李 剛 張明鳴 張雪麗 邢 俊 初曙光

2019 年底，湖北省武漢市出現(xiàn)未明原因的肺炎，后證實(shí)該肺炎由一種新型冠狀病毒感染所致[1]。2020年2 月8 日，我國將這種新型冠狀病毒感染的肺炎統(tǒng)一稱為“新型冠狀病毒肺炎”，簡稱“新冠肺炎”[2]。2 月11 日，世界衛(wèi)生組織將其命名為“COVID-19（coronavirus disease 2019）”[3]。新冠肺炎傳染性強(qiáng)，主要經(jīng)呼吸道和接觸傳播，人群普遍易感。無癥狀感染者一般指沒有發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀，但是標(biāo)本病毒核酸檢測又呈陽性的患者，也可能成為傳染源。胸部CT 檢查對新冠肺炎具有較高的診斷價(jià)值[4]。同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院國家緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)第一時(shí)間抵達(dá)疫區(qū)，參與武漢方艙醫(yī)院的醫(yī)療支援工作。本研究主要對武漢某方艙醫(yī)院收治的無癥狀感染者CT 影像特征進(jìn)行回顧性分析，以提高對新冠肺炎的認(rèn)識。

方 法

1．病例資料

回顧性收集武漢某方艙醫(yī)院在2020 年2 月14 日至3 月3 日間行胸部CT 檢查的新冠肺炎無癥狀感染者，主要是與確診患者有密切接觸者，分析其影像資料。所有患者在第一次行CT 檢查前均無發(fā)熱、咳嗽、乏力等臨床癥狀，但核酸檢測呈陽性。經(jīng)篩選共納入病例56 例，其中女性22 例（39．3%），男性34 例（60．7%），年齡17 ～70 歲，平均46．7 歲。在56例病例中，有9 例患者在短期內(nèi)復(fù)查過胸部CT。

2． CT 檢查方法

該方艙醫(yī)院使用的是國產(chǎn)明峰醫(yī)療公司16 排CT，管電壓120kV，管電流100mA，螺距1．5，轉(zhuǎn)速0．75s/r，掃描層厚5mm，層間距5mm。采用迭代重建算法，迭代強(qiáng)度3，重建層厚1mm，間距1mm?；颊卟捎醚雠P位，頭先進(jìn)，屏氣方式進(jìn)行掃描，掃描范圍從肺尖至肺底。

3． CT 影像分析

統(tǒng)計(jì)分析患者胸部CT 影像特征。①病灶整體分布：左肺、右肺或雙肺；②病灶分布位置：外周、外周及中心同時(shí)受累；③病灶累及肺葉及數(shù)目：右肺上葉、右肺中葉、右肺下葉、左肺上葉及左肺下葉受累；④病灶特點(diǎn)：單純磨玻璃密度影、實(shí)變影、磨玻璃密度影及實(shí)變影、磨玻璃及條索影。

結(jié) 果

1．病灶分布情況

在56 例病例中，有7 例（12．5%）患者胸部CT影像未見明顯異常，其他49 例（87．5%）患者胸部影像均見明顯病灶，其中有34 例（69．4%）患者雙肺均見病灶，8例（16．3%）患者僅右肺見病灶，7例（14．3%）患者僅左肺有病灶（圖1A）。病灶大部分分布于肺外周，有31 例（63．3%），少部分同時(shí)分布于外周和中心，有17 例（34．7%），有1 例患者僅中心有病灶（圖1B）。

病灶累及右肺上葉者31 例（63．3%），累及右肺中葉者21 例（42．9%），累及右肺下葉者38 例（77．6%）；有32 例（65．3%）患者累及左肺上葉，36 例（73．5%）累及左肺下葉（表1）。

單個肺葉受累者13 例（26．5%），2 個肺葉受累者7 例（14．3%），3 個肺葉受累者3 例（6．1%），4個肺葉受累者8 例（16．3%），5 個肺葉全部受累者18 例（36．7%）（表2）。

