李青春，馮蕓，萬承賢

（江西省人民醫(yī)院1.血液凈化中心；2.神經(jīng)外科， 江西 南昌 330006）

維持性血液透析是終末期腎?。‥SRD）病人有效的腎臟替代療法, 而成熟穩(wěn)定的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)是維持性血液透析患者治療的生命線[1]。隨著我國醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)保政策逐步完善,患者的透析生命越來越長,血管通路的問題日益突出,許多患者將面臨著沒有可靠血管通路維持血液透析治療的窘境。為此如何保護(hù)好患者的血管通路，維持其通暢，延長其使用壽命，一直是從事血液透析工作人員的研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)。本研究通過遠(yuǎn)紅外線結(jié)合鈍針扣眼穿刺法對(duì)維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管的保護(hù)作用，取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本課題選取2019 年8 月至9 月在我院腎內(nèi)科接受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者60 例，年齡在18～65 周歲，按數(shù)字法隨機(jī)分為對(duì)照組30 例和觀察組30 例, 要求患者頭靜脈充盈內(nèi)徑最好在2.5mm 以上、橈動(dòng)脈內(nèi)徑在2.0mm 以上,內(nèi)瘺吻合方式采用端-側(cè)吻合為首選。排除患者以下情形：⑴糖尿病晚期皮膚出現(xiàn)嚴(yán)重感染； ⑵病情加重,改用其他透析方式的患者；⑶穿刺部位有慢性皮炎等皮膚病變的患者。兩組患者的性別、文化程度、原發(fā)病和使用抗凝劑等無明顯差異性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 將動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后30 例患者均采取內(nèi)瘺手術(shù)后4 周以上（內(nèi)瘺成熟后）開始穿刺,由課題組N4 護(hù)士(主管護(hù)師以上)做好穿刺前患者內(nèi)瘺血管的評(píng)估工作,并實(shí)行專人穿刺,選用GMS16G銳針按傳統(tǒng)區(qū)域法進(jìn)行穿刺,每次穿刺前取痂定點(diǎn)銳針穿刺，并且在相同角度(20～25°)、位置進(jìn)行反復(fù)穿刺8 到10 次，穿刺護(hù)士感覺內(nèi)瘺針進(jìn)入血管無阻力時(shí)則證明穿刺隧道已形成了,再改為鈍針穿刺。鈍針扣眼穿刺法：穿刺使用ABLE（艾貝爾）16G鈍針, 由經(jīng)驗(yàn)豐富的專人穿刺護(hù)士先用0.9%氯化鈉生理鹽水或安爾碘棉球充分濕潤穿刺點(diǎn),嚴(yán)格無菌操作再用安爾碘棉球消毒兩遍,中間待干,再用無菌取痂鉗輕輕取除血痂,然后消毒皮膚后再行鈍針穿刺，以20～25 度進(jìn)針，進(jìn)入皮膚后放低角度，旋轉(zhuǎn)將針體送入血管, 采用3 條膠布妥善U 形固定。另外,必須做好患者內(nèi)瘺血管自我維護(hù)宣教。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組同樣方法穿刺的基礎(chǔ)上,待穿刺成功后用非熱康譜遠(yuǎn)紅外線照射儀進(jìn)行治療，將AVF(動(dòng)靜脈內(nèi)瘺)充分暴露后，遠(yuǎn)紅外線治療儀與照射部位保持20cm 距離，40 min /次，進(jìn)入鈍針穿刺期仍持續(xù)使用遠(yuǎn)紅外線照射治療,每位患者照射時(shí)間為3 個(gè)月,幫助隧道完全建立后改為每周一次紅外線照射治療,40 min /次，在透析結(jié)束前30min 必須停止遠(yuǎn)紅外線照射治療。透析結(jié)束用無菌紗布按壓穿刺點(diǎn)3～5 分鐘,在內(nèi)瘺不出血情況下采用寬膠布固定,同時(shí)對(duì)患者開展內(nèi)瘺血管自我維護(hù)宣教。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者在12 個(gè)月后穿刺AVF 一次性成功率、穿刺部位滲血率、拔針按壓時(shí)間、穿刺時(shí)疼痛度、穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率以及A VF 血流量的變化。疼痛度采用疼痛視覺模擬評(píng)分( VAS)評(píng)估, 得分 0～3 分為“輕度疼痛”，4～6 分為“中度疼痛”，7～10 分為“重度疼痛”。AVF 血流量的變化采用彩色多普勒超聲診斷儀測定頭靜脈 ( 距離內(nèi)瘺吻合口近心端3～5 cm)壁厚、血流量變化。把遠(yuǎn)紅外線治療前后的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料采用表示,兩組計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AVF 一次性穿刺成功率、穿刺部位滲血率、拔針按壓時(shí)間的比較,觀察組一次性穿刺成功率高于對(duì)照組,穿刺部位滲血率低于對(duì)照組,拔針按壓時(shí)間短于對(duì)照組(P＜0.05)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者一次穿刺成功率、穿刺部位滲血率、拔針按壓時(shí)間比較

