供依據(jù)[7]。現(xiàn)階段,對(duì)于輕度、中度的急性膽囊炎病例,臨床普遍行早期腹腔鏡手術(shù)治療,而重度的急性膽囊炎病例,首先保守治療,主要應(yīng)用抗生素控制感染,減輕腹部癥狀,再考慮擇期手術(shù)。由此可見(jiàn),準(zhǔn)確評(píng)估急性膽囊炎嚴(yán)重程度,提高對(duì)保守治療無(wú)效的預(yù)測(cè)水平,具有重要的臨床意義。TnI 能有效地反映心肌細(xì)胞受損程度,越來(lái)越多的研究表明,血清TnI 水平與全身感染、炎癥損傷病例的病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)[8,9]。國(guó)外研究顯示,當(dāng)急性膽囊炎患者血清TnI 水平急劇升高時(shí),并發(fā)壞疽性膽囊炎的風(fēng)險(xiǎn)隨之顯著增大[10]。在本研究中,重度組、中度組和輕度組在血清TnI 水平上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),血清TnI 水平均隨著病情嚴(yán)重程度增大而升高；與Forghani[11]等的研究結(jié)果相似,究其原因,考慮在于急性膽囊炎的病情復(fù)雜,在病情嚴(yán)重程度增大的同時(shí),菌血癥、全身重度炎癥反應(yīng)或敗血癥發(fā)生的幾率明顯增大,進(jìn)而影響心肌功能,因此血清TnI 水平在重度組中水平更高。

傳統(tǒng)的膽囊炎病情嚴(yán)重程度評(píng)估主要依靠血清CRP 和PCT 的檢測(cè), 認(rèn)為兩者血清水平與患者炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān)[12]。值得注意的是,血清TnI水平與CRP、PCT 水平在重度組、中度組和輕度組中變化趨勢(shì)相同, 均隨著病情嚴(yán)重程度增大而升高,有效說(shuō)明了膽囊炎患者血清TnI 水平與病情嚴(yán)重程度有關(guān)。Begum[13]等研究認(rèn)為,血清TnI 水平急劇升高是膽囊炎患者病情嚴(yán)重的證據(jù)之一,前提是排除患者存在心功能不全,亦支持了上述觀點(diǎn)。當(dāng)然,也有研究顯示,急性膽囊炎患者血清TnI 水平并未隨著病情嚴(yán)重程度增大而明顯升高[14],與本研究結(jié)果不同,這可能與兩項(xiàng)研究的樣本量、基礎(chǔ)性疾病、膽囊結(jié)石病情不同有關(guān)。盡管如此,檢測(cè)急性膽囊炎患者血清TnI 水平對(duì)病情嚴(yán)重程度的評(píng)估價(jià)值仍值得重視,原因在于相當(dāng)一部分患者存在由細(xì)菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)并可能損傷心肌,繼發(fā)心功能障礙, 在重度急性膽囊炎患者中尤其明顯,檢測(cè)血清TnI 水平在判斷患者是否繼發(fā)心肌損傷上具有重要的臨床價(jià)值[15]。與此同時(shí),本研究使用了Peason 相關(guān)性分析,結(jié)果顯示,急性膽囊炎患者血清TnI 水平與血清 CRP、PCT 水平均呈正相關(guān)(P＜0.05)；提示在急性膽囊炎的保守治療中,對(duì)于血清TnI 水平急劇升高的患者,預(yù)示著炎癥的嚴(yán)重性,需重視抗生素控制感染和激素抑制炎癥反應(yīng)。

腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的效果已獲得充分肯定[16],但急診行該術(shù)的限制較大,尚缺乏確切、有效的指標(biāo)及評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估及保守治療無(wú)效預(yù)測(cè)。本研究通過(guò)多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn),膽囊長(zhǎng)徑、血清TnI、PCT 均是患者保守治療無(wú)效的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P＜0.05)；提示急性膽囊炎患者在膽囊較大、 炎癥反應(yīng)明顯及并發(fā)心功能不全時(shí),保守治療無(wú)效的風(fēng)險(xiǎn)較大,需要盡快減小膽囊張力,控制膽囊炎癥,改善心功能。此外,本研究使用ROC 曲線分析,結(jié)果顯示：血清TnI 預(yù)測(cè)急性膽囊炎患者保守治療無(wú)效的AUC 為0.924,明顯大于膽囊長(zhǎng)徑的0.672 和血清PCT 的0.703； 說(shuō)明了血清TnI 水平預(yù)測(cè)保守治療無(wú)效的效能較好, 這可能與炎癥損傷繼發(fā)的心功能不全是影響保守治療效果的主要原因有關(guān)[17]。基于本研究結(jié)果,結(jié)合筆者臨床實(shí)踐,體會(huì)如下：⑴一經(jīng)診斷急性膽囊炎,應(yīng)盡早檢測(cè)血清TnI 水平以評(píng)估患者是否并發(fā)心血管功能不全及其嚴(yán)重程度, 預(yù)測(cè)保守治療無(wú)效的可能性；⑵對(duì)于血清TnI 水平較高的患者,即使無(wú)法急診行腔鏡膽囊切除術(shù),也應(yīng)該選擇相對(duì)高級(jí)別抗生素控制感染,結(jié)合激素抑制炎癥反應(yīng),甚至考慮其他創(chuàng)傷性較小的侵襲性治療方案[18]；⑶抗生素治療急性膽囊炎的效果需要一定時(shí)間檢驗(yàn),若在經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)間內(nèi)無(wú)效,則高度提示此類(lèi)患者保守治療無(wú)效,需要及早制定侵入性治療方案。

綜上所述,血清TnI 水平與急性膽囊炎嚴(yán)重程度呈正相關(guān), 其預(yù)測(cè)保守治療無(wú)效的效能較好,為此類(lèi)患者早期分類(lèi)診治提供了依據(jù),值得臨床予以重視。在臨床實(shí)踐中,有必有根據(jù)患者的心理狀態(tài)、個(gè)人意愿、經(jīng)濟(jì)條件和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平等因素,制定個(gè)性化的治療方案,以獲得最佳的治療效果。