2． 病灶影像特點(diǎn)

大部分患者肺部CT 影像都表現(xiàn)有磨玻璃密度影，25 例（51．0%）患者表現(xiàn)為單純磨玻璃影，16例（32．7%）患者表現(xiàn)磨玻璃密度影伴條索影，7 例（14．3%）患者表現(xiàn)磨玻璃影合并實(shí)變影，1 例（2．0%）患者僅表現(xiàn)為實(shí)變影（表3）。詳見圖2。

表1 新冠肺炎無癥狀感染者的CT 肺葉受累情況

表2 新冠肺炎無癥狀感染者CT 病灶累及肺葉數(shù)目

表3 新冠肺炎無癥狀感染者的CT 病灶特點(diǎn)

圖1 新冠肺炎無癥狀感染者的胸部CT 病灶分布。

圖2 新冠肺炎無癥狀感染者胸部CT 病灶影像特征。A．左肺上葉胸膜下單發(fā)斑片狀磨玻璃密度影；B．雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影；C、D．右肺下葉背段、上葉前段斑片狀磨玻璃密度影，病灶中心實(shí)變影；E、F．左肺下葉后基底段磨玻璃影伴條索影；G．左肺多發(fā)磨玻璃影，右肺下葉背段條索影；H．左肺上葉舌段實(shí)變影。

圖3 患者男，46 歲，左肺下葉背段片狀磨玻璃密度影（A）；10 天隔離治療后復(fù)查，病灶基本吸收（B）。

3． 病灶進(jìn)展

在56 例病例中，有9 例患者在短時(shí)間內(nèi)復(fù)查過胸部CT，有6 例（66．7%）患者復(fù)查病灶較前次吸收減少（圖3 ～5），3 例患者復(fù)查病灶變化不明顯（圖6）。

圖4 患者，男，57 歲，雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影（A）；11 天隔離治療后復(fù)查，病灶部分吸收，范圍減?。˙）。

圖5 患者，女，69 歲，右肺多發(fā)磨玻璃密度影，部分病灶合并實(shí)變影（A）；10 天隔離治療后復(fù)查，病灶大部分吸收，范圍減小，密度較前減低（B）。

圖6 患者，男，52 歲，雙肺多發(fā)大片狀磨玻璃密度影（A）；6 天隔離治療后復(fù)查，病灶變化不明顯（B）。

討 論

新冠肺炎無癥狀感染者是指無臨床癥狀，比如發(fā)熱、咳嗽、乏力等，但呼吸道等標(biāo)本新型冠狀病毒病原學(xué)檢測陽性者。其主要通過聚集性疫情調(diào)查和傳染源追蹤調(diào)查等途徑被發(fā)現(xiàn)[5]。從發(fā)病機(jī)制來講，這部分人帶有病毒，就可能是傳染源，可能會造成傳播。

本研究分析方艙醫(yī)院部分無癥狀感染者胸部CT影像特征，在56 例患者中，有7 例患者胸部影像未見明顯異常，這部分患者可能是輕型早期感染患者，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》多個版本中均提到，新冠肺炎臨床分為輕型、普通型、重型和危重型四類，其中輕型患者早期胸部影像可未見肺炎表現(xiàn)[6]。這部分患者胸部影像學(xué)檢查陰性值得關(guān)注，可能處在感染早期，仍需后續(xù)CT 隨訪。在其他49 例無癥狀感染者中，病灶多位于肺外周胸膜下（31 例，63．3%），以下肺葉多見，病灶主要以磨玻璃密度影為主（48 例，98%）。這可能是因?yàn)樵谛鹿诜窝装l(fā)病早期，主要為肺泡腔內(nèi)的炎性滲出，在CT 上表現(xiàn)為胸膜下斑片狀、團(tuán)狀、節(jié)段或亞段性磨玻璃密度影；另有少數(shù)患者胸部CT 影像表現(xiàn)出實(shí)變影，這可能是由于患者感染后未出現(xiàn)任何臨床癥狀，根據(jù)流調(diào)史追蹤到患者的時(shí)間較晚，炎癥在肺泡內(nèi)炎性滲出增多發(fā)展為實(shí)變影所致；部分患者CT 表現(xiàn)為磨玻璃影伴條索影，目前認(rèn)為條索灶的形成是肺部炎性病變在增生修復(fù)過程中，纖維成分逐漸代替細(xì)胞成分而形成索條灶，是肺組織修復(fù)期和緩解期的表現(xiàn)，局部還可引起牽拉性支氣管擴(kuò)張，推測由于病變以間質(zhì)為主，所以部分患者早期即可出現(xiàn)索條灶[7-9]。