2. 穿刺時(shí)疼痛度的比較 對(duì)照組重度疼痛出現(xiàn)2例，觀察組未出現(xiàn)重度疼痛患者，觀察組穿刺疼痛度低于對(duì)照組(χ2=6.787,P＜0.01),具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者穿刺疼痛度比較[n（%)]

2.3 AVF 并發(fā)癥總的發(fā)生率比較,觀察組低于對(duì)照組(χ2= 7.2,P＜0.01),具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表 3。

表3 兩組患者并發(fā)癥總的發(fā)生率的比較[n（%）]

2.4 AVF 局部血流改善情況,觀察組治療后頭靜脈壁厚度低于對(duì)照組,且血流量大于對(duì)照組(P＜0.05),具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組患者局部血流改善情況比較

3 討論

3.1 國內(nèi)外動(dòng)靜脈內(nèi)瘺研究現(xiàn)狀 血液透析是目前臨床上對(duì)終末期腎功能衰竭患者治療的主要手段[2]隨著我國醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)保政策的逐步完善,患者的透析生命得到延長, 血管通路的問題更顯緊迫,許多患者面臨沒有可靠血管通路維持血液透析治療的困難。而且老年、 糖尿病患者的血管條件差，容易形成血管狹窄、硬化、血栓、動(dòng)脈瘤、感染、出血等并發(fā)癥[3]。臨床上糖尿病腎病(DN)病情持續(xù)性進(jìn)展，呈現(xiàn)出逐步升高的態(tài)勢[4]。國外相關(guān)報(bào)道只發(fā)表如何延長動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命。Kinnaert P.等研究表明，動(dòng)靜脈[5,6]內(nèi)瘺的使用壽命60%～65%為 1 年，50%～60%為 2 年，平均 3 年，女性動(dòng)靜脈瘺的存活率低于男性。為此如何保護(hù)好患者的血管通路，維持其通暢，延長其使用壽命，一直是從事血液透析工作人員的研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

3.2 遠(yuǎn)紅外線照射治療原理 遠(yuǎn)紅外線照射治療,是一種利用紅外治療儀進(jìn)行高能量光波照射治療方式。這種光波可穿透人體皮下7cm 進(jìn)行深層治療。利用能量守恒原理的，將光波能量轉(zhuǎn)化為人體組織可以利用的生物能量。應(yīng)用在維持性血液透析治療患者的AVF 保護(hù)中有顯著效果[7]。在熱力作用的基礎(chǔ)上，能更加有效預(yù)防AVF 血管狹窄、硬化、栓塞及血流量減少等并發(fā)癥發(fā)生，從而延長MHD患者內(nèi)瘺的使用壽命，提高透析質(zhì)量[8]。

3.3 扣眼穿刺方法的臨床應(yīng)用 扣眼穿刺是維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的一種穿刺方法,始于上世紀(jì)70 年代的波蘭, 之后在歐洲和日本等國得以推崇[9]。美國腎病基金會(huì)血管通路臨床指南推薦扣眼穿刺為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的首選[10]?？垩鄯ù┐桃笞o(hù)士持續(xù)的一致性穿刺，即三同操作(每次穿刺都是同一進(jìn)針點(diǎn)、同樣的進(jìn)針角度、同樣的進(jìn)針深度)。理想的方法是固定一名有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行穿刺，直到扣眼隧道成熟建立為止。

遠(yuǎn)紅外線結(jié)合鈍針扣眼穿刺法對(duì)維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有較好的保護(hù)作用， 可提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命。有報(bào)道表明,采用非熱康譜紅外線照射對(duì)MH D 患者AVF 進(jìn)行護(hù)理，可大大降低內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率， 利于AVF 血管內(nèi)徑與血流量建立，保證血透順利進(jìn)行[11，12]。

本研究結(jié)果顯示,我院用遠(yuǎn)紅外線結(jié)合鈍針扣眼穿刺法穿刺對(duì)維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺研究有較好的保護(hù)作用，明顯降低頭靜脈壁厚度，改善其局部血流，有效提高一次穿刺成功率，減少穿刺點(diǎn)滲血率、拔針按壓時(shí)間、疼痛度及并發(fā)癥發(fā)生率，為患者節(jié)省了遠(yuǎn)期修瘺的醫(yī)療費(fèi)用，值得在臨床推廣實(shí)踐。