新型冠狀病毒感染的肺炎，潛伏期一般為3 ～7天，最長不超過14 天。在收集的56 例無癥狀感染者病例中，有9 例患者短期內(nèi)進(jìn)行過胸部CT 復(fù)查，復(fù)查時(shí)間間隔6 ～11 天，平均間隔7 天。其中1 例患者病灶基本吸收，這可能與患者自身免疫力強(qiáng)及早發(fā)現(xiàn)早治療有關(guān)；有5 例患者病灶部分吸收，累及范圍減小，這表明在隔離期間藥物治療有一定的效果，未完全吸收與復(fù)查間隔時(shí)間有關(guān)系；還有3 例患者病灶較前次變化不大，甚至稍有進(jìn)展，一方面可能與治療時(shí)間有關(guān)，另一方面可能與患者自身年齡、免疫力等也有關(guān)系。具體原因需要后期收集更多數(shù)據(jù)進(jìn)行更深入的研究來驗(yàn)證。

納入本研究的病例均為無癥狀感染患者，患者主要來源是新型冠狀病毒肺炎確診病例的密切接觸者，或在聚集性疫情調(diào)查和傳染源追蹤過程中發(fā)現(xiàn)的患者，首次病毒核酸檢測陽性，在行胸部CT 檢查時(shí)均無任何臨床表現(xiàn)。但在胸部CT 檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)56 例患者中有7 例CT 結(jié)果陰性，對這部分早期胸部CT 未表現(xiàn)出異常者，通過及時(shí)采取隔離措施并治療一段時(shí)間后，部分患者核酸檢測呈陰性，再次進(jìn)行CT 檢查發(fā)現(xiàn)，這部分核酸陰性患者中仍有多數(shù)患者CT 表現(xiàn)出陽性。這一方面可能由于炎癥吸收的過程較長，另一方面可能由于實(shí)驗(yàn)室樣本采集中病毒物質(zhì)量不足，導(dǎo)致核酸檢測出現(xiàn)假陰性[10]?？傮w來看，在新冠肺炎無癥狀感染者中，盡管出現(xiàn)核酸結(jié)果陰性，但胸部CT 表現(xiàn)強(qiáng)烈懷疑新型冠狀病毒性肺炎時(shí)，應(yīng)考慮重復(fù)拭子測試并及時(shí)隔離。

本研究也存在一些不足之處：首先是樣本量較少，僅收集了武漢某單一方艙醫(yī)院部分患者，有局限性；其次，在患者CT 影像病灶特征分類方面，未考慮小葉間隔增厚、空氣支氣管征以及胸部淋巴結(jié)受累等情況，分類不夠詳細(xì)，希望后期能繼續(xù)收集大量樣本進(jìn)行更詳細(xì)、更深入的研究。

綜上所述，胸部CT 檢查有助于新冠肺炎無癥狀感染者的及時(shí)診斷，患者胸部影像表現(xiàn)具有一定特征。在隔離治療期間，即使患者病毒核酸出現(xiàn)陰性，也要結(jié)合CT 影像作出判斷。胸部CT 檢查可以為新冠肺炎臨床治療決策和疫情防控提供重要依據(jù